临床疾病的治疗与护理知识培训-神经系统

神经系统检查(二)包括:

*高级神经功能活动;

*颅神经检查;

*运动系统检查;

*感觉功能检查;

*生理、病理反射；

*脑膜刺激征；

*植物神经功能检查。高级神经功能活动：

*意识（意识障碍：嗜睡、昏睡、浅

昏迷、深昏迷）、

*思维、

*语言（失语：感觉性失语、运动性

失语、混合性失语等）、

*定向力（时间、地点、人物）、

*记忆力、

*计算力100-7=？93-7=？……颅神经检查

一嗅、二视、三动眼、

四滑、五叉、六外展、

七面、八听、九舌咽、

十迷、十一副、十二舌下完。二、运动功能检查

包括：步态、肌容、肌力、肌张力、不自主运动、

共济运动。(一)步态:

常见的病理步态有:

痉挛步态—见于脑血管病;

慌张步态—见于帕金森氏病;

醉酒步态—见于小脑病变;

跨域步态—见于腓肠神经麻痹;

鸭步—见于先天性肌营养不良.（二）肌容积

（三）肌力

0级完全瘫痪,不能作任何自由运动。

Ⅰ级可见肌肉轻微收缩，无肢体活动。

Ⅱ级可见肢体活动，不能抗地心引力。

Ⅲ级肢体可以克服地心吸引力,不能抗外力。表现为肢体能抬离床面。

Ⅳ级肢体能对抗部分外界阻力。

Ⅴ级完全正常。瘫痪是指肌肉的收缩无力至完全不能。

根据其无力程度分为

1、不完全性瘫痪（轻瘫、肌力检查为1-4度）。

2、完全性瘫痪（肌力为0度）。

1．上运动神经元性瘫痪

又称痉挛性瘫亦称硬瘫，特点是：

①瘫痪范围较广泛。

②肌张力增高，称为痉挛性瘫。但急性期（休克期）肌张力低下，呈弛缓性瘫。

③腱反射亢进。

④病理反射阳性。

⑤除久病后瘫痪肢体呈废用性萎缩外，无肌肉萎缩。

⑥电检测无变性反应。

2．下运动神经元性瘫痪

又称周围性瘫、亦称软瘫。其特点是：①瘫痪多较局限。

②肢体肌张力减低，呈现弛缓性瘫痪。③腱反射减低或消失。

④不出现病理反射。

⑤肌肉萎缩明显。

⑥电检测呈变性反应。

瘫痪的定位可根据临床上肢体瘫痪的部位和范围分为：

1、单瘫:指一个肢体或一个肢体的某一部分的瘫痪，多见于脊髓前角灰质炎、脊神经前根病变、神经丛损害等。

2、偏瘫：多见于脑血管病。

3、四肢瘫：见于脑干双侧病变见于脑干肿瘤、脑干脑炎、颈髓双侧病变等。

4、截瘫（双下肢瘫）：见于双侧旁中央小叶病变该部位占位性病变及上矢状窦病变、脊髓横贯性损害双侧腰骶神经根病变。

(四)肌张力

肌张力是指清醒的正常人在安静状态下，肌肉本身所固有的紧张度。它是维持人体各种姿势以及正常运动的基础。临床上肌张力的改变主要表现为肌张力的减低或增高。

肌张力的增高或减低，主要根据触及肌肉的硬度和在关节被动运动时的阻力来判断。

肌张力增高:

肌肉触诊有明显的坚硬感，肢体在做被动运动检查时，可以感到有明显的阻抗感。甚至肢体挛缩、变形;肌张力的明显增高可表现为肌强直。见于脑血管病后遗症、帕金森氏综合征等.肌张力的降低：多见于下运动神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎）、小脑病变、肌病及先天性肌无力症等

（五）不自主运动

肌肉的某一部分，一块肌肉或某些肌群出现的不受意志支配的运动。常见以下几种：

①震颤：全身或身体一部分表现不随意的但相对有节律的振动性运动。

②舞蹈样运动：突然发生

、无目的

、无节律

、不对称、粗大快速的肌肉收缩。发生于面部和肢体，表现为“鬼脸”动作及上肢近端不自主多动。

③手足徐动:表现为肌僵硬和手足持续、缓慢、不规则的扭曲运动。频率较慢，一般低于2次／秒，以四肢远端为著，也可累及面部和舌。

④肌阵挛:肌肉收缩和抑制引起的肌肉电击样或闪电样运动

。可累及单个肌肉或一组肌肉。

⑤肌束震颤:小肌束自发的细小、快速或蠕动样收缩。肉眼可看到蠕动样颤动，但不足以引起关节运动。⑥抽搐:突然出现一块肌肉或一组肌肉短暂复杂的协调运动。如头部摇动、眨眼、面肌抽搐、咽喉肌抽搐。

