保险学（第五版）课件 第八章 人身保险

第八章人身保险第一节第三节人身保险概述年金保险第八章人身保险第二节人寿保险第四节第六节意外伤害保险团体保险第五节健康保险本章教学目的让学生掌握人身保险的含义、分类、特征，了解人寿保险、年金保险、意外伤害保险和健康保险的概念、基本内容、特征和主要险别以及团体保险的含义和分类。

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第一节人身保险概述一二人身保险的概念人身保险的分类第一节人身保险概述一、人身保险的概念人身保险指以人的寿命（或称为生命）或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至规定时点时给付保险金的保险业务。人身保险的客观性人身风险符合理想的可保风险的条件:--风险是可以预测的;--损失幅度不能过于巨大，也不能过于微小

--有众多的同类风险暴露单位;--损失发生是不可预料的。第一节人身保险概述一、人身保险的概念损失均摊、均衡保费损失均摊是指将少数人的损失由多数人承担（均摊），这是保险经营的基本原理。人身保险中的损失均摊有其特殊含义，以人寿保险为例予以说明:--人寿保险费的计算基础是各年龄的死亡率。按照各年龄死亡率计算而得的逐年更新的保费称为自然保费。假设死亡支付发生在期末，则自然保费计算公式为：--自然保费刚好用于当年的死亡给付，没有积累，使寿险经营每年达到平衡。但由于死

亡率是逐年递增的，因此自然保费也是逐年增加的，且增加速度越来越快，给寿险经

营带来困难:(1)削弱了人寿保险的社会效益;(2)容易出现逆选择。--为了解决这一矛盾，人寿保险多采用均衡保费代替年年更新的自然保费。均衡保费是指投保人在保险年度内的每一年所交保费相等。第一节人身保险概述年龄死亡率（‰）自然保费（千元）均衡保费（千元）351.0571.0312214.18515401.651.6097614.18515452.6582.5931714.18515504.3224.2165914.18515557.0056.8341514.185156011.37811.1004914.185157018.27517.8292714.18515809.29628.5814614.185159046.58245.4458514.185159573.09271.3092714976110.2205014599167.4137014.18515自然保费与均衡保费的比较第一节人身保险概述一、人身保险的概念风险同质性也可称为风险均等原理。风险同质性原理就是指每个风险单位发生损失的机会是相等的。相同风险水平的人交纳相同的保险费，不同风险水平的人交纳不同的保险费。影响风险同质性的因素很多，主要有：①年龄；②性别；③职业；④健康状况；⑤体格；⑥居住环境；⑦家族病史；⑧生活习惯；⑨以往病史；⑩个人爱好。第一节人身保险概述二、人身保险的分类人身保险产品按保险责任分为人寿保险、年金保险、意外伤害保险、健康保险；按设计类型分为普通型产品和新型产品（分红型、投资连结型、万能型）；按投保方式分为个人保险和团体保险等。第一节人身保险概述二、人身保险的分类人寿保险人寿保险是以被保险人的寿命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡作为保险事故（给付保险金的条件）的一种人身保险业务。年金保险年金保险是指以被保险人生存为给付保险金条件，并按约定的时间间隔分期给付生存保险金的人身保险。意外伤害保险意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。健康保险健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿或给付的一种保险。第二节人寿保险一二人寿保险的特征人寿保险的主要类型第二节人寿保险一、人寿保险的特征生命风险的特殊性以生命风险作为保险事故的人寿保险的主要风险因素是死亡率。保险标的的特殊性人寿保险的保险标的是人的生命，而人的生命是很难用货币衡量其价值的。保险利益的特殊性由于人寿保险的保险标的是人的生命，人寿保险的保险利益与财产保险有很大的不同。不同，主。。保险金额的确定与给付的特殊性人寿保险金额的确定与给付的特殊性是由人的生命无法用货币衡量这一特殊性决定的。保险期限的特殊性人寿保险合同往往是长期合同，保险期限短则数年，长则数十年甚至一个人的一生。这种长期性使寿险具有特殊性，受到诸多外界因素的影响。第二节人寿保险一、人寿保险的特征保险期限的特殊性利率因素：人寿保险的长期合同中一般都有预定利率假设，利率因素则会产生很大的影响，时间越长，利率的影响越大。利率5年10年15年20年25年30年35年40年45年50年2%1.11.221.351.491.641.8122.212.442.694%1.221.481.82.192.673.243.954.85.847.116%1.341.792.43.214.295.747.6910.2913.818.48%1.472.163.174.666.8510.114.821.7231.946.9利率55年60年65年70年75年80年85年90年95年100年2%2.973.283.624.004.424.885.385.946.567.244%8.6510.5212.8015.5718.9523.0528.0434.1241.5150.506%24.6532.9944.1459.0879.06105.80141.58189.46253.55339.308%68.91101.26148.78218.61321.20471.95693.461018.921497.122199.761元钱在不同利率、不同期限的积累值比较第二节人寿保险一、人寿保险的特征保险期限的特殊性通货膨胀因素：传统寿险的最主要特征是固定利率和固定给付，因此持续的通货膨胀会导致人寿保险实际保障水平的下降。年份19791980198119821983198419851986198719881989通货膨胀率/

