麻醉科 麻醉科动静脉穿刺操作规范

操作规范宜昌市中心人民医院麻醉科麻醉科动静脉穿刺操作规范版本第1版版次第0次修改页码第2页共2页受控状态在控编号ZXYY-MZK-CZGF/004编者/日期付芳芳/2014-12-01审核者/日期陈春/2014-12-03批准者/日期陈春/2014-12-071目的规范麻醉科动静脉穿刺操作，提升服务能力。2适用范围麻醉科工作人员。3规范内容3.1动脉穿刺3.1.1适应症体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。术中可能出现血流动力学紊乱和须大量输液、输血者。合并有近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病（COPD）、肺动脉高压、代谢紊乱等而需手术治疗者。心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。控制性降压或须持续应用血管活性药物者。不能行无创测压者。3.1.2禁忌症局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象和脉管炎。3.1.3动脉置管部位桡动脉最为常用，穿刺较容易，管理较方便。但在穿刺前应做Allen试验，手掌颜色一般在5s以内恢复正常，如长于15s，应为禁忌。股动脉穿刺和置管都较容易，尤其对小儿更有优越性。但护理较困难，置管时间较长易发生感染。足背动脉和尺动脉比较少用，所测收缩压偏高，而舒张压偏低。3.1.4桡动脉穿刺置管方法病人平卧，上肢外展，掌侧朝上，腕背部垫一小枕，四指固定使腕部呈背曲抬高30-45度；在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端约0.5cm处为穿刺点；常规消毒后，以20或22号套管针与皮肤呈30度角，向挠动脉直接刺入；见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出；如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器与套管针相连接并边回吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再向前推进；3.1.5并发症血栓形成和栓塞引起远端缺血坏死。与置管时间、套管针的粗细及原有疾病等有关。局部血肿、皮肤坏死和感染。假性动脉瘤。3.1.6并发症的预防必须做Allen试验；严格无菌操作，避免反复穿刺；采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4U/ml，冲洗速度为2-3m1/h；发现凝血块应吸出，不可注入；置管时间一般为5-7d，如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位。3.2中心静脉穿刺置管技术操作规范3.2.1适应证各种原因引起休克及心力衰竭。失血、脱水及血容量不足，须大量输液、输血或须应用血管活性药物。心脏直视手术，创伤大失血多的手术，有发生气栓危险的手术。不能测定尿量或无尿。需静脉内营养。3.2.2禁忌症有上腔静脉综合征者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为CVP因梗阻而不能准确反应右房压；穿刺部位感染；凝血功能障碍；近期放置心脏起搏器电极。3.2.3穿刺和置管方法包括针内置管法、针外置管法和导丝外置管法(Seldinger)。以Seldinger方法最为常用。Seldinger法病人体位为去枕平卧，头低位5-15度，常规皮肤消毒后铺巾。试穿，穿刺点选定后，以20或22号针试穿，边进针边回吸。确定进入静脉后，退出试穿针；以18或16号针进行穿刺，当回血血流通畅并确定是静脉后，将J形导丝经穿刺针插入到静脉内，并将穿刺针退出。将扩张器套在导丝外，借助导丝将皮肤及皮下组织扩张后退出，将CVP导管套在导丝外，借助导丝将导管推进，直达静脉腔内，退出导丝，回吸通畅并确定导管进入深度后固定导管。3.2.33.2.4经颈内静脉穿刺置管中路进针法:以左手手指触及并固定胸锁乳突肌和颈动脉的方向，右手持注射器在胸锁乳突肌形成的三角的顶点穿刺，穿刺针与皮肤呈30~45度，并指向同侧乳头进针。前路进针法:穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌的内缘，紧靠颈动脉的外缘。穿刺针的方向同中路法。优点:成功率较高，并发症较少，距离上腔静脉最近，也适于放置Swan-Gang导管。缺点:限制病人的颈部活动，对气管切开者难以保持其清洁。3.2.5经锁骨下静脉穿刺置管锁骨下静脉是腋静脉的延续，其上方是锁骨，下方是第1肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动、静脉隔开。该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺，因为左侧有胸导管注入。3.2.6锁骨下路进针法:病人垂头仰卧，双肩脚尽量向后以增加锁骨与第1肋骨的距离。以锁骨中段下1cm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。当回吸血流通畅，并确定为静脉血时，即穿刺成功。3.2.7锁骨上进针法:病人仰卧头低位，头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为进针点，穿刺针沿该夹角的平分线，与皮肤呈15-20度的方向边进针边回吸。此处血管较浅，为1-2cm，距离无名动脉和胸膜都较近。优点:穿刺成功率较高，但低于颈内静脉;容易固定和护理，不限制病人活动，适于较长时间置管;可用于颈动脉手术者。缺点:并发症的发生率较高，如气胸、穿破动脉等。3.2.8并发症1.穿破动脉由于常用静脉离动脉都很近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸道梗阻。因此，应严格掌握适应证，并先以小针试穿。2.血气胸多发生于锁骨下静脉穿刺。应避免反复多次穿刺，穿刺后应仔细检查，必要时照胸片。3.乳糜胸于左侧行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时损伤胸导管所致。严重者需手术治疗，应尽量选择右侧穿刺。4.心脏压塞(心包填塞)很少发生，多因导丝或导管穿破心脏壁所致。5.气栓在头