胸外科-胸部创伤

胸部创伤胸外科重点难点名词第一节概论胸部创伤的分类、处理流程急诊开胸的手术指征bluntchestinjury、penetratingchestinjury2穿透性胸伤与闭合性胸伤穿透性钝性3多由枪弹或刀剑锐器致伤，损伤机制较清楚，损伤范围分布在伤道周围多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂钝性穿透性一例由交通事故引起的钝性胸伤：肋骨骨折、血气胸、肺挫伤和皮下气肿45快速致命伤潜在致命伤心脏压塞食管破裂气道梗阻膈肌破裂进行性血胸肺挫伤张力性气胸主动脉钝性伤（假性动脉瘤）开放性气胸胸腔感染连枷胸快速致命与潜在致命性胸伤6简介—主动脉钝性伤78910院内急诊处理流程图紧急处理快速致命伤，积极发现潜在致命伤11急诊开胸手术指征①进行性血胸②胸壁大块缺损（开放性气胸）③严重肺裂伤或气管、支气管损伤④食管破裂⑤胸腹或腹胸联合伤（膈肌破裂）⑥主动脉钝性伤⑦胸内存留较大的异物急诊室开胸手术指征穿透性胸伤高度怀疑急性心脏压塞，伤员重度休克濒死紧急开胸手术的指征12

1、手术多在气管插管下经第4或第5肋间前外侧切口快速施行。

2、手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血。3、如果考虑主动脉假性动脉瘤则应急诊介入手术（平卧）或深低温停循环进行修补（90度卧位）紧急开胸手术的入路13重点难点名词第二节气胸三种气胸的定义三类气胸的鉴别、处理closedpneumothorax,openpneumothorax,tensionpneumothorax14胸腔内积气导致肺萎陷程度增加促进肺表面裂口缩小甚至闭合，胸内压仍低于大气压，气胸趋于稳定并可缓慢吸收开放性气胸张力性气胸简单气胸胸腔与外界空气相通,气体随呼吸自由出入胸腔，形成吮吸性伤口，胸腔压力等于大气压。纵隔扑动是特点。气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进人胸腔但不能排出，积累增多，胸腔压力高于大气压。纵隔偏移是特点。15简单气胸与张力性气的比较16开放性气胸的纵隔扑动17肺压缩>20%的简单气胸、开放性气胸、张力性气胸经胸腔穿刺术治疗后仍有积气、积液，肺无法复张者需辅助呼吸的气胸（气管插管机械通气或无创呼吸机支持）血气胸胸腔闭式引流术指征18Bassini法胸腔闭式引流术方法锁骨中线第2肋间侧孔深入胸腔2-3cm胸壁全层作局部浸润麻醉钝性分离肌层经肋骨上缘置管胸腔闭式引流的管理：术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体排出，液体排出量少，则可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。19重点难点名词第三节血胸进行性血胸和大量血胸的诊断与处理感染性血胸的诊断与处理hemothorax,hemopneumothorax,progressivehemothorax,delayedhemothorax,coagulatedhemothorax20进行性血胸感染性血胸迟发性血胸难以纠正的低血压、200ml×3小时成人血胸量大于1000ml肋骨断端后期刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落大量血胸感染症状、蒸馏水试验(1:5)积聚大量血液，超过去纤维蛋白作用凝固性血胸21进行性血胸（progressivehemothorax）：①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流出的积血中血红蛋白量和红细胞计数与外周血相接近，且迅速凝固。22大量血胸（massivehemothorax）：成人血胸量≤500ml为少量血胸，500～1000ml为中量，＞1000ml为大量血胸。Mild,500mlModerate,500-1000mlMassive,1000ml23凝固性血胸（coagulatedhemothorax)伤后胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。Moderate,500-1000ml右侧胸腔凝固性血胸24Moderate,500-1000ml清除的血痂与纤维板血胸感染后形成慢性脓胸，纤维板形成感染性血胸：在血胸的基础上发生感染，形成脓血胸2510天后因气促复诊时发现血胸钝性胸伤急诊影像学检查未发现血胸迟发性血胸：通常在钝性胸伤后两周内发生26胸腔穿刺术胸腔闭式引流术治疗目标：及时排出胸腔内积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。非手术治疗27进行性血凝固性血胸保守治疗效果不佳的感染性血胸

感染性血胸：开胸手术可提早到伤后2～3天，更为积极地开胸引流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使简单手术复杂化。目前多采用VATS进行。手术治疗28生命体征稳定的胸部创伤病人残余血胸感染性血胸（急性期）疑有膈肌损伤的探查凝固性血胸胸腔异物

微创外科手术治疗29重点难点名词第四节肋骨骨折病理生理改变连枷胸的诊断与处理flailchest30直接暴力引起肋骨骨折伤因间接暴力引起肋骨骨折31肋软骨骨折受力处骨折脆弱处骨折肋骨角是肋骨最脆弱处易损伤的部位32病理生理改变33连枷胸（flailchest）：多根多处肋骨骨折（ribfracture）使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。连枷胸x线影像一种特殊的肋骨骨折连枷胸34矛盾运动吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。病理生理改变35单处肋骨骨折有效镇痛和呼吸管理是治疗的基石。固定胸廓能减少肋骨断端活动、减轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗。连枷胸有效镇痛和呼吸管理是治疗的基石。方法同上。此类伤员易发生呼吸功能障碍，此时需气管插管机械通气，机械通气产生的气道正对浮动胸壁有“内固定”作用。保守治疗36(1)

浮动胸壁无改善或加重导致不能脱离呼吸机(2)因其他指征需要开胸手术顺带做肋骨固定术(3)严重的胸廓畸形(4)长期疼痛严重影响工作、生活连枷胸手术治疗的指征37第五节肺损伤38肺挫伤(pulmonarycontusion):影像学上表现为片状阴影，病理改变为肺泡内出血、水肿。

左肺挫伤39肺裂伤(pulmonarylaceration):导致肺内血肿，在胸部X线检查表现为肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影，部分吸收后呈现空洞。左肺裂伤肺挫伤肋骨骨折肺内血肿40肺爆震（冲击）伤(blastinjuryoflung):

由爆炸产生的高压气浪或水浪冲击损伤肺组织，详见创伤和战伤的章节。

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肺泡外周有大量丰富的毛细血管网在受到外力（多为钝性暴力）致伤后毛细血管破裂导致肺泡内出血炎症反应促进毛细血管通透性增加，损伤区域发生水肿肺挫伤(pulmonarycontusion)42

肺挫伤和肺裂伤病人均可表现为呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部罗音重者出现低氧血症。X线胸片出现斑片状浸润影，伤后24～48小时变得更明显CT检查准确率高于X线检查。43①及时处理合并伤；②保持呼吸道通畅；③氧气吸入；④限制晶体液过量输入；⑤给予肾上腺皮质激素；⑥低氧血症使用机械通气支持。治疗原则44重点难点名词第六节创伤性窒息创伤性窒息的临床表现与诊断traumaticasphyxia创伤性窒息的治疗45创伤性窒息(traumaticasphyxia):

钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘

膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害。46

视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。瞳孔可扩大或极度缩小鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。颅内轻微点状出血和脑水肿47胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增右