%262.41.91.52.88.867.318.517.8实际价值/元1000980925903886873849781737686579通货膨胀与货币价值年份19901991199219931994199519961997199819992000通货膨胀率/

%2.12.95.413.221.714.86.10.8-2.6-3

-1.5实际价值/元492482468444392322281265263268276年份20122013201420152016201720182019202020212022通货膨胀率/

%2.01.41.00.10.71.11.92.01.41.6实际价值/元234229226224224222220216212209206年份20012002200320042005200620072008200920102011通货膨胀率/

%-0.8-1.3-0.12.80.81.03.85.9-1.23.14.9实际价值/元282284288288280278275265250253245第二节人寿保险一、人寿保险的特征保险期限的特殊性预测因素的偏差：人寿保险合同的长期性使保险公司对于未来因素的预测变得十分困难，如死亡率因素、利率因素、费用因素、失效率因素等。第二节人寿保险二、人寿保险的主要类型定期寿险人寿保险产品按照设计类型分为普通型人寿保险和新型人寿保险。普通型人寿保险按照保险责任分为定期寿险、终身寿险、两全保险，新型人寿保险包括投资连结保险、万能保险、分红保险等。普通型人寿保险普通型人寿保险按照保险责任分为定期寿险、终身寿险、两全保险。定期寿险是指以死亡为给付保险金条件，且保险期限为固定年限的人寿保险。对于被保险人而言，定期寿险最大的优点是可以用极为低廉的保险费获得一定期限内较大的保险保障。其不足之处在于若被保险人在保险期限届满时仍然生存，则不能得到保险金的给付，而且已交纳的保险费不再退还。第二节人寿保险二、人寿保险的主要类型终身寿险普通型人寿保险终身寿险是指以死亡为给付保险金条件，且保险期限为终身的人寿保险。终身寿险是一种不定期的死亡保险，即保险合同中并不规定期限，自合同有效之日起，至被保险人死亡为止。终身保险最大的优点是可以得到永久性保障，而且有退费的权利，若投保人中途退保，可以得到一定数额的现金价值（或称为退保金）。终身保险按照交费方式可分为：--普通终身保险；--限期交费终身保险；

--趸交终身保险。第二节人寿保险二、人寿保险的主要类型两全寿险普通型人寿保险两全保险是指在保险期间内以死亡或生存为给付保险金条件的人寿保险，也称为生死合险，是将定期死亡保险和生存保险（生存保险是指以被保险人在保险期满时仍生存为给付保险金条件的人寿保险）结合的保险形式。两全保险是储蓄性极强的一种保险。两全保险的净保费由危险保险费和储蓄保险费组成，危险保险费用于当年死亡给付，储蓄保险费则逐年积累形成责任准备金，既可用于中途退保时支付退保金，也可用于生存给付。两全保险既保障死亡又保障生存，因此不仅能使受益人得到保障，同时也使被保险人本身享受其利益。

