医院护理培训课件：《神经重症监护技术与管理》

神经重症监护概况神经外科重症：导致急性神经功能障碍的各种神经外科疾病

颅内创伤颅内感染脑出血蛛网膜下腔出血脑血管病颅内肿瘤开颅术后癫痫持续状态神经外科重症的特点：病情复杂危重治疗时间长经济负担重治疗风险大往往需要多学科协作进行综合处理。

神经科重症监护室（neurologicalintensivecareunit，NICU）脑出血是神经科的急症、重症，具有较高的死亡率和致残率据估计约8％一10％的急性卒中患者需要重症监护B.Indredavik,F.Bakke,;S.A.Slørdahl,etal.Stroke,1998,29(5):895—899概况NICU治疗显著提高长期生活质量TABLE1.TheMean/MedianScoresandProportionofPatientsWithaScoreof>30onFAI(FrenchayActivitiesIndex)forStrokeUnitandGeneralWardsPatientsAssessed5YearsAfterStroke*Percentageswerecalculatedfrompatientsaliveafter5years:inthestrokeunit(SU)group,45patients;inthegeneralwards(GW)group,32patients.B.Indredavik,F.Bakke,;S.A.Slørdahl,etal.Stroke,1998,29(5):895—899

ICU护士素质标准ICU护士应是本学科中技术最全面、应变（综合）能力最强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。有效获取知识的能力突出的应变能力敏锐精细的观察力情绪的调节与自控能力非语言交流能力扎实的操作动手能力主要内容主要包括：1、意识状况2、瞳孔变化3、生命体征4、定位体征5、影像学检查6、各项监测意识（Consciousness）：是人的头脑对客观物质世界的反应，是感觉、思维等各种心理过程的综合。意识障碍（DisturbanceofConsciousness):人体对周围环境及自身状态的识别和观察能力障碍的一种精神状态。意识与意识障碍意识清楚意识嗜睡意识模糊谵妄昏迷意识障碍的种类①以意识内容改变为主病理性意识内容改变常呈一过性，其特征是在精神活动抑制的背景下，出现兴奋性状态，亦可出现幻觉、恐惧情绪、躁动不安等②以意识水平改变为主

以精神活动的普遮抑制为特征，表现为感觉值得增高，感知觉迟钝、注意力不集中、思维迟缓、理解困难、记忆力差、回答问题缓慢、简单和不准确，情感迟钝，动作减少，定向障碍等。③特殊类型的障碍

去皮质状态，去大脑强直，无动性绒默，植物生存状态，谵忘状态去皮层僵直去大脑僵直仰卧头部位置正常仰卧转动头部位置时的变化意识障碍的判断意识状态定义病理生理病程预后谵妄意识呈急性混乱状态、注意力、认知力、思维力和记忆力受损常有器质性原因：原发颅内疾病、全身疾病、外源性中毒和药物戒断等。急性若潜在的病因去除，一般为可逆痴呆智力丧失，短期记忆力和认知能力明显下降大部分为特发，如：阿尔茨海默病、帕金森病以及血管性痴呆等慢性、进展性一般不可逆，通过治疗可能改善症状。昏迷觉醒和反应状态下降、病人不能叫醒病因复杂，病程各异急性或亚急性若迅速诊治，部分是可逆的，昏迷时间越长，预后越差。意识清楚对外界刺激反应正常意识嗜睡

可唤醒，正确回答与反应刺激去除后很快入睡意识模糊对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍(不能辨别时间、地点、人物)、躁动、瞻妄和遗尿等表现;保存刺激能应或能睁眼这种最低限度的合作。浅昏迷(半昏迷)对痛觉尚敏感，痛刺激(如压迫眶上神经)时，能用手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。昏迷痛觉反应甚迟钝、随意动作完全丧失，伴鼾声、尿潴留；瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。深昏迷对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。GCS计分标准自动睁眼4加答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2乱说乱讲3刺激躲避4不能睁眼1只能发言2刺激屈曲3不能言语1刺激过伸2不能运动1轻型：13-15分

