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文档简介

十五东病区护理疾病查房系统性红斑狼疮2019.01目录1、简要病史2、护理问题●3、护理措施4、疾病相关知识5、健康指导简要病史患者,,女,70岁,因“反复发热21年,再发3天”入院。患者21年前无明显诱因下开始出现发热,伴四肢关节疼痛,遂去上海医院就诊,确诊“系统性红斑狼疮;血管炎长期激素治疗,状缓解。此后长期口服强的松片3#qd联合狼疮丸治疗,服药后20余年间发热次数明显减少,近年来四肢关节疼痛基本消失。1年余前患者自行改口服强的松片1.5*qd。曾多次在本科住院,末次住院1月前,诊断:1、系统性红斑狼疮、血管炎2.尿频:泌尿系感染3、骨质疏松4、胸椎压缩性骨折5.白内障6.周围神经病颈椎病8.胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄9.便秘10.动脉粥样硬化。出院后予甲泼尼龙片1#ad治疗。3天前再次出现发热,体温38℃左右,伴气促明显,为进一步治疗于2020年1月16日收住入院简要病史初步诊断:1.系统性红斑狼疮;2.血管炎;3.骨质疏松;●入院时T:38.3℃P:117次/分R:32次/分BP:128/78mmHg跌倒评分12分,压力性损伤评分14分,ADL评分20分,疼痛评分6分,下肢静脉血栓评分3分。神志清,精神软,双侧甲状腺I°肿大,无压痛,无吞咽困难,呼吸促,胸闷感,无心悸不适软,无压痛,无恶心呕吐及腹痛腹胀,双下肢无浮肿,足背动脉搏动可。医嘱予一级护理,普食,心电监护,吸氧,完善各项入院常规检查,如三大常规,生化,血培养、胸部CT等以了解目前病情。简要病史1月16日11:46体温仍为38.3℃,左下肢疼痛较前减轻,评估为4分。12:16患者体温降至38.1℃。当日夜间心率快,每分钟107-125次,律齐,呼吸促,每分钟25-35次。●1月17日患者神志清,精神软,晨测体温37.7℃,呼吸稍促

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