第二节人寿保险二、人寿保险的主要类型分红寿险新型人寿保险分红保险是指保险公司将其实际经营成果产生的盈余，按一定比例向保单持有人进行分配的人身保险产品。分红保险的主要特点：--第一，保单持有人享受经营成果；

--第二，客户承担一定的投资风险；

--第三，定价的精算假设相对保守；--第四，保险给付、退保金中含有红利。第二节人寿保险二、人寿保险的主要类型分红寿险新型人寿保险保单红利--分配给保户的保单盈余，也就是我们所说的保单红利。盈余（或红利）的产生是由很多

因素决定的，但最为主要的因素是死差益、利差益和费差益。--其他的盈余来源：①失效收益。寿险合同中途失效时，保险公司支付给保单持有人的解约金小于保单所积存的资产份额。②投资收益及资产增值。③残废给付、意外加倍给付、年金预计给付额等与实际给付额的差额。④预期利润。红利分配--《个人分红保险精算规定》中要求：红利的分配应当满足公平性原则和可持续性原则以及分配给保单持有人的比例不低于可分配盈余的70%。--红利分配有两种方式：现金红利和增额红利。第二节人寿保险二、人寿保险的主要类型万能保险新型人寿保险万能保险是一种交费灵活、保额可调整、非约束性的寿险。万能保险的经营透明度高，保单持有人可以了解到该保单的内部经营情况。万能保险的经营流程：--首先，保单持有人交纳一笔首期保费，首期保费有一个最低限额，首期的各种费用支出

要从保费中扣除；--其次，根据被保险人的年龄、保险金额计算的相应的死亡给付分摊额以及一些附加优惠条件（如可变保费）等费用，要从保费中扣除；--进行了扣除后，剩余部分就是保单最初的现金价值。这部分价值通常是按新投资利率计息累积到期末，成为期末现金价值。--在保单的第二个周期，期初的保单现金价值为上一周期期末的现金价值额。第二节人寿保险二、人寿保险的主要类型万能保险新型人寿保险万能保险产品的主要特征1.死亡给付模式2.风险保额3.保险费交纳4.万能账户及结算利率5.费用收取6.持续奖金

第二节人寿保险万能保险产品的主要特征1.死亡给付模式

万能保险主要提供两种死亡给付方式，A方式是一种均衡给付的方式；B方式是直接随保单现金价值的变化而改变的方式。A方式中，死亡给付额固定，风险保额每期都进行调整，使得风险保额与现金价值之和成为均衡的死亡给付额。

B方式中，规定了死亡给付额为均衡的风险保额与现金价值之和。这样，如果现金价值增加了，则死亡给付额会等额增加。风险保额均衡死亡给付现金价值年龄保额0风险保额递增死亡给付现金价值年龄保额0A方式

均衡死亡给付B方式

均衡风险净值第二节人寿保险万能保险产品的主要特征2.风险保额死亡风险保额是指有效保额减去保单账户价值。其中有效保额是指被保险人因疾病和意外等身故时，保险公司支付的死亡保险金额。3.保险费交纳

万能保险的投保人可以用灵活的方法来交纳保险费。只要符合保单规定，投保人可以在任何时间不定额地交纳保险费。大多数保险公司仅规定第一次保险费必须足以涵盖第一个月的费用和死亡成本，但实际上大多数投保人支付的首次保费会远远高于规定的最低金额。灵活的交费方式也带来了万能保险容易失效的缺点。万能保险保单无法强迫投保人交纳固定保险费。

