市人民医院骨科骨与软骨发育及代谢性疾病诊疗规范

骨与软骨发育及代谢性疾病诊疗规范骨质疏松症【概述】骨质疏松症是以正常矿化骨单位容积（密度）中骨量减少、骨组织显微结构退化为特征，以骨的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身骨病。表现为：①骨量减少：应包括骨矿物质和其基质等比例的减少。②骨微结构退行性改变：由于骨组织吸收和形成失衡等原因所致，表现为骨小梁结构破坏、变细和断裂。③骨的脆性增高、骨力学强度下降、骨折危险性增加，常在轻微外伤甚至无外伤的情况下发生骨折。骨折的最常见部位是椎体、髋部和腕部。骨质疏松症的临床类型按病因可分为原发性和继发性两大类。1.原发性骨质疏松症I型绝经后骨质疏松症；n型老年性骨质疏松症。2.继发性骨质疏松症 是指伴有明确的原发病或有继发性导致骨质疏松症的原因者。【珍断】1.临床表现（1）多发生在绝经后妇女或老年人，有易患骨质疏松症的危险因素，如种族、生活习惯、运动减少、吸烟、酗酒、长期摄人咖啡因等。（2）临床表现，①有不明原因的突然发生的局限性或较广泛的背痛；②有骨折或骨折史，无明显外伤史或仅有轻微外伤史；③绝经后身高明显下降或有驼背。2.辅助检查（1）骨密度测定，低于同龄正常人骨密度1〜2个标准差者为骨量减少，低于同龄正常人骨密度2个标准差以上者诊断为骨质疏松症。（2）骨X线片检査对判断骨质疏松不敏感，骨密度下降30%以上才有明显改变。X线片上骨质疏松的改变有骨密度减低（一般以L3为判断标准）、骨小梁间隙增宽、横形骨小梁消失。骨结构模糊及椎体双凹变形等。X线检查对骨折有不可替代的诊断价值。脊柱的乐缩性骨折常见于Til、T12和L1、I久（3）骨吸收和骨形成指标测定：特别是屎吡啶啉和脱氧毗啶啉，及抗酒石酸酸性磷酸酶等有相应的改变。【鉴别诊断】原发性骨质疏松症应与下列疾病相鉴别1.继发性骨质疏松症2.其他骨量减少的疾病①各种骨质软化症(钙与维生素D缺乏症、肾小管酸中毒等h②原发性、继发性甲状旁腺功能亢进；③恶性肿瘤的骨转移;④多发性骨髓瘤；⑤脊椎血管瘤；⑥化脓性脊椎炎；⑦其他。【治疗】其治疗目标是：①防止骨量的进一步丢失；②增加骨量；③减少骨痛；④降低骨折的危险性，包括药物、物理疗法、运动疗法、营养疗法与外科疗法。1.非手术治疗(1)饮食、营养疗法：补充钙质、蛋白质饮食，也要避免过量摄人蛋白质食物。尽量减少导致骨质疏松的危险因素，避免长期大量饮酒，吸烟，过量饮用咖啡因或浓茶等。(2)药物治疗：系统、合理的用药，可以增加骨密度、减轻骨痛、降低骨折发生率。根据作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及骨矿化促进剂，骨吸收抑制剂包括雌激素、降钙素、异丙氧黄酮、二膦酸盐等；骨形成促进剂包括甲状旁腺素、氟化物、雄激素类及生长激素等；骨矿化促进剂包括活性维生素D和钙剂等。0前，在临床上应用较流行的方案是：联合应用骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及骨矿化促进剂，以达到最好疗效。(3)物理疗法、运动疗法对所有骨质疏松症患者都是必需的。2.手术治疗对发生骨折的患者，要外科治疗。根据骨折、患者的具体情况，采用内、外固定法。对于有疼痛的骨质疏松性椎体压缩性骨折者，可行椎体成形术或后凸成形术。痛 风【概述】痛风是一组遗传性或获得性尿酸代谢失调的疾病，分原发和继发两种类型。其临床特点为血尿酸增高，尿酸结晶沉积于软骨、骨关节而诱发急性关节炎，反复发作，也可形成慢性痛风性关节炎及关节畸形。尿酸盐结晶沉积于皮下组织及肾脏，则形成痛风石和肾屉酸结石。【诊断】1.临床表现急性关节炎常在夜间突然发作，因外伤、手术、感染、饮酒、髙蛋白饮食、过劳、精神紧张而诱发。初期单关节受累，以拇指及第一跖趾关节为好发部位，其次为手足小关节、踝、足跟、膝、腕、肘和指关节。极少发生于骨盆、脊柱等处的关节。全身症状有发热、头痛、脉搏加快等，局部可有红、肿、疼痛等症状。急性发作数周后，症状可完全自行缓解。若无适当治疗，发生次数逐渐增多，间歇期逐渐缩短，形成慢性痛风性关节炎，关节逐渐破坏，失去运动功能。2.体格检查受累关节局部红、肿、热、压痛，关节畸形，活动受限。偶见肿大处破溃，可见白色牙膏样内容物。部分患者可触及痛风石，好发部位为耳廓及手指小关节周围。3.实验室检査痛风患者都伴有血尿酸盐的增高，但由于尿酸本身的波动性大，如急性发作时肾上腺皮质激素分泌增多，利尿酸作用加强），及进水、利尿和药物等因素影响，有时检测血尿酸盐可以正常，须反复检査才能免于漏诊。4.X线检査早期骨关节无明显变化，晚期关节间隙变窄，关节面不规则。关节软骨下骨可见圆形或不规则透亮区，也可以呈虫烛样、囊状或蜂窝状，病变周围骨密度升髙，界限较清。这提示屎酸盐沉着和骨质破坏吸收点，有诊断意义。痛风结石可表现为钙化阴影。【鉴别诊断】急性痛风性关节炎应与化脓性关节炎、蜂窝织炎、外伤性关节炎、急性风湿病等相鉴别。慢性痛风性关节炎应与类风湿性关节炎相鉴别。类風湿性关节炎多见于女性，发病缓慢，常侵犯大关节、多关节，表现为对称性、游走性。关节附近的痛风石具有鉴别诊断价值。秋水仙碱对类风湿性关节炎急性发作无效，这也有助于诊断。【治疗】1.控制饮食，禁食富含嘌呤和核酸的食物（如脂肪、动物内脏，扁豆等）_禁酒。避免受凉和劳累。平时注意多喝水，促进尿酸排泄。2.急性发作期可以服用秋水仙碱，每小时0.5mg，第一日口服总量4〜6mg，以后每日O.5〜1.5mg维持.一般3〜4天可以控制。其他的非甾体类抗炎药，如布洛芬、吡罗昔康等药也有镇痛作用。当病情严重而上述药物疗效不明显时，可以使用皮质激素，患者在急性期应注意卧床休息，局部冷敷，24小时后可热敷，大量饮水。3.慢性期主要使用促进尿酸排泄、抑制尿酸再吸收的药物，如丙磺舒、磺毗酮、别嘌呤醇等。关节内