伤后昏迷20分钟以内中型：８-12分伤后昏迷20分钟-6小时重型：3-７分

伤后昏迷6小时也有提出3-5分为特重型睁眼与眼球运动疼痛刺激后睁眼无睁眼自发睁眼呼唤后睁眼压迫眶上神经或指甲睁眼眼球运动眶上压痛运动反应——5级按指令做肢体活动对疼痛有定位反应对疼痛有屈曲反应对疼痛有伸直反应无反应“抬起胳膊”疼痛(压迫眶上神经)疼痛(压迫甲床)昏迷和意识障碍原因常见意识障碍的原因及处理分类原因创伤脑挫裂伤、颅内血肿癫痫癫痫发作或持续卒中脑出血、梗塞感染脑炎、脑膜炎中毒毒物、药物代谢高、低血糖，肝昏迷心肺心梗、肺栓塞心理癔症等诊断创伤病史，CT检查表现，脑电图CT、超声、DSACT、腰穿、血常规CT、药物检测CT、肝功能，血常规、生化心电图、心肌酶、血气CT等排除。处理监测、脱水、开颅手术、颅压监测脑电监测、抗癫痫治疗。必要时手术栓塞、手术、溶栓、脱水抗感染，必要时手术对症、药物治疗纠正水电解、血糖等专科治疗心理疏导，抗抑郁药物最小意识状态的神经电生理评估（酒会己名效应）失匹配负波MMN经典范式优化范式优化范式MMN波形的ICA分析颅脑损伤的监测A醉酒后的意识障

B服用大量的镇静剂C癫痫持续状态D病人不合作。需要注意的几个问题瞳孔改变为神经外科病人观察的重要项目之一，对判断病情和及时发现颅内增高危象—小脑幕切疝非常重要瞳孔的大小、瞳孔的形状、对光反射检查注意事项聚光，等距亮度，角度，速度，刺激度对比瞳孔的观察瞳孔的大小是由副交感神经的缩瞳神经和交感神经的扩瞳神经共同作用并自我调节正常瞳孔直径2～4mm，光反射敏感；瞳孔异常变化包括瞳孔散大、光反射消失，眼球运动障碍；瞳孔大小和对光反应的变化常指颅脑损伤的病情恶化。瞳孔的观察瞳孔缩小的几种情况：

A针尖样瞳孔：提示桥脑损伤，反射(-)B吗啡样药物—钠络酮对抗

C小脑幕切迹疝的早期，短暂瞳孔缩小

DHorner’sSymdrome，伴有眼睑下垂，面部无汗瞳孔大小不定、多变中脑损伤：交感神经的下行纤维和顶盖区副交感不同程度的损害瞳孔变化的判断瞳孔散大的几种情况：

A小脑幕切迹疝；

B动眼神经损伤；

C视神经损伤或眼球损伤；

D多脏器衰竭的晚期；

E创伤性休克；

F药物(阿托品)；

G癫痫发作。瞳孔散大的主要鉴别病史视力偏瘫同侧光反射对侧光反射小脑幕切迹疝逐渐加重不影响但不合作+直-++间-++动眼神经损伤伤后发生无影响-直-++间-++视神经损伤伤后立即发生消失-直-++间++-创伤性休克BP↓↓不合作-迟钝（双侧）阿托品用药史减弱无同动眼神经多脏衰竭双侧散大伴有其它脏器损伤瞳孔对光反射的解剖通路瞳孔对光反射小脑幕裂孔疝——外侧型有时大脑后动脉会发生阻塞，但是很少在急性期发现同侧偏盲小脑幕边缘的压力作用于对侧大脑脚(Kernohan切迹)可能会出现同侧肢体无力。即“假性定位征”压力作用于中脑网状结构，造成意识水平进行性下降症状进展速度与病灶扩张速度相关大脑前动脉压迫动眼神经和中脑动眼神经核引起瞳孔扩大，对光反射消失。由于同时可能并存意识水平下降，因此不易检查出上睑下垂和眼球运动障碍。颈内动脉第Ⅲ颅神经生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压；体温（腋温)：低热：37.5～37.9℃（活动性结核、风湿热）

中等热38.0～38.9℃（一般感染性疾病）

高热：39.0～40.9℃（常见于急性感染）

超高热：41℃以上（中暑等）脉搏：60～100次/分，脉率均匀、规则、间隔时间相等、

跳动力量相等、脉搏强弱相等；呼吸：12～18次/分，节律规则；血压：90～140/60～90mmHg；生命体征的监测体温的监测特点临床表现方式体温上升产热>散热体温升高皮肤苍白、干燥无汗，畏寒、疲乏不适骤升渐升体温持续产热=散热热性病容，心率增快，头痛头晕、惊厥、谵妄、昏迷、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、便秘、口干、尿少体温下降产热<散热大量出汗、皮肤潮红、偶有脱水现象骤降渐降体温不升皮肤苍白、口唇、耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷频率异常：