解决方法：--保险公司一般根据保单计划所选择的目标保险费，向投保人寄送保费通知书，以提醒其交费。--另外投保人一般也会同意签发其银行账户每月预先授权提款单据。--保险公司按投保人规划的保费金额向投保人寄送保费账单，投保人按账单金额交纳保险费。第二节人寿保险万能保险产品的主要特征4.万能账户及结算利率根据《万能保险精算规定》中规定执行。5.费用收取

万能保险可以并且仅可以收取以下几种费用：①初始费用；②死亡风险保险费；③保单管理费；④手续费；⑤退保费用。

6.持续奖金持续奖金是保险公司对持续有效的保单或持续交费的保单，满足合同约定条件时给予的奖金。保险公司应当在保险合同和产品说明书上明确说明持续奖金发放的条件及金额。第二节人寿保险二、人寿保险的主要类型投资连结保险新型人寿保险投资连结保险的含义--是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品。--投资连结保险的投资账户必须是资产单独管理的资金账户。投资账户应划分为等

额单位，单位价值由单位数量及投资账户中资产或资产组合的市场价值决定。--投资连结保险产品的保单现金价值与单独投资账户（或称“基金”）资产相匹配，现金价值直接与独立账户资产投资业绩相连，一般没有最低保证。--独立账户的资产免受保险公司其余负债的影响，资本利得或损失一旦发生，无论其是否实现，都会直接反映到保单的现金价值上。不同的投资账户，可以投资不同的投资工具，如股市、债券和货币市场等。第二节人寿保险二、人寿保险的主要类型投资连结保险新型人寿保险投资连结保险的特征1.投资账户设置。投资连结保险均设置单独的投资账户。

2.保险责任和保险金额。在死亡保险金额的设计上，存在两种方法：一种是给付保险金额和投资账户价值两者较大者（方法A），另一种是给付保险金额和投资账户价值之和（方法B）。

3.风险保额。死亡风险保额是指有效保额减去账户价值。其中有效保额是指被保险人因疾病和意外等身故时，保险公司支付的死亡保险金额。

4.保险费。投资连结保险大多引入了一定的灵活交费机制。一种方式是在固定交费基础上增加保险费假期；另一种方式是取消了交费期间、交费频率、交费数额的概念。

5.费用收取。除了与万能保险的5种费用类型相同以外，还包括：买入卖出差价，资产管理费。

第三节年金保险一二年金保险的含义年金保险的分类第三节年金保险一、年金保险的含义年金保险是指以被保险人生存为给付保险金条件，并按约定的时间间隔分期给付生存保险金的人身保险。市场上年金保险通常包括两类：一类是养老年金保险，养老年金保险一般为终身年金保险，本章中的年金保险主要指养老年金保险。另一类是教育年金保险，该年金保险是儿童教育金保险的重要组成部分，以定期年金保险为主。年金保险的支付以生存为条件，因此年金保险可以解决生命不确定性带来的财务风险，帮助购买保险的人解决老年生活的后顾之忧。年金保险与人寿保险的差异：--人寿保险以死亡为给付保险金的条件，是为被保险人因过早死亡而丧失的收入提供经

济保障，保障的是其他人的利益；而年金保险以生存为给付条件，是预防被保险人因寿命过长而可能丧失收入来源或耗尽积蓄而进行的经济储备，保障的是自己的利益。第三节年金保险一、年金保险的含义由于年金保险和寿险的给付条件不同，身体健康、预期死亡率低于平均水平的人更倾向于购买年金保险；而身体健康欠佳、预期死亡率高于平均水平的人更倾向于购买人寿保险。保险公司经营年金保险业务和寿险业务时，采用了不同的生命表。对于相同年龄段，通常年金保险生命表死亡率低于寿险生命表死亡率。00.0050.0100.0150.0200.0250.030363840424446485052545658606264666870死亡率年龄虚线为CL1，

