介入治疗室护理质量管理质控考核标准

,,,介入治疗室护理质量管理考核标准,,文件编号：,,

护理质量评价标准,,,,,制定日期：,,

,,,,,修订日期：第0次修订,,

"检查部门：检查日期：检查人员：

受检科室：受检人员签字：",,,,,,,

项目,质量标准,,,分值,检查方法,考核结果,备注

"结构

(16分）",制度职责,1.有介入诊疗护理工作制度及介入诊疗管理制度,,1,实地查看,是□否□,

,,2.有介入诊疗工作流程,,1,,是□否□,

,,3.有介入诊疗突发事件的应急处理预案,,1,,是□否□,

,,4.有执行口头医嘱制度和流程,,1,,是□否□,

,,5.有消毒隔离制度,,1,,是□否□,

,,6.有介入岗位说明书,,1,,是□否□,

,,7.有介入诊疗各岗位护理人员工作职责,,1,,是□否□,

,人力资源,8.护理人员配置与医院功能任务相适应，满足临床需要。,,1,实地查看或询问护士,是□否□,

,设施设备,9.介入按规定划分区域，标识清楚,,1,,是□否□,

,,10.保持介入各区域清洁整齐，无杂物,,1,,是□否□,

,,11.介入按规定配置手卫生设备和手卫生宣教图,,1,,是□否□,

,,12.有介入手术间设置符合诊疗技术管理规范,,1,,是□否□,

,,13.常用仪器、设备和抢救物品定位放置，有操作规程,,1,,是□否□,

,,14.介入护理人员知晓常用仪器设备的操作规程、性能及保养方法,,1,,是□否□,

,,15.设备专人管理，有保养、维护、维修记录,,1,,是□否□,

,,16.介入手术间按要求保持整洁，无污物、血渍，物品设施分类放置,,1,,是□否□,

"过程

（32分）",仪容仪表,17.着装符合介入要求规范，帽子佩戴合格，遮住头发，口罩遮住口鼻，穿介入专用鞋，外出时更衣换外出鞋或穿鞋套,,1,实地查看,是□否□,

,,18.护士服务热情、语言规范，无投诉,,1,,是□否□,

,,19.手术期间不得佩戴首饰、涂抹指甲油，指甲长度符合要求,,1,,是□否□,

,健康防护,20.能提供24小时介入诊疗服务,,1,实地查看或询问护士,是□否□,

,,21.介入诊疗时，有效落实环境保护措施,,2,,是□否□,

,,22.提供符合国家相关要求的防护用品,,2,,是□否□,

,,23.介入诊疗时，患者敏感器官和组织有防护,,2,,是□否□,

,,24.介入诊疗时工作人员职业防护措施落实到位,,2,,是□否□,

,,25.定期对介入相关人员进行放射培训,,2,,是□否□,

,,26.定期对相关人员进行健康检查，建立健康档案,,2,,是□否□,

,,27.介入工作人员正确佩戴放射剂量监测牌,,2,,是□否□,

,,28.定期对相关人员进行职业防护培训,,2,,是□否□,

,身份识别,29.介入护士与病房护士认真做好患者核对及交接工作,,2,实地查看,是□否□,

,,30.介入手术开始前，介入护士、技师、医师再次核对患者信息。,,2,,是□否□,

,,31.患者手术结束，由介入人员送回病房，与病房护士进行详细交接,,2,,是□否□,

,急救药品急救器械,32.抢救车专人保管，定点放置，外观洁净，车内药品、物品按基数准,,2,实地查看或询问护士,是□否□,

,,备齐全，标识清楚，无过期,,,,,

,,33.设有专用清点本，每日检查及时补充，每周清点检查，并登记签字，,,2,,是□否□,

,,护士长每周检查一次并签字,,,,,

,,34.抢救药品及物品使用后2小时内补充齐全，非抢救时不得随意取用,,2,,是□否□,

,,所有抢救物品一律不准外借，便于紧急时使用,,,,,

,,35.有急救器械操作流程图,,1,,是□否□,

,,36.急救车药品、物品分层放置，摆放整齐,,1,,是□否□,

,,37.保持手术间仪器设备清洁、整齐，处于备用状态，并有检查记录,,1,,是□否□,

,急救药品急救器械,38.特殊药品加锁存放，各班交接签字,,1,实地查看或询问护士,是□否□,

,,39.护理人员熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法,,2,,是□否□,

,,40.布局分区明确，标识清楚，具有空气消毒设备,,2,,是□否□,

,,41.手术人员有专用通道更换衣裤鞋帽，无菌物品包装标识清晰,,2,,是□否□,

,,42.洗手设施符合外科手消毒要求，干手物品一人一用一清洗一灭菌,,1,,是□否□,

,,43.每周对室内环境卫生彻底清洁，清洁用品分区使用,,1,,是□否□,

,,44.每季度由专业保洁进行介入环境各部位彻底清洁保养,,2,,是□否□,

,,45.严格执行医务人员职业暴露防护报告及处理制度，报告程序,,2,,是□否□,

,,46.医疗废物分类放置无误，锐器放锐器盒，医疗废物登记齐全,,2,,是□否□,

,,47.每季度进行手术间的环境卫生学监测,,2,,是□否□,

,介入器材,48.介入诊疗器材均经相应管理部门审批，有合格的相关证件,,2,实地查看,是□否□,

,,49.介入诊疗器材有专人负责管理,,2,,是□否□,

,,50.介入诊疗器材有专柜存放,,2,,是□否□,

,,51.介入诊疗器材购入使用有登记，器材来源可追溯,,2,,是□否□,

,,52.植入体内的介入诊疗器材要正确粘贴条形码并放入病历,,4,,是□否□,

,,53.规范使用一次性介入诊疗器材,,3,,是□否□,

,应急预案,54.有介入诊疗应急预案,,1,实地查看或询问护士,是□否□,

,,55.护士熟知突发事件中各自承担的职责,,1,,是□否□,

,,56.有应急预案培训和演练,,1,,是□否□,

,质量管,57.护士对质量与安全指标知晓,,1,实地查看或询问护士,是□否□,

,,58.建立护士长及相关人员组成的质量与安全小组,,2,,是□否□,

,,59.定期对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护监测，有档案记录,,2,,是□否□,

"结果

（9分）",60.对介入手术室护理满意度≥98%,,,2,检查结果,是□否□,

,61.抢救药品、器材完好率100%,,,5,,是□否□,

,62.环境保护及职业防护落实到位，无职业危害事件发生,,,2,,是□否□,

"总分

（100分）",应得总分：,,,,,,

,实得总分：,,,,,,

,得分百分比：,,,,,