护理部护理安全管理制度全集

4-PAGE30护理安全管理制度重点护理环节管理流程一、输血反应的预防和处理流程：详见《输血管理制度》二、静脉治疗相关并发症的预防和处理流程：接受给药医嘱输液反应的预防与处理流程：接受给药医嘱预案处理流程预案处理流程程严格执行给药查对制度和患者身份识别制度遵守输液操作规范，控制各种微粒通过输液进入静脉循环仔细询问过敏史按医嘱正确配制注意配伍禁忌按医嘱正确给药，根据病情、年龄调节静脉输液速度严密观察药物的不良反应并记录迅速执行医嘱做好观察抢救做好患者的监测准确记录报告主管医生报告护士长/值班护士长保留原有药液和输液器根据医生建议交药剂科或院感控办做好交接班持续的监测、护理报告药剂科（临床药学研究室）启动不良反应事件处理流程立即停止输液更换药液用、输液器用生理盐水维持静脉通路出现输液反应2.静脉炎的预防与处理流程：预案案预案案拔除PVC，暂时保留PICC患肢抬高、制动、避免受压停止在患肢静脉输液报告主管医生报告护士长做好交接班持续的观察、护理观察局部及全身情况的变化并记录严格执行无菌操作和手卫生规范合理选择静脉输液工具选择适当的部位置管控制各种微粒通过输液进入静脉循环发生静脉炎对症处理：局部用药，如喜疗妥等药物外涂；湿热敷等。合并感染时，遵医嘱使用抗生素。根据结果启动不良事件处理流程附：静脉炎分级标准级别临床分级标准0级没有症状1级输液部位发红伴有或不伴有疼痛2级输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3级输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4级 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状长度＞2.5cm,有脓液流出2014年12月生效选择合适的输注途径和输液工具妥善固定导管，必要时使用约束具避免在同一血管的同一部位反复穿刺选择合适的输注途径和输液工具妥善固定导管，必要时使用约束具避免在同一血管的同一部位反复穿刺穿刺部位上方衣物不宜过紧给药前确定导管在静脉内输注速度适当对患者的健康教育预案案停止输液，回抽渗漏的药液预案案停止输液，回抽渗漏的药液拔除导管，不过度压迫穿刺处抬高患肢，减轻水肿不在渗出或外渗的肢体远端再置管报告主管医生报告护士长观察皮肤颜色、温度、感觉、关节活动、患肢远端血运情况并记录做好交接班发生渗出或外渗抗肿瘤药物外渗：使用拮抗剂局封对症处理：冰敷、药物外敷、使用止痛药保持水疱完整性，避免摩擦和热敷直径＞2cm的水疱抽液，保留表皮根据结果启动不良事件处理流程①使用拮抗剂从原静脉通路注入解毒剂，常用于阿霉素、长春新碱的解毒剂有地塞米松、5%碳酸氢钠、维生素C、常用于氮芥，丝裂霉素，更生霉素的解毒剂有10%硫代硫酸钠，维生素C；②局封没有明确的相应解毒剂，用生理盐水加利多卡因对半稀释局封。通常围着外渗灶做环型的多点注射封闭。静脉反应严重时，间隔1～2天再行封闭1次，一般不超过3次；③根据局部症状对症处理：皮肤发白、发凉，伴有疼痛，水肿范围最大处直径＜2.5cm时，局部用75%酒精湿敷，外涂消炎霜或氯地霜，用冰块间断冷敷12～24h。禁用热水冲洗局部或热敷。铂类（如乐沙定）外渗禁止冷敷。水肿范围最大处直径＞2.5cm时，或疼痛严重时，可延长间断冰敷时间；疼痛较重上述措施不能缓解时遵医嘱应用止痛药；表皮破损有创面时，按外科无菌换药原则处理；患肢抬高，避免受压，禁止静脉注射。2014年12月生效4.