表示《中国人身保险业经验生命表（2010—2013）》非养老类业务一表（男），实线为CL5，表示养老类业务表（男）。第三节年金保险二、年金保险的分类第四节意外伤害保险一二三意外伤害保险的概念意外伤害保险的可保风险分析四意外伤害保险的主要内容五意外伤害保险的主要险别意外伤害保险的特征六意外伤害保险的保险费与责任准备金第四节意外伤害保险一、意外伤害保险的概念意外伤害是指在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。

1.伤害伤害亦称损伤，是指被保险人的身体受到侵害的客观事实。由致害物、侵害对角、侵

害事实三个要素构成。

2.意外

意外是就被保险人的主观状态而言，指伤害的发生是被保险人事先没有预见到的或伤

害的发生违背被保险人的主观意愿。

3.意外伤害的构成意外伤害的构成包括意外和伤害两个必要条件。意外伤害的含义第四节意外伤害保险一、意外伤害保险的概念意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险有三层含义

1.必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的；

2.被保险人必须有因客观事故造成死亡或残废的结果；

3.意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两者之间有着内在的、必然的联系，即意外事故的发生是被保险人遭受伤害的原因，而被保险人遭受伤害是意外事故的后果。意外伤害保险的定义第四节意外伤害保险一、意外伤害保险的概念意外伤害保险的基本内容投保人向保险人交纳一定量的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残疾、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。意外伤害保险的保障项目1.死亡给付。被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。2.残疾给付。被保险人因遭受意外伤害造成残疾时，保险人给付残疾保险金。3.意外死亡给付和意外伤残给付是意外伤害保险的基本责任，其派生责任包括医疗给付、误工给付、丧葬费给付和遗族生活费给付等责任。

意外伤害保险的定义第四节意外伤害保险二、意外伤害保险的特征在意外伤害保险中，保险事故发生时，死亡保险金按约定的保险金额给付，残疾保险多按保险金额的一定百分比给付。

保险金的给付意外伤害保险的纯保险费是根据保险金额损失率计算的。

保费计算基础意外伤害保险的保险期较短，一般不超过1年，最多3年或5年。

保险期限意外伤害保险的年末未到期责任准备金与财产保险的计算方法相同，意外伤害保险的纯保险费是根据保险金额损失率计算的。

责任准备金第四节意外伤害保险三、意外伤害保险的可保风险分析不可保意外伤害，也可理解为意外伤害保险的除外责任，即从保险原理上讲，保险人不应该承保的意外伤害，如果承保，则会违反法律的规定或社会公共利益。不可保意外伤害一般包括：1、被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害；2、被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害；3、被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品后发生的意外伤害；4、由于被保险人的自杀行为造成的伤害属于不可保风险。对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任。不可保意外伤害第四节意外伤害保险三、意外伤害保险的可保风险分析特约保意外伤害，即从保险原理上讲虽非不能承保，但保险人考虑到保险责任不易区分或限于承保能力，一般不予承保，只有经过投保人与保险人特别约定，有时还要另外加收保险费后才予承保的意外伤害。特约保意外伤害一般包括：1、战争使被保险人遭受的意外伤害；2、被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受意外伤害；3、核辐射造成的意外伤害；4、医疗事故造成的意外伤害（如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、手术切错部位等）。对于上述特约保意外伤害，在保险条款中一般列为除外责任，经投保人与保险人特别的约定承保后，由保险人在保险单上签注特别约定或出具批单，对该项除外责任予以剔除。特约保意外伤害第四节意外伤害保险三、意外伤害保险的可保风险分析一般可保意外伤害，即在一般情况下可承保的意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外，均属一般可保意外伤害。一般可保意外伤害第四节意外伤害保险四、意外伤害保险的主要内容意外伤害保险的责任是保险人因意外伤害所致的死亡和残废，不负责疾病所致的死亡。构成意外伤害保险的保险责任的三个必要条件：