⑦扭转痉挛:表现为肌张力障碍和四肢近端

、躯干甚至全身剧烈而不随意的扭转。（六）共济运动检查

机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动。主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势，也需要运动系统的正常肌力，以及前庭功能、深感觉的共同参与。1、指鼻试验

嘱患者将手臂伸直外展，先示指摸触检查者伸出的示指指尖，然后再指自己的鼻尖，以不同方向、速度、睁闭眼重复多次进行比较。小脑病变时指鼻不准，接近鼻尖时动作变慢，不能正确调整距离，测距过度(辨距不良)或出现动作性震颤。

指鼻不准程度与病损程度平行。

深感觉障碍性共济失调睁眼时无困难，闭眼时则发生障碍。

2、轮替试验

3、跟膝胫试验：嘱患者仰卧，上抬一侧下肢用足跟置于对侧膝部，再沿胫骨前缘向下移动，反复进行此动作，先后睁闭眼完成。小脑病变时抬腿触膝不准，辨距不良及动作性震颤，下移时摇晃不稳。

4、闭目难立征(Romberg征)

嘱患者双足并拢站立，双手向前平伸，睁闭眼完成。小脑病变时睁眼闭眼均站立不稳，闭眼更明显；深感觉障碍性共济失调闭眼不稳。

三、感觉功能检查

•

浅感觉：包括痛觉、触觉及温度觉。

•

深感觉：包括运动觉、位置觉及震动觉。

•

复合感觉：是指皮肤定位感觉、两点辨别觉和形体觉等，也称皮质感觉。

神经反射检查反射

通过反射弧完成的，一个反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器等部分。

反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。临床上根据刺激的部位，将反射分为浅反射和深反射。

一、浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反应称为浅反射。

1、角膜反射：

反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核→眼轮匝肌。

2、腹壁反射

方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。

反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩。

上腹壁反射消失—定位于胸髓7～8节病损

中腹壁反射消失—定位于胸髓9～10节病损

下腹壁反射消失—定位于胸髓11~12节病损

上、中、下腹壁反射消失：昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。

一侧腹壁反射消失：见于同侧锥体束病损。

3.提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。

双侧反射消失见于：腰髓1～２节病损。

一侧反射减弱或消失见于锥体束损害多或少、老年人及局部病变(腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。

4、跖反射：

病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签划足底外側，由足跟向前至小趾跖关节处转向拇趾侧。

正常反应：为足趾屈曲(即Babiski征阴性)。

反射消失：为骶髓1-2节病损。二.深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的。

反射程度分为为以下几级:

(-)：反射消失.

(+)：反射减弱,无相应关节活动,

(++)：正常反射,有相应关节活动,

(+++)：反射增强,可为正常或病性,

(++++)：反射亢进,伴有非持续性阵挛,

(+++++)：反射明显亢进伴有持续性阵挛.1、肱二头肌反射：

医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指。

正常反应：为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。

反射中枢：

C5-62、肱三头肌反射：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱。

反应：三头肌收缩，前臂稍伸展。

反射中枢：C6～7

3、桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实。

正常反应：为前臂旋前

，屈肘。

反射中枢：C5～6

4、膝反射：

坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。

卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。

正常反应：为小腿伸展。

有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。

反射中枢：L2-4。

5、跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。

反应：为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。

反射中枢：S1~2

6、阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。如：踝阵挛、髌阵挛。

深反射的临床意义

深反射的减弱或消失多为器质性病变，如未梢神经炎、神经根炎及脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受。三、病理反射

锥体束病损时，失去了对脑干和骨髓的抑制功能，而释放出的足和趾背伸的反射作用。

<1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。

病理反射提示锥体束损害，见于脑血管病、脑炎、肿瘤等。

①Babinski征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。②Oppenheim征：方法：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性反应同Babinski征。

③Gordon征:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性反应同Babinski征。

④Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性反应同Babinski征。

⑤Hoffmann征：为上肢锥体束征，方法：医生左手持病人腕关节。右手以中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应。

阳性多见于颈髓病变。

四、脑膜刺激征：脑膜受刺激的表现，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

1、颈项强直：

方法：病人仰卧，检查者以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。颈椎病、骨折、也可颈抵抗阳性。

2、Kernig征：

方法：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。

3、Brudzinski征:方法：病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。

四、自主神经功能检查

1、眼心反射：眼球加压20-30秒后，心率减慢10-12次/分，减慢超过12次提示副交感神经功能增