导管相关性静脉血栓形成的预防与处理流程：预案案预案案疑似血栓，抬高患肢并制动禁忌热敷、按摩和压迫报告主管医生报告护士长静疗专科护士或相关科室会诊做好交接班持续的观察、护理观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况标准化维护，正确冲封管提高穿刺技术，减少反复穿刺，正确放置导管尖端的位置指导患者适当的运动置管侧的肢体置管后严密观察有无导管相关性静脉血栓的征兆高凝患者预防性抗凝发生导管相关性静脉血栓血管B超检查遵医嘱抗凝或根据会诊意见处理每日测量臂围并记录根据结果启动不良事件处理流程2014年12月生效5.导管堵塞的预防与处理流程：预案案根据结果启动不良事件处理流程预案案根据结果启动不良事件处理流程分析排除堵塞原因，不强行推注生理盐水确认堵塞应拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT报告主管医生报告护士长静疗专科护士或相关科会诊做好交接班持续的观察、护理观察局部及全身情况的变化并记录保持输液通畅，避免输液装置折叠或导管尖端贴在血管壁上定时巡视，避免液体走空标准化维护，正确冲、封管输血、输入血制品、PN、脂肪乳剂等粘滞性药物后需冲洗导管高凝患者预防性抗凝发生导管堵塞遵医嘱抗凝或根据会诊意见处理2014年12月生效6.导管相关性血流感染的预防与处理流程：预案案根据结果启动不良事件处理流程可疑导管相关性感染时，立即停止输液，更换输液系统拔除预案案根据结果启动不良事件处理流程可疑导管相关性感染时，立即停止输液，更换输液系统拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT报告主管医生报告护士长院感科等相关科会诊做好交接班持续的观察、护理观察生命体征的变化及有无寒战、低血压等全身感染表现并记录严格遵守无菌操作原则（如：最大无菌屏障原则、合理选择消毒剂、消毒方法正确、使用专用护理包/盘）冲配药物及给药时注意无菌操作和手卫生适时、规范更换敷料及输液附加装置观察发热、寒战、低血压等导管相关性感染的征象，及时通知医生处理发生导管相关性血流感染同时抽取中心血和外周血等量血培养遵医嘱用药及对症处理2014年12月生效三、患者转运交接管理规范与处理流程转运前准备转运前准备医嘱下达，向患者（家属）解释，取得配合联系科室：做好相应准备患者评估：按《医嘱下达，向患者（家属）解释，取得配合联系科室：做好相应准备患者评估：按《术前/转运交接评估单》项目搬运工具：视病情选用轮椅、平车、病床等护送人员：根据病情决定预案处理流程交接：身份确认、生命体征、导管、皮肤、物品、药物等处理流程交接：身份确认、生命体征、导管、皮肤、物品、药物等记录：按转运交接记录单内容交接记录签名。护送人员根据病情观察患者保持各管道通畅、固定妥当转运安全：推行不宜过快、床栏拉起注意患者保暖和隐私保护转运中转运后交接四、标本采集和运送管理规范与处理流程接受标本采集医嘱接受标本采集医嘱符合危急值范围符合危急值范围启动危急值处理流程紧急报告当班医生记录于护理记录单做好相应观察做好给药与护理正常范围/未达危急值的异常范围报告医生按规定做好相应记录严格执行双人核对、2种识别方式按需无菌操作，采集标本严格遵守标本保存规则、避免震荡加温置于专用容器定点放置等候专人收取紧急情况和夜间通知外勤收取和送验收取标本时再次共同核对按时查询送检标本结果判断检验结果第二节重点护理对象管理流程一、危重患者、生活不能自理患者管理规范与处理流程根据病情根据病情/自理程度启动特级/I级护理生命体征和病情观察生命体征和病情观察遵医嘱做好治疗根据需要给予相应护理根据病情给予相应记录预案判断患者病情判断患者病情启动以下流程处理流程处理流程安全管理：跌倒/安全管理：跌倒/坠床等不安全因素，启动预防措施/流程压疮管理：评估危险因素，预报及预防措施导管管理：须妥善固定，保持通畅，定时观察输液管理：至少每小时观察和记录1次有跌倒/