1、被保险人遭受了意外伤害（1）被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或推测的。（2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。意外伤害保险的保险责任第四节意外伤害保险四、意外伤害保险的主要内容2、被保险人死亡或残废（1）被保险人死亡或残废。--在法律上发生效力的死亡包括两种情况：一是生理死亡，即已被证实的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。--残废包括两种情况：一是人体组织的永处性残缺(或称缺损)；二是人体器官正常机能的永久丧失。（2）被保险人的死亡或残废发生在责任期限之内。--责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念，指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定期限(如90天、180天、一年等)。责任期限对于意外伤害造成的残废实际上是确定残废程度的期限。意外伤害保险的保险责任第四节意外伤害保险四、意外伤害保险的主要内容3、意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因（1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。即意外伤害事故直接造成保险人死亡或残疾。（2）意外伤害是死亡或残疾的近因。即意外伤害是引起直接造成被保险人死亡、残疾

的事件或一连串事件的最初原因。

（3）意外伤害是死亡或残疾的诱因。即意外伤害使被保险人原有的疾病发作，从而加重后果，造成被保险人死亡或残疾。意外伤害保险的保险责任第四节意外伤害保险四、意外伤害保险的主要内容意外伤害保险的给付方式意外伤害保险属于定额给付性保险，当保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残废保险金。死亡保险金的数额是保险合同中规定的，当被保险人死亡时如数支付。残废保险金的数额由保险金额和残废程度两个因素确定。残废保险金＝保险金额×残废程度百分率在意外伤害保险中，保险金额同时也是保险人给付保险金的最高限额，即保险人给付每一被保险人死亡保险金、残废保险金累计以不超过该被保险人的保险金额为限。第四节意外伤害保险四、意外伤害保险的主要内容意外伤害保险的给付方式意外伤害保险属于定额给付性保险，当保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残废保险金。死亡保险金的数额是保险合同中规定的，当被保险人死亡时如数支付。残废保险金的数额由保险金额和残废程度两个因素确定。残废保险金＝保险金额×残废程度百分率在意外伤害保险中，保险金额同时也是保险人给付保险金的最高限额，即保险人给付每一被保险人死亡保险金、残废保险金累计以不超过该被保险人的保险金额为限。第四节意外伤害保险五、意外伤害保险的主要险别第四节意外伤害保险六、意外伤害保险费与责任准备金意外伤害保险的保险费意外伤害保险保险费的计算原理近似于非寿险，即在计算意外伤害保险费率时，应根据意外事故发生频率及其对被保险人造成的伤害程度，对被保险人的危险程度进行分类，对不同类别的被保险人分别制定保险费率。一年期意外伤害保险费的计算一般按被保险人的职业分类而确定，对被保险人按职业分类一般称为划分工种档次。对不足一年的短期意外伤害保险费率计算，一般是按被保险人所从事活动的性质分类，分别确定保险费率。极短期意外伤害保险费的计收原则为：保险期不足1个月，按1个月计收，超过1个月不足2个月的，按2个月计收，以此类推。第四节意外伤害保险六、意外伤害保险费与责任准备金意外伤害保险的责任准备金在责任准备金的提存和核算方面，意外伤害保险往往采取非寿险责任准备金的计提原理。由于意外伤害保险业务是跨年度连续经营的，一方面每一年度末决算时，都必须从当年的保险费收入中提存一部分作为未到期责任准备金；另一方面，每年度末决算时，应转回上年度末提存的准备金，作为当年的收入。第五节健康保险一二三健康保险的概念健康保险的种类四健康保险的费率和准备金健康保险的特点第五节健康保险一、健康保险的概念按照监管规定，健康保险是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件:

第一，必须是由于明显非外来原因所造成的;

第二，必须是非先天性的原因所造成的;