速脉：>100次/分发热、甲亢、疼痛、低血压

缓脉：<60次/分房室传导阻滞及颅内压增高节律异常：脉搏的监测正常脉搏三联律二联律频率异常：

呼吸增快：>24次/分发热、缺氧

呼吸徐缓：<12次/分颅内压增高、药物抑制、糖尿病昏迷节律异常：呼吸深浅度异常：

呼吸的监测潮式呼吸病情危重，濒临死亡间断呼吸深大呼吸：代谢性酸中毒浅快呼吸：濒死患者低血压：血容量不足、濒死患者

颅脑损伤者伴有低血压者比血压正常者死亡率高1倍

补液、维持正常脑灌注压高血压：疼痛、烦躁、应激、高血压基础疾病、颅内压增高；

排除干扰因素，适度降压，维持血压在正常水平

血压的监测颅脑损伤后生命体征变化脑外伤后生命体征变化的特点：

(1)颅内压增高——血压高，脉搏减慢。

失血性休克时——血压↓，脉搏快

(2)呼吸的改变，如呼吸节律的改变应想到脑干损伤，应注意与胸部外伤，其它内分泌代谢失调所出现的呼吸改变相鉴别。

(3)心率的改变可出现脑心综合征，节律变化，二联律、三联律，心电图可出现SFT的改变

(4)体温的变化

下丘脑损伤可出现中枢性高热等。定位体征的检查现代影像时代神经系统检查的重要性——上海华山医院史玉泉教授仔细全面的神经系统检查能获得有用的定位信息1、额叶损伤综合征主要包括运动机能，智能与情感，言语机能三个方面；此外，对植物神经的功

能调节与小脑共济运动有关；运动体征：

中央前回损伤：

对侧中枢性面、肢瘫，上肢较下肢重，远端较近端重，早软瘫，后期转为痉挛性，对侧腹壁反射减弱或消失，病理征(+)

额下回后部：(优势半球)语言机能障碍精神症状：表现智能低下，反应迟钝，记忆力丧失等。小脑体征：额桥小脑束损伤→共济失调植物神经功能紊乱：额叶运动前区，可使心率、血压、肠蠕动发生变化。2、顶叶综合征

3.2.1区：感觉机能障碍缘上回：自身认识觉障碍角回：言语机能障碍3、颞叶伤综合征与听力有关，感觉性言语障碍颞叶癫痫眩晕4、枕叶伤综合征：与视觉有关5、内囊与基底节损伤：三偏综合征6、下丘脑损伤→下丘脑综合征昏迷、高热、体温不升，尿崩、糖

尿病、性功能减退等7、脑干损伤深昏迷，去脑强直，双侧瞳孔针尖，

时大时小，两眼球分离，肢体交叉

性麻痹，生命体征改变。8、小脑损伤—共济失调神经影像检查X线平片CTMRIDSATCI常见疾病神经影像检查脑梗塞蛛血脑出血CT扫描阳性立即请神经外科会诊(如有条件传输CT电子影像)不能行CT头颅骨折CT扫描阴性没有头颅骨折复苏后持久昏迷(GCS>9)意识水平恶化癫痫发作且没有完全恢复进展性局灶神经系统体征持久或不能解释的意识混乱脑脊液漏如果持续存在>4小时，转诊如果持续存在>2天，转诊CT检查对颅脑损伤处理的价值从外至内（或从内至外）、从上到下（或从下到上）、全面涵盖、重点突出