坠床发生，启动相应处理流程有跌倒/坠床发生，启动相应处理流程有压疮发生，启动相应处理流程有导管脱落，启动相应处理流程有不良药物反应，启动相应处理流程执行危重病人执行危重病人抢救制度二、围手术期病人管理规范与处理流程医生下达手术医嘱医生下达手术医嘱手术前手术前病区手术室制定手术安排表、接送单准备手术用品和手术制定手术安排表、接送单准备手术用品和手术房间择期手术做好术前访视术前准备：常规/特殊准备、物品准备术前指导：健康教育、心理支持和相关训练术前评估：神志、生命体征、术前准备、身份确认手术室接送人员与病区护士持病历共同确认手术病人（手术室接送人员与病区护士持病历共同确认手术病人（2种核对方式）及所带物品、药品手术后手术后按《手术患者交接核查表按《手术患者交接核查表》和手术安排表确认和填写信息护送病人进手术房间配合实施手术安全核查和划皮肤前的“暂停（Time-out）”程序洗手/巡回护士共同对术前、术中（体腔、皮肤缝合前）、术后病人信息和手术器械、敷料的确认/清点、记录、签名。术后巡回护士再次填写《手术患者交接核查表》和其他相关信息。由麻醉师或接送人员护送病人返回。手术室手术手术病区（监护室）术后交接术后交接护士与手术室人员做好床旁交接并按《手术患者交接核查表》逐项确认和签名术后支持：术后支持：病情观察、导管护理、伤口护理、饮食护理、基础护理、心理护理、疼痛护理、预防并发症、功能训练、康复指导（自我护理、早期活动等）三、突发意外的患者管理规范与处理流程1．自杀患者发现自杀倾向立即通知医生发现自杀倾向立即通知医生通知家属24小时陪伴和利器保管做好心理护理和交接班预预案发现发现突发性自杀患者初步判断病情初步判断病情按需启动以下流程处理流程处理流程呼救和请求支援呼救和请求支援保护现场报告相关医生通知保卫科通知护士长/科护士长通知医务处/总值班协助医生通知家属采取相应抢救措施准备抢救物品按需准备转运设施及时执行医嘱观察生命体征做好事件和抢救记录协助医生判断协助医生判断病情和复苏效果医生宣告死亡复苏后支持复苏后支持启动转运流程启动危重病人管理流程加强对患者的看护及心理支持尸体护理尸体护理家属心理支持2.猝死患者发现患者病情突变发现患者病情突变/猝死判断患者病情判断患者病情启动以下流程处理流程处理流程呼救和请求支援呼救和请求支援保护现场报告相关医生通知护士长/科护士长协助医生通知家属徒手心肺复苏准备抢救物品按需准备转运设施及时执行医嘱观察生命体征做好事件和抢救记录协助医生判断病情和复苏效果协助医生判断病情和复苏效果医生宣告死亡复苏后支持复苏后支持启动转运流程启动危重病人管理流程尸体护理尸体护理家属心理支持3.迷失患者识别高危迷失患者：精神疾病、儿童、老年识别高危迷失患者：精神疾病、儿童、老年痴呆、药物和疾病所致精神症状预案启动预防措施：家属陪伴启动预防措施：家属陪伴必要时身体约束，辅助药物镇定按时巡视住院病人并记录一旦发现患者不在一旦发现患者不在处理流程处理流程通知医生/护士长通知医生/护士长通知家属通知值班护士长/科护士长通知医院总值班协助寻找寻找未果寻找未果确认患者迷失报告医生报告医生报告护士长通知保卫科通知家属记录事件经过双人清点与保存患者物品第三节医院紧急意外事件预案和处理流程一、火灾的应急预案和流程发现火警发现火警初步处置初步处置报报警报告：电话：消防报告：电话：消防“119”白天：保卫科（3120）、消防中心（8114）晚间：总值班（8401）、消防中心（8114）（报警内容：地点、部位、燃烧物品、目前状况）启动火灾手动按钮报警介绍火情：向消防人员提供方向；介绍重点病人、设备器材物质介绍火情：向消防人员提供方向；介绍重点病人、设备器材物质疏散病人先近后远，自上而下将着火点附近病人向病区外转移，并逐步疏散全部病人危重病人由医务、工勤人员合作运送并保持生命支持下初步灭火：使用灭火器扑火限制隔离：不能立即扑灭时，关好邻近房间的门窗，限制/隔离火源立即关闭：电源可燃气源防火门立即打开：两端大门消防楼梯门2014年12月第一次修订

