更年期异常子宫出血的处理、看

更年期异常子宫出血的处理作者简介

魏杨，女，长期从事妇产科临床与科研教学工作，对妇科及产科急重症抢救、疑难病症诊治及手术治疗，特别是对女性宫颈癌.子宫内膜癌、腹水及其它生殖道感染性疾病的细胞病理学检查与研究积累了丰富的临床经验。曾在北京协和医院妇科内分泌专业进修学习；并在林守清教授主持下，主管与法国合作的关于中国绝经妇女补充性激素最佳剂量的临床研究

曾协助主持全国性继续教育学术会议二次，并作主题演讲。参加中国绝经相关问题专家组对“绝经妇女补充性激素指南”研讨定稿工作。主持多项有关绝经期妇女健康研究工作，对功能性子宫出血.多囊卵

巢.闭经等女性妇科内分泌相关疾病.更年期综合征.骨质疏松等绝经妇女相关疾病诊断及治疗有较深造诣和知名度。

发表论文数篇，参编.撰写著作二部。获“绝经妇女补充性激素对子宫内膜的影响的科学研究”科研奖。更年期的定义

更年期这一称谓源于希腊词Klimakterikos，寓意是一个梯子的台阶，至今已使用百年。

女性更年期是妇女从育龄期走向老年期的一个过渡阶段，是卵巢功能从衰退到终止的生理过程。绝经是卵巢功能衰退到一定程度的标志。卵巢功能状况相关的健康问题与绝经时间密切相关。女性更年期的分期青春期40岁最后一次月经绝经1年60-65岁

生命

停止绝经前期绝经后期围绝经期绝经过渡期更年期(参考WHO的定义)我国更年期妇女人数超过1.3亿，更年期本身又是一个蕴含消极意义的生命阶段，其疾病与生理和心理问题不容忽视。更年期女性生殖生理特点生理阶段——卵巢功能减退到衰竭过渡时期周期状态——无排卵周期逐渐增多至卵泡耗尽绝经临床表现——月经周期、经期缩短/延长；经血量增多/减少；闭经及相应的症状女性生殖生理衰退的生命阶段！相关疾病月经紊乱血管舒缩功能障碍神经精神障碍心脏症状泌尿生殖道萎缩症状骨质疏松老年痴呆？其它皮肤、黏膜、眼睛、过敏？等子宫出血生理性------月经、产后恶露病理性------女性一生理各期非生理性出血流行病学概况

WHO 约30%育龄妇女发生异常子宫出血，月经过多约占10～30%，围绝经期妇女接近50%，其中20～50%为功能性我国资料未绝经妇女34%出现月经紊乱正常月经的自限机制子宫内膜同步剥脱（激素撤退与回升）

局部前列腺素作用（内膜中PG合成、作用、

PGE2（血管舒张）/

PGF2a

（血管收缩）受雌、孕激素影响）

子宫内膜局部凝血功能（蜕膜样C中纤溶酶原激活物的抑制物和组织因子抑制纤溶）螺旋A节律性收缩（螺旋化）正常卵巢周期中雌、孕激素分泌（量、时间）有序内膜各部位变化同步内膜结构稳定内膜的生长、分化、出血、脱落、止血和修复均有序引起月经出现的因素与月经结束有关血管收缩－内膜缺血、出血开始－内膜塌陷，表面形成凝血因子下周期的雌激素－修复内膜－月经结束维持正常月经必备条件生殖功能轴调控作用有序卵巢内分泌周期变化有序子宫内膜周期同步变化有序正常月经出血的临床表现经期

3（2，4，5）～7（6，8）天周期

21（24）～35天25－35岁60％25～38天0.5％<21天，0.9％>35天出血量

30（20－60）ml>80ml引起贫血为异常经血不凝伴下腹和腰骶不适周期性异常出血的概念

月经过多（menorrhagia，也称hypermenorrhea）定义是周期规则，经期延长（>7天）或经量过多（>80mL）；月经频多（Menometrorrhagia）周期不规则且经期延长。月经频发（polymenorrhea）为周期规则，但间隔<21天。月经稀发周期延长>40天（dysfunctional

uterine

bleedin子宫异常出血原因功能失调炎症、感染创伤肿瘤医源性、药物妊娠相关其他相关疾患功血诊断标准临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血，除外各种原因器质性病变引起的出血

妇产科学（2003，董悦，魏丽惠，第一版北京大学医学出版社）调节生殖内分泌主要是下丘脑-垂体-卵巢功能轴各部位内分泌的释出或相互调控异常，导致异常的子宫出血，与全身及生殖道本身的器质性病变无关功血诊断标准

非盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致的过多子宫出血–欧洲除外器质性病变无排卵性子宫内膜出血–美国功血分类无排卵型

70～80％多见于青春期和绝经过渡期。在成人，90%的DUB患者表现为无排卵周期。有排卵型

20～30％多见于育龄期。主要是黄体功能障碍，发育不良或萎缩不全。功血病理生理

高雌激素撤退性出血内膜受单一E持续作用内膜增长过厚且缺乏稳定性量大

低雌激素突破性出血E持续阈值水平或以下淋漓绝经过渡期卵巢功能走向衰退、月经走向终止。卵泡对促性腺激素敏感性降低。

下丘脑－垂体对性激素正反馈调控的反应性降低，可先有黄体功能不足，无排卵周期增加。发生无排卵功血。无排卵功血的临床表现

在单一雌激素作用下内膜生长异常增厚，无相应结构支持，组织脆弱，出血不同步

周期：不规律，长短不一，若卵巢内的卵泡连续不断生长发育，雌激素长期处于一定水平，子宫内膜无坏死剥脱，临床上表现为出血前闭经，可长达数月甚至一年出血期：长短不一，有时长达数月血量：多少不定，多时有大血块，血色素可低至