(1)正常结构是否改变；

(2)病变的部位及与颅骨的关系；

(3)病变本身的改变：包括密度、大小、形状、边缘、数目；

(4)占位效应，有无中线移位，脑室变压、周围水肿；

(5)增强反应，颅脑损伤一般不作增强。头颅CT阅片要点

(1)硬膜外血肿：梭形、高密度、局部骨折；

(2)硬膜下血肿：新月形、高密度、慢、亚急性；

(3)硬膜下积液；

(4)脑内血肿；

(5)脑挫裂伤；

(6)脑肿胀与脑水肿；

(7)颅骨骨折；

(8)颅内异物。常见颅脑损伤的CT表现Ⅰ脑灌注压检测Ⅱ颅内压检测Ⅲ神经电生理检测Ⅳ内环境的检测Ⅴ术后并发症的检测神经重症监测Ⅰ脑灌注压（CPP）CPP概念及正常值CPP=MAP−ICPCPP=70~90mmHgMAP=80~100mmHgICP=5~15mmHgMAP=DBP+(SBP-DBP)/3DBP:舒张压，SBP:收缩压脑灌注压监测CPP<60mmHg属低灌注，将会导致脑缺血发生CPP>90mmHg并不能提高脑血流量或可导致脑充血目前，在国内、外ICP与CPP监护已经广泛的应用于神经外科重症监护。ICP与CPP监护对重型颅脑损伤患者的全程治疗具有指导作用Ⅱ颅内压监测ⅠICP概念及正常值颅内压，颅腔内的脑组织、脑脊液和血液对颅腔壁产生的压力。由于存在于蛛网膜下腔和脑池内的脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，并于脑室和脊髓腔内蛛网膜下腔相通，所以脑脊液的静水压就可代表颅内压，通常以侧卧位时颅脑脊液压力为代表。ICP=5~15mmHg颅内压监护的目的为治疗决策提供依据，确定手术时机避免无谓地使用可能导致严重副作用的脱水药和其他降颅压措施有助于判断预后植入脑室的导管还可引流脑脊液降低ICP颅内压监测方法脑室导管插入测压正常压力描记异常压力描记颅内压描记曲线颅内压升高颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿生命体征：血压增高、脉搏减慢、脉压增大是颅内压增高的典型表现（柯兴氏反应）。但这种反应多见于急性颅内压增高，而在慢性颅内压增高的病人中并不明显脑室内颅内压监测的适应症适应症1、GCS≤8分2、GCS不详，病人因其他原因而手术3、多系统操作使得输液治疗和神经系统检查困难4、因其他比脑损伤更严重的疾病而需长时间镇静或麻醉禁忌症1、凝血障碍2、GCS评分＞9分（除非特例）3、GCS≤8分，但神经系统检查迅速恢复（6h内）4、癫痫发作，且无明显颅内损伤5、脑死亡6、中毒，且无证据表明颅内损伤肌电图/神经传导检查运动单位电位Ⅲ神经电生理监测肌电图检测脑电图检测诱发电位视觉诱发电位(VEP)脑干听觉诱发电位(BAEP)躯体感觉诱发电位(SEP)反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况，对确定受损部位、判断病情严重程度和预后等有帮助。Ⅴ内环境监测内环境：各种血液生化指标体温营养支持体温水电解质血糖凝血功能体温调节脑损伤发热兴奋性神经递质↑血脑屏障破坏↑预后恶化诱导性低体温对心脏骤停后全脑缺血有神经保护作用，但对局灶性脑损伤如颅脑损伤、缺血性脑卒中和脑出血无效。需预防电解质紊乱、心律失常以及凝血障碍等并发症。水钠平衡高渗性正常血容量

脑复苏患者液体复苏的目的是维持高渗性正常血容量，可通过渗透性利尿剂和高渗静脉输液制剂实现。脑损伤可通过多种机制影响水钠平衡。

1、低钠血症

a脑损伤→严重盐消耗，常见于蛛血后的血管痉挛。需补充NS或应用氢化可的松；

b抗利尿激素异常分泌综合征。输注NS并应用袢利尿剂；

c大剂量渗透性利尿剂→反常性自由水潴留。可应用小剂量袢利尿剂。

2、尿崩症导致的高钠血症见于垂体瘤术后、颅脑创伤和脑疝综合征，可应用低张液体和血管加压素，监测每小时尿量和尿比重。水钠平衡渗透平衡

1、血浆渗透压=（2×[Na+]＋[BUN]/2.8+[血糖]/18）正常范围：280~290mOsm/kg2、血浆渗透压高于正常48h后，若迅速纠正高渗将导致自由水进入颅内间隙。一旦应用长效渗透性药物，必须逐渐减量；

3、应用甘露醇的治疗目标是使渗透压间隙达到或超过15；

4、高张盐水溶液可通过直接影响血浆钠水平达到预期的血浆渗透压。需经常监测血清钠水平，预防充血性心力衰竭。血糖控制局灶性神经系统损害高血糖≥200mg/L低血糖≤60mg/L静推高糖，同时予100mg维生素B1以防止Wernicke脑病后果处理急性脑和脊髓损伤后血糖升高，导致损伤组织及其周围酸中毒和水肿，并影响修复相关的内源性抗炎机制。控制目标：80-140mg/L。预后不良应用胰岛素凝血功能障碍继发出血或凝血弥漫性血管内凝血促凝血酶原激酶大量释放可应用新鲜冰冻血浆和重组凝血因子(因子Ⅶ和因子Ⅸ)对症治疗大面积脑损伤凝血系统异常临床事件

脑肿瘤、昏迷和截瘫患者属深静脉血栓形成高危人群

1、颅内血肿：常发生于术后24-48小时内，半数以上在12小时内发生，临床特征为急性颅内压增高。应严密观察病人的意识、瞳孔、肢体活动等情况。

2、脑水肿：术后2—4天达高峰，反射性脑肿胀术中或术后即刻发生。

脑水肿脑出血时间二日后，最迟一周术后二日内意识意识障碍，逐渐加重术后清醒，很快意识模糊—昏迷脑疝更易发生Ⅵ术后并发症的观察3、颅内感染：导致感染的主要因素：

手术时间长、术后脑脊液漏、有脑室外引流、放置各种引流管、合并糖尿病、开放性颅脑损伤等颅内感染诊断标准：发热、头痛、颈项强直

4、中枢性发热：多发生于脑干、丘脑下部、颈髓病变病人，常在术后2天内出现，表现持续发热，体温39度以上者给头部冰枕，另加35%的酒精擦浴、冰毯。

5、肺部感染：昏迷病人易发生肺部感染，应给予翻身扣背，雾化吸入及抗生