二、停电应急预案和处理流程发发现停电预知停电突然停电预知停电突然停电判断和确定停电事件停电30秒医院备用电自动启动和切换启动预备措施：备用照明如应急灯、手电筒等启动预备措施：备用照明如应急灯、手电筒等储备电源如监护仪、除颤仪、呼吸机、输液泵等抢救设备手动简易呼吸器启动紧急停电应急措施：备用照明如应急灯、手电筒储备电源如监护仪、除颤仪、呼吸机、输液泵等抢救设备备用人力的启动手动简易呼吸器其他替代电动力方法电话报告（5703分机）电话报告（5703分机）报告护士长/值班护士长报告总值班恢复用电恢复用电切换到电动设备切换到电动设备再次检查加强病房巡视，安抚病人，加强病房巡视，安抚病人，注意防火、防盗三、停水应急预案和处理流程立即通知报修电话：5702立即通知报修电话：5702通知患者停水时间协助做好各种准备解决患者相应需求巡视并关闭所有水龙头通知患者供水恢复正常预知停水突然停水尽可能储备足量的水判断和确定停水事件发现停水接到恢复用水通知后，再次巡视所有水龙头四、停氧气应急预案和流程发现停氧气判断和确定停氧事件判断和确定停氧事件突然停氧预知停氧备好筒装氧气，使用呼吸机者，备好简易呼吸器电话联系（5005分机）报告护士长/值班护士长 根据危重病人的情况及使用中的氧疗仪器设备及时启用筒装氧气根据危重病人的情况及使用中的氧疗仪器设备及时启用筒装氧气使用呼吸机者及时启用简易呼吸器备用人力启动恢复供氧通知恢复供氧通知切换到氧气设备切换到氧气设备再次检查加强巡视病房加强巡视病房关闭氧气阀安抚病人，稳定情绪五、停蒸汽应急预案和流程突然停蒸汽预知停蒸汽突然停蒸汽预知停蒸汽判断和确定停蒸汽事件启动事先备用物品发现停蒸汽 电话联系（5702分机）报告总务科电话联系（5702分机）报告总务科报告护士长关闭高压灭菌器关闭清洗机恢复供汽通知恢复供汽通知加班处理待消毒物品须紧急灭菌物品送邻近医院供应室处理加班处理待消毒物品须紧急灭菌物品送邻近医院供应室处理六、信息系统瘫痪应急预案发现信息系统瘫痪发现信息系统瘫痪判断和确认信息系统瘫痪事件判断和确认信息系统瘫痪事件报告网络中心3报告网络中心3115或网络中心值班人员报告护士长/值班护士长备好医嘱单、纸质处方、化验单、输血申领单、摄片单等预知停网突然信息系统瘫痪通知医生信息系统瘫痪备好医嘱单、纸质处方、化验单、输血申领单、摄片单等 通知医生信息系统瘫痪备好医嘱单、纸质处方、化验单、输血申领单、摄片单等对病人做好解释安慰对病人做好解释安慰住院病人以纸质单据申领药物、输血、送验标本、申请检查等出院病人按出院结账处规定办理手续接到故障解除通知，重启电脑接到故障解除通知，重启电脑通知医生补录医嘱告知病人2014年12月生效第四节护理危险因素管理流程一、防跌倒/坠床管理规范及跌倒/坠床处理流程预预案入院须知中发放防跌倒告知，家属签名入院须知中发放防跌倒告知，家属签名入院患者跌倒危险因素评估启动护理措施协助医生检查患者协助医生检查患者根据医嘱处理协助医生通知家属按医嘱观察，处理作好跌倒/坠床过程和处理记录伤情评估分级口头：立即报告护士长、科护士长或值班护士长网报：发生跌倒72小时内完成不良事件网上报告科护士长及时随访督查立即测量生命体征、意识初步检查和全身有无外伤病情允许时转移至床上立即汇报医生接报患者跌倒判断患者伤情科内、护理部组织讨论、分析原因，提出整改措施评估有三级伤情报告医务处处理流程附：伤情认定：1级（轻度）：擦伤、不需缝合的皮肤小裂伤等。2级（中度）：扭伤、大或深的撕裂伤等。3级（重度）：骨折、意识丧失等。