30-40g/l。更年期功血子宫内膜病理类型子宫内膜厚增殖期、分泌不良不同步单纯性增生复杂性增生不典型增生子宫内膜薄子宫内膜萎缩

受E影响的内膜呈现不同阶段、不同程度多样化改变诊断思路与流程病史：发病年龄、发病情况、可能诱因及性激素治疗情况，月经史、避孕史、其它疾病及用药史体格检查-全身性因素妇科检查-出血部位卵巢功能状态的判断其它检查：超声、诊断性刮宫、宫腔镜鉴别诊断（1）

血液系统疾病：据报道，急性异常子宫出血59个病人中20%有凝血障碍；小于20岁的因异常子宫出血的病例，33%有

血液病血液系统疾病包括血管壁异常、血小板数量和/或

功能异常、凝血机能障碍（包括各型血友病在内的各种凝血因子缺乏症）鉴别诊断（2）妊娠及其合并症：如不全流产宫外孕胎盘部位的复旧不全等鉴别诊断（3）

恶性肿瘤：来源于外阴、阴道、宫颈、子宫内膜、卵管的恶性肿瘤、卵巢的颗粒细胞肿瘤等

良性盆腔疾病：子宫肌瘤、异物、阴道损伤、盆腔动静脉瘘等鉴别诊断（4）生殖器官炎症

医源性异常子宫出血包括性激素、洋地黄类、苯妥英钠、抗凝剂等药物的应用其它全身性疾病有甲状腺机能减退症、肝硬变、肾脏疾病实验室检查基础体温性激素测定阴道脱落细胞涂片宫颈粘液涂片内膜活检血常规异常子宫出血治疗病因治疗-确定并解决导致出血的原因对症治疗-尽快有效处理出血问题辅助治疗-治疗并发症减少影响因素功血处理原则

有效止血——诊断性刮宫、有效兼诊断，明确诊断很重要。量多、时间长、贫血等内分泌治疗——止血、调控周期对症治疗——辅助止血、抗炎、支持治疗方

法药物孕激素撤血加雄激素雌激素修复内膜周期序贯治疗避孕药手术宫腔镜、诊刮、切宫等止

血1.内膜脱落法—使增生的子宫内膜彻底脱落达到止血，亦称为“药物性刮宫”。主要药物是孕激素。缺点：撤血第2—3天量多，HGB必须80g/L以上方可使用。常用撤血孕激素黄体酮

20〜40mg/日肌注/口服，3-5天，可加丙睾25-50mg/日MPA

（醋甲孕酮）10-16mg/日口服×5天，可加雄激素。妇康片（炔诺酮）

5-10mg/日×5天（19去甲基睾酮类）妇宁片（醋酸甲地孕酮）8-12mg/日×5天（17α羟孕酮类）出血一般7天，第3天后可加用止血药物。2.内膜生长修复法—适用于贫血较重的患者，不宜撤血。使用雌激素使子宫内膜生长、修复而达到止血。同时给予支持疗法，HGB得以回升后再撤血。内膜生长修复法雌激素注射

苯甲酸雌二醇(1mg/支)2mg/4－6小时，最大量不超过12mg/日血止后，每2－3天按前次用量的1/3递减直至维持量每日1mg/日待血色素上升，仍需要黄体酮撤血止血适用范围多用于青春期贫血严重时如血红蛋白明显低于正常值(6,9克/内膜生长修复法补佳乐

4-6mg

每8小时口服一次倍美力

2.5-3.75mg血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg维持量治疗直至血止后20天停药当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮6mg

tid血止3天后4mg

tid3天2mg

tid3天3mg

tid3天1mg

tid3天1mg

qd/

MPA

6~10mg3天1mg

Bid3天3.内膜萎缩法目的

抑制增生减少出血。

适用于绝经过渡期重度贫血或不适合用内膜生长法，除外宫腔器质性病变者常用药物

持续高剂量孕激素左炔诺孕酮毓婷（左旋18甲基炔诺酮）0.625mg/片；3片/日己酸孕酮、炔诺酮、MPA（连续使用）其他教科书推荐

炔诺酮(妇康片)5-7.5mg/次，6小时一次，每3天减1/3药量直至维持量2.5－5.0mg/日

安宫黄体酮

8-10mg/次，维持量4-6mg，在止血后20天左右停药己酸孕酮

500mg，每周2次注射止血的要求24小时内出血量明显减少，并且2－7天内停止出血内分泌治疗控制周期

周期性使用孕激素12～14天；周期性孕激素撤退个体化剂量酌情调整，孕激素后不再发生撤退出血提示可能进入绝经雌+孕激素治疗内膜薄短效口服避孕药常规用量（有避孕需求） 平稳过渡至绝经避孕药妈富隆、敏定偶、达英-35、复方-18甲等作用机理：EE/P制剂调整周期撤退出血抑制HPO

降低E2水平（E卵泡期）子宫内膜修复延迟低雌激素性出血经期长，血量不多子宫内膜薄内膜腺体短直，数量少补充雌激素，酌情应用孕激素萎缩性子宫内膜出血绝经后出血量少，点滴出血有时伴下腹隐痛病理为萎缩型子宫内膜，炎性细胞以淋巴细胞为主抗