第三，必须是由于非长存的原因所造成的。意外伤害的含义第五节健康保险二、健康保险的特点健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。精算技术关于“健康保险是否适用补偿原则”问题，不能一概而论：费用型健康保险适用该原则，是补偿性的给付；而定额给付型健康险则不适用，保险金的给付与实际损失无关。因为健康保险的特性，一些国家把健康保险和意外伤害保险列为第三领域，允许损害（财产）保险公司承保。我国也遵从国际惯例，放开短期健康保险的经营限制，财产保险公司也可提供短期健康保险和意外伤害保险。健康保险的给付第五节健康保险二、健康保险的特点健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由它们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。。经营风险的特殊性由于健康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，因此，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。成本分摊第五节健康保险二、健康保险的特点健康保险为被保险人提供医疗费用和残疾收入补偿，基本以被保险人的存在为条件，所以无须指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。健康保险合同采用一些特有条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。。合同条款的特殊性健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残疾，堕胎导致的疾病、残疾、流产、死亡等。健康保险的除外责任第五节健康保险三、健康保险的种类医疗保险的主要类型医疗保险医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。医疗保险就是医疗费用保险的简称。（1）普通医疗保险（2）住院保险（3）手术保险（4）综合医疗保险第五节健康保险三、健康保险的种类医疗保险的常用条款医疗保险免赔额条款

--免赔额的计算有三种：

一是单一赔款免赔额，针对每次赔款的数额；二是全年免赔额，按全年赔款总计，超过一定数额后才赔付；三是集体免赔额，针对团体投保而言。比例给付条款--或称共保比例条款。在大多数健康保险合同中，对于保险人医疗保险金的支出均有比

例给付的规定，即对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的例给付办法。给付限额条款--一般对保险人医疗保险金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。第五节健康保险三、健康保险的种类重大疾病保险划分疾病保险疾病保险指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的健康保险。这种保单的保险金额比较大，以足够支付产生的各种费用。疾病保险的给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。第五节健康保险三、健康保险的种类失能收入损失保险失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。其主要目的是为被保险人因丧失工作能力导致收入的丧失或减少提供经济上的保障，但不承担被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。第五节健康保险三、健康保险的种类失能收入损失保险的含义失能收入损失保险一般可分为两种：一种是补偿因伤害而致残废的收入损失；另一种是补偿因疾病造成的残废而致的收入损失。1.给付方式：一般是按月或按周进行补偿，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿。在确定最高限额时,保险公司需要考虑投保人的下述收入：

①税前的正常劳动收入；

②非劳动收入；

③

残疾期间的其它收入来源；

④目前适用的所得税率。

第五节健康保险三、健康保险的种类失能收入损失保险的含义2.给付期限：给付期限为失能收入损失保单支付保险金最长的时间，可以是短期或长

期的，因此有短期失能及长期失能两种形态。①短期补偿是为了补偿在身体恢复前不能工作的收入损失；

②长期补偿则规定较长的给付期限，这种一般是补偿全部残废而不能恢复工作的被

保险人的收入。3.免责期间：又称等待期间或推迟期。是指在残疾失能开始后无保险金可领取的一段

时间，即残废后的前一段时间，类似于医疗费用保险中的免责期或自负额，在这期

间不给付任何补偿。

第五节健康保险三、健康保险的种类残疾的定义残疾指由于伤病等原因在人体上遗留影响正常生活和工作能力的固定症状。失能收入损失保险对先天性的残疾不给付保险金，并规定只有满足保单载明的残疾定义时，才可以给付保险金。1.完全残疾：