有3级损伤结果时应报告医务处（夜间通知值班护士长或院总值班）。防跌倒告知：当你有服用特殊药物(安眠药、降压药、利尿剂、导泻剂等)或感到头晕、行动不便时，尽可能不要独立下床行走。如必须下床，应先坐稳于床沿，再由人搀扶后站立与行走。当你需要任何协助而无家属在场时，请立即拉铃通知护士。若发现地面潮湿有水渍，告诉工作人员，避免在有水渍地方行走，以防跌倒。请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。请穿防滑鞋子。病人卧床期间必须保持床栏呈使用状态，欲下床必须先放下床栏，切勿跨越床栏。护理措施：床栏使用/告知。约束保护。家属陪护。无陪护时起床请打铃床尾挂跌倒警示标志。二、导管管理规范及导管滑脱处理流程根据不同导管采取不同应急补救措施，将损害降至最低根据不同导管采取不同应急补救措施，将损害降至最低报告医生协助医生处理按医嘱观察、处理和护理并作好记录报告护士长/科护士长科内讨论分析报告护理部填写不良事件报告单采取导管安全措施：风险评估（病情及种类）固定护理告知、警示标识观察（有无脱落、有无外渗、通畅与否）病情躁动患者酌情给予适当约束，根据医嘱给予适当镇静。发生导管滑脱所有留置导管者处理流程预案导管管理规范：凡是有留置导管者（静脉留置、供氧管、导尿管、胃管、止痛泵、胸管、胆管、伤口引流管等）均采取导管安全措施。及时做好患者的病情及导管种类评估。按不同种类导管做好妥善固定，警示标识等。按导管护理常规做好不同种类导管的护理。履行好导管的告知。加强导管的观察，如导管有无脱落、有无外渗、通畅与否。及时做好导管监测记录。病情躁动患者酌情给予适当约束，根据医嘱给予适当镇静。发生导管意外滑脱根据不同导管即刻采取不同应急补救措施，将损害降至最低。报告医生、协助医生处理。按医嘱观察，处理和护理并作好记录。报告护士长/科护士长。科内讨论分析。报告护理部。按规定填写登记表。三、压疮管理规范及处理流程压疮处理：压疮处理：准确分期创面评估：部位、大小、颜色、渗出等创面处理：清洁、清创、敷料选择等给予相应预防护理措施持续压疮风险评估报告：口头：及时报告护士长、科护士长网报：发生压疮72小时内完成不良事件网上报告科护士长及压疮小组及时随访督查发生非难免压疮由科内组织讨论，分析形成因素疑难压疮处理可申请专科护理会诊发生或带入压疮给予相应预防护理措施：患者/主要照顾者教育告知皮肤护理床单位整洁更换体位：督促、协助、定时翻身减压设施：气垫床、局部减压装置、敷料等营养支持持续压疮风险评估预案处理流程若存在压疮风险运用压疮风险因素评估表评估住院患者按要求及时正确记录《压疮风险因素评估表》及《压疮评估处理随访单》高危预报：高度及以上风险患者及时报告科护士长，可申报难免压疮高危随访：科护士长及时督查，至少每周一次

压疮管理规范1.压疮风险评估1）评估人群及工具：所有住院患者入院后及时进行压疮风险评估，使用《Braden压疮风险评估量表》。2）评估结果：量表总分23分，最低6分。没有危险≥19分，轻度危险15分～18分，中度危险13分～14分，高度危险10分～12分，极度危险≤9分。3）评估频度：轻度风险者至少每月一次，中度风险者至少每周一次，高度风险及以上者至少每周二次。有压疮风险的手术患者在术前及术后应再次评估。压疮风险因素发生变化时应及时评估。2.压疮风险患者的处理1）采取相应的预防护理措施：①患者/主要照顾者教育②皮肤护理③床单位整洁④更换体位：督促、协助、定时翻身⑤减压设施：气垫床、局部减压装置、敷料等⑥营养支持2）正确及时记录《护理记录单》3）持续压疮风险评估3.发生/带入压疮患者的处理1）采取相应的预防护理措施：①患者/主要照顾者教育②皮肤护理③床单位整洁④更换体位：督促、协助、定时翻身⑤减压设施：气垫床、局部减压装置、敷料等⑥营养支持2）压疮处理：正确分期：参照NPUAP（2007版）压疮分期进行（见附录1）。