liss内固定治疗胫骨平台骨折26例

liss内固定治疗胫骨平台骨折26例

胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，通常伴有关节软骨、韧带和半月板损伤。治疗不充分、容易导致功能性障碍。LISS﹙lessinvasivestabilizationsystem,LISS﹚钢板内固定是最近几年发展的一项新型微创内固定系统。我院自2008年6月~2010年12月采用LISS内固定系统治疗复杂性胫骨平台骨折26例,疗效满意。1数据和方法1.1致伤原因及合并症本组26例患者,男17例,女9例;年龄18~65岁,平均年龄42.3岁。致伤原因:车祸伤20例,高出坠落伤4例,重物砸伤2例。合并症:合并半月板损伤4例,合并前交韧带损伤3例,合并腓总神经损伤1例。其中开放性损伤3例。根据Schatzker分型:Ⅳ型13例、Ⅴ型10例、Ⅵ3例。1.2术前预防感染开放性损伤患者急诊行软组织清创缝合术,二期处理胫骨平台骨折骨折。入院后给予甘露醇消肿,必要时短期给予抗生素预防感染,早期行石膏托固定或跟骨牵引治疗,防止静脉血栓形成。术前行患侧X射线片、CT加三维重建检查,合并韧带损伤时行膝关节MRI检查。综合评估患者全身情况,排除手术禁忌。1.3半月板和交叉韧带损伤的复位及微创硬膜外或全身麻醉后,患者取仰卧位,常规下肢止血带止血。患肢屈膝45°,视骨折情况选择合适切口﹙Ⅳ型采用髌骨内侧缘切口,Ⅴ、Ⅵ型为髌骨外侧缘切口,仅暴露胫骨平台骨折区域,以方便骨折复位块和放置内固定为准,同时能够探查半月板和交叉韧带﹚,于半月板下暴露关节面,对Ⅴ、Ⅵ型伴有内侧髁骨折者可在内侧附加小切口,帮助内侧平台复位。将塌陷骨块复位,骨质缺损或塌陷处需取自体骨或同种异体骨植骨。克氏针临时固定,恢复关节面平整,在C臂机透视下检查复位情况,确认关节面平整及下肢力线恢复后,将LISS钢板沿骨干方向经皮下插入,近端用克氏针临时固定,最远端在导向器的引领下打入克氏针临时固定,C臂机再次透视确认骨折复位、钢板位置满意后,在导向器引导下拧入螺钉。远端螺钉可以经皮拧入,骨折线两端保证至少有3枚螺钉固定。对合并半月板损伤的患者可进行半月板部分切除或半月板摘除,合并侧副韧带损伤及前交叉韧带损伤尽可能行一期修复。合并血管神经损伤,应同时给予相应处理。1.4cpm机锻炼时间术后石膏临时固定2~3天,常规预防感染,术后48小时拔除引流管,术后第3天开始行CPM机锻炼。伴有半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤者,石膏固定4周,逐渐行CPM机锻炼。术后4周开始膝关节不负重主动屈伸活动,6~8周扶双拐下地部分负重活动,14周左右可完全负重活动。2并发症和质量评分本组26例患者平均手术时间术75.6±15.5min,术中出血量245.1±80.3ml。均获得随访,随访时间为10~36月﹙平均16个月﹚。术后X线片示骨折全部愈合,平均骨愈合时间为12±1.7周。后无感染、螺钉松动、钢板断裂等并发症发生。按照美国膝关节协会评分标准﹙Americankneesocietykneescore,AKSS﹚进行评分:优19例,良5例,差2例,优良率92.31%。其中1例患者因过早负重活动至关节面复位丢失,膝关节内翻畸形,膝关节屈伸活动可达10~115°,此例行翻修手术,在内侧附加钢板固定,术后恢复满意;另1例患者不配合膝关节功能锻炼,出现膝关节僵硬,屈伸活动受限。典型病例:女性患者,26岁,SchatzkerⅥ型。3讨论复杂性胫骨平台骨折是临床常见骨折之一,多由高能量创伤导致。膝关节为承重关节,因而胫骨平台骨折的预后直接影响到患者的生活质量。3.1liss钢板的优势胫骨平台骨折为关节内骨折,良好的复位、坚强的内固定、充分的术后功能锻炼是获得良好预后的关键因素。传统钢板内固定需广泛剥离软组织,干扰骨折愈合,且存在稳定性欠佳,术后功能锻炼晚,石膏固定时间长等不足,术后皮肤感染坏死、关节僵硬、螺钉松动、钢板断裂等并发症较多。相比而言,LISS钢板对复杂性胫骨平台骨折更具优势:(1)手术切口小,无需完全暴露,对周围软组织及骨膜损伤小,钢板按解剖轮廓设计,贴近但不接触骨面,可最大程度保护骨膜及骨骼血运,有利于骨折和软组织愈合。(2)有精确的安装系统,无需暴露骨折断端,通过导向器经皮微创拧入螺钉固定,操作简便准确,节约手术时间。(3)LISS钢板是一种内支架式的内固定钢板,螺钉与钢板拧紧后成为一体,具有角稳定性,而且对骨质疏松患者同样适用。O’Toole等也认为LISS钢板可以为骨折解剖复位提供稳固的支持,同时减少骨折端周围软组织的破坏,能为早期功能锻炼、恢复膝关节功能提供保证。本组26例患者术后随访,未发现感染、螺钉松动、钢板断裂等并发症,术后膝关节功能恢复满意。本组中1例患者因不配合膝关节功能锻炼出现膝关节屈伸活动受限。我们认为,在坚强的内固定支持下,早期行功能锻炼有利助于关节功能的恢复。3.2外侧支撑重建钢板LISS钢板与传统钢板相比有很多优点,但对于LISS钢板的使用术中应注意:(1)LISS钢板固定牢固,固定后难以再对骨块进行调整,只有严格的解剖学复位才能其发挥其稳固的优势。对干骺端骨折可采用闭合复位,对关节面粉碎性骨折,应充分暴露关节面,恢复关节面的完整性,然后间接复位干骺端骨折,伴有内侧髁骨折者可行内侧支撑重建小钢板固定,以维持胫骨平台的稳固性。术中应在C臂透视证实复位满意后拧入螺钉,必要时可用拉力螺钉固定。(2)LISS钢板远端要通过手感、X线透视等方法定准位置,钢板应置于软组织较多的外侧。术中可在钢板近端、远端分别用克氏针临时固定,维持钢板位置。(3)对合并胫骨干骨折的患者,需选用加长LISS钢板。放置钢板时应保证其位于胫骨中央,以避免锁定螺钉偏差造成固定不稳,术中拧入远端螺钉时注意避免误伤腓总神经。(4)胫骨平台处为松质骨,可在钻孔后用自攻螺钉固定,胫骨干可采用自攻自钻螺钉固定,或者在钻孔后再拧入自攻螺钉。螺钉的最后拧紧时宜手动拧入,以防止电动螺丝刀拧入过度,