（1）指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作（原来的或任何新工作）以获得工资收入。

（2）完全残疾的定义：①全残；②绝对全残；③原职业全残；④收入损失全残；⑤

推定全残；⑥列举式全残。（3）全部残疾给付金额一般比残疾前的收入少一些，经常是原收入的75%~80%。2.部分残疾：

（1）部分残疾是与全部残疾的定义相对而言，是指部分丧失劳动能力。（2）部分残疾给付＝全部残疾给付×（残疾前的收入－残疾后收入）/残疾前的收入

第五节健康保险护理保险护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险，也可称为长期护理保险。长期护理保险的保险范围分为四个等级：医护人员看护、中级看护、照顾式看护、家中看护。长期护理保险保险金的给付期限有1年、数年和终身等几种不同的选择，同时也规定有20天、30天、60天、80天、90天或者100天等多种免责期。长期护理保险的保费通常为平准式，也有每年或每一期间固定上调保费者，其年交保费因投保年龄、等待期间、保险金额和其他条件的不同而有很大区别。长期护理保险保单大多都是保证续保的，可保证对被保险人续保到一特定年龄，如79岁，有的甚至保证对被保险人终身续保。三、健康保险的种类第五节健康保险三、健康保险的种类医疗意外保险医疗意外保险是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。医疗意外保险产品可以包含死亡保险责任，但不得包含生存保险责任。医疗意外指医疗机构在对患者诊疗护理的过程中，不是出于故意或过失，而是受目前医学科学水平所限，病人由于病情特殊或体质特殊等不能抗拒或不能预见的原因出现难以预料和防范的不良后果的情况。医疗意外的主要表现形式：在诊疗护理工作中，虽然发生了病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果，但这些不良后果的发生，是由不能抗拒或不能医疗意外的。医疗意外保险的保险责任可以包括由于医疗意外导致病员的死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果等，也可以包括因医疗意外而实际支出的医疗费用。该产品可以设计为主险，也可以设计为附加险。第五节健康保险四、健康保险的费率和准备金决定健康保险费率的因素主要包括疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、失效率、死亡率等。其他因素，如展业方式、承保习惯、理赔原则及公司的主要目标等也会影响健康保险费率。而其他一些因素，如医院管理和医疗方法、经济发展、地理环境等条件的变化则同样会对将来赔款的预测带来影响，但这些因素不容易被完整地、准确地预测。费率第五节健康保险四、健康保险的费率和准备金健康保险费率的计算原则：1、统一费率原则2、阶梯费率原则3、逐年变动费率原则4、均衡保险费原则对于不能达到标准条款规定的身体健康要求但可以有条件承保的被保险人，可以按照次标准体保单来承保，在制订费率时往往采用的方法有：1、减少保单收益支付期2、减少保单收益3、提高等待期4、规定除外责任或者进行限制保障等费率第五节健康保险四、健康保险的费率和准备金对于一年期或短期健康保险，往往采用非寿险方式计提责任准备金；对于长期健康保险，其损失发生的概率与年龄有关，因此采用寿险方式计提责任准备金。准备金第六节团体保险一二三团体保险概述团体意外伤害保险四团体健康保险团体人寿保险第六节团体保险一、团体保险的概念团体的含义

--实践中，各国往往通过立法限定其范围以及投保团体保险的团体应具备的条件，将

具备条件的团体称为适格团体。

（1）团体组成的规定。参加团体保险的团体，不能是为投保团体保险而组成的团体，

而必须是已经存在的、有特定业务活动、实行独立核算的正式法人团体。

（2）团体人数和参保比例的规定。一是团体保险是以团体作为投保人，通过减少管

理费用来降低附加费用，从而达到降低保险费的目的，所以人数的多少自然有

一定的影响；二是为了防止逆选择的发生。

（3）团体参保人员资格认定的规定。如雇主为雇员提供团体保险的情况下：一、全

职或专职工作的规定；二、正常在职工作的规定；三、试用期间的规定。（4）投保金额的规定。一般来说，团体保险对每个被保险人的保险金额按照统一的规定计算，其目的主要在于消除逆选择的行为。团体及团体保险的含义第六节团体保险一、团体保险的概念团体保险的含义

--团体保险是由保险公司用一份保险合同为团体内的许多成员提供保险保障的一种

保险业务。

--在团体保险中，符合上述条件的“团体”为投保人，团体内的成员为被保险人，

保险公司签发一张总保单给投保人，为其成员因疾病、伤残、死亡以及离职退休

等提供补助医疗费用、给付抚恤金和养老保障计划。

团体及团体保险的含义第