创面评估：部位、大小、颜色、渗出、气味等。创面处理：①清洁伤口②清创③敷料使用等。及时正确记录《压疮评估处理随访单》。根据创面情况定期（每周至少二次）评估，进行伤口处理后须及时记录。3）带入压疮者，请家属在《压疮评估处理随访单》上签字。4.报告、认定、讨论、随访压疮高危患者：病区：高度及以上风险患者，24小时内报告科护士长，护士长每周至少监控二次。科护士长：科护士长接报后及时督查,并定期随访，每周至少1次，如连续4次随访无压疮发生,且病情稳定者酌情减少随访频率,但不能低于每月1次。发生压疮患者：病区：及时口头报告科护士长，72小时内完成院内网医疗安全（不良）事件上报，启动《压疮评估处理随访单》，并登记《护士长手册》。科护士长：接报后及时进行核查，在《压疮评估处理随访单》上签字，并完成院内网医疗安全（不良）事件填报。定期随访，每周至少1次。护理部：接报后由压疮小组及时进行督查和指导处理，在《压疮评估处理随访单》上签字，并完成院内网医疗安全（不良）事件填报。定期统计并分析全院压疮发生趋势和发生率。难免压疮登记汇报制度难免压疮申报条件：对有可能发生压疮的高危病人，以强迫体位如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的二以上项可申报难免压疮，填写《难免压疮申报表》。申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和压疮护理专业小组成员到病区核实，批准后登记在册。对申报的病例积极采取措施，密切观察皮肤变化，发生压疮后应正确评估和建立《压疮评估处理随访单》并及时、准确记录。护士长根据病人具体情况组织实施。压疮护理专业小组成员每周1～2次对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。手术室压疮管理：详见手术室管理附1：NPUAP（2007版）压疮分期及处理参考分期临床表现要点创面处理防护措施I期皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，常见于骨隆突处指压不变白的红肿根据压疮情况，参照《压疮临床处理指导意见》处理①进行患者及家属压疮预防健康教育②增加变换体位次数：翻身（设置翻身卡）③使用减压支持面：气垫床、局部减压④皮肤防护措施：使用减压敷料II期表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血疱，或浅表开放的粉红色创面，无坏死组织部分真皮层缺损Ⅲ期全层皮肤组织缺损，可见皮下组织，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有坏死组织或腐肉、潜行或窦道全层皮肤缺损Ⅳ期全层皮肤组织缺损，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，可有腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道组织全层缺损可疑深部组织损伤期由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但皮肤颜色发生改变(如紫色，褐红色，充血水疱或瘀伤)深度未知不可分期损伤涉及组织全层，但溃疡完全被腐痂和（或）焦痂所覆盖，无法确定实际缺损程度皮肤全层或组织全层缺损—深度未知备注：1.发生压疮由首次接收科室完成不良事件上报（急诊抢救室除外），并在《压疮评估处理随访单》上标注不良事件编号，转科时转入科室无需再报