等级医院评审药事组要点20131102

徐州医学院附属医院药学部吕冬梅新等级医院评审要点（药事组）概况新标准下新一轮等级医院评审评审方法简介

评审组组成评审组工作程序评审方法结果评价

分工熟悉情况

熟悉条款分析医院自评分布了解医院建筑布局分配检查重点和事件规划检查路径检查前的准备会第一天：汇报会第二天：晨会第三天：质量持续改进会；反馈评审方法同质检查“以人为本，以病人为中心”总原则聚焦问题——规程设计依据评审条款——结果评判准绳思维模式——整体、系统、连贯和可持续结论共识——多层面、多维度、跨专业、逻辑评价依据

评审条款，涉及的相关法规条款检查要点关注制度（职责、规程）建立实施过程实施过程管理实施过程管理效果（动态）实施过程管理效果可持续性效果稳定在6个月以上

检查方式特点：不固定单一检查对象，多个患者类似经历组成追踪路线由个案追踪问题，引出系统追踪（药事和质量）访谈对象多层同一事项多科室同一问题多角度（医、护、管理）检查重点：寻找制度执行中的缺陷针对性培训针对性监管完善体系、取得效果现场追踪问题对象人——操作者、服务者、家属机——设施、设备、消防料——耗材、药品、血液法——制度、常规、指南环——环境测——监控方式基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准

4-15药事和药物使用管理与持续改进4-15-1-1医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系各项指标符合要求：C查阅资料、台账

1、按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责任何一项指标未达到，不得“C”2、根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门3、药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作4、医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作符合“C”，并：B查阅资料、台帐

1、药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每季度1次，有完整的相关资料2.5分，未达到不得分2、医务部门与药学部门职责明确，有协调机制2.5分，未达到不得分符合“B”，并：

1、有药事管理工作计划和年度工作总结A查阅资料、台帐2分，未达到不得分2、能够体现药事管理的持续改进3分，未达到不得分结果评价：条款打分结果评价：条款打分共同条款各组均关注、收集，责任组填写问题说明结论要共同讨论、确定填写内容确定D/A

A：无否定条款D：C条目中任何一条被否定

确定A——持续改进有成效1、质量改进计划形成的科学性2、质量改进活动过程的有效性3、改进效果的稳定性

问题得到解决，且有数据和事实证明显有效持续6个月以上的稳定效果4、结果判定——四组评价、反馈无矛盾确定B

否定A条目中任何一项职能部门工作、形成初步管理模式、有效期短管理学构想有制度有落实

有制度

DCAB

有监管有结果

有改进有成效

标准简介复评（4年）651个条款，核心条款51个，3天检查时间中期复核（2年）193个条款，1.5天药事组：40个条款（相关条款60余条分布在其他组），核心条款6条

药事管理系统追踪（案例）药事管理组织药品管理合理用药药物安全性检测

临床药学服务质量与安