2023血液系统疾病临床医嘱

2023血液系统疾病临床医嘱目录三、再生障碍性贫血（再障）（一）非重型（慢性）再生障碍性贫血（二）重型（急性）再生障碍性贫血四、急性淋巴细胞白血病（ALL）五、急性非淋巴细胞白血病（AML）六、慢性粒细胞白血病（CML）七、过敏性紫癜八、特发性血小板减少性紫癜（ITP）一、缺铁性贫血首次给药须用0.5ml作为试验剂量，1h后无过敏反应可给足量治疗，第1天以后每日或隔日给100mg，直至总量。给予患者初次剂量时，先给予25mg的右旋糖酐铁，如60min后无不良反应发生，再给予剩下的剂量。蔗糖铁仅供静脉注射或静脉滴注使用，用法及注意事项同右旋糖酐铁。低，缺铁时>4.5μg/L。月经过多，故应做相应的检查以明确缺铁的病因。注：1.应尽可能地去除导致铁缺乏的病因，才可能有效根治贫血。减少胃肠反应。与维生素C、肉类同服时吸收良好，与茶、咖啡等含有鞣酸类物质同服影响铁的吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增高，高峰在开始服药后7～12天，2周后血红蛋白浓度开始上升。一般2治疗持续4～6个月，以补充贮存铁，待血清铁蛋白正常后停药。的总剂量（mg）=[需达到的血红蛋白浓度（g/L）-患者的血红蛋白浓度患者体重（kg）。分次使用，直至总需量。明显缺氧时应用。二、巨幼细胞贫血叶酸缺乏者可口服叶酸5～10mg，每日3亚叶酸钙1mg，每日1次，直至血红蛋白恢复正常。一般不需要维持治疗。如同时有维生素B12缺乏，则需同时肌注维生素B12，否则可加重神经系统损伤。维生素B12缺乏可肌内注射维生素B12100μg，每日1次，或每次500μg，每周2次，直至血红蛋白恢复正常。若有神经系统表现，治疗维持半年到1年。恶性贫血及全胃切除者，需终生维持治疗，每月1次，肌内注射100μg。钾盐。在补充叶酸或维生素B12治疗24h后，骨髓细胞的巨幼型变逐渐消失，到治疗48h后已基本见不到骨髓细胞的巨幼型变。因此，如果患者在就诊前服用过叶酸或维生素B12，骨髓涂片检查无法进行判断，应该同时测定血清叶酸、维生素B12及红细胞叶酸以帮助诊断。血清高半胱氨酸水平增高可见于叶酸缺乏及维生素B12缺乏的患者，维生素B12缺乏时血清高半胱氨酸水平增高得更加明显。血清甲基丙二酸水平增高仅见于维生素B12缺乏的患者，故鉴别是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏有帮助。注：1.治疗基础疾病，去除病因。2.输血有严重贫血而又有组织脏器明显缺氧时，可输注红细胞。三、再生障碍性贫血（再障）（一）非重型（慢性）再生障碍性贫血肝药同时服用，疗程不应短于6个月。如治疗6个月以上无网织红细胞或血红蛋白上升趋势，方可以为无效。环孢素可与雄性激素合用或单用，剂量为3～5mg/（kg·d），150～200ng/ml，疗程至少3个月以上。使用时应个体化，应参照患者造血功能和T细胞免疫恢复情况、药物不良反应（如肝肾功能损害、牙龈增生或消化道反应）和疗程。酸化血清溶血试验、蔗糖溶血试验、尿Rous试验（尿含铁血黄素试验）用来判断性，阳性主要见于阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）的患者，是PNH障碍性贫血、自身免疫性溶血、遗传性球形红细胞增多症等。尿Rous试验又称尿含铁血皮细胞内尚未形成可检出的含铁血黄素，此时本试验可呈阴性反应。患者如需要长期输血，且2次以上血清铁蛋白测定均大于1000ng/ml铁过载，应给予祛铁铵等药物排铁治疗。注： 1.支持疗法包括去除可能引起再生障碍性贫血的病因、纠正贫血、控制感染出血等。可酌情采用小剂量多次成分输血，但应防止输血过多。临床中因血小板低应尽量避免肌注药物，以免发生肌肉血肿。非重型（慢性）激因子（G-CSF）或人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），当再生障碍性贫血伴发中性粒细胞减少症时可用G-CSF，若中性粒细胞计数超过0.5×109/L止给药。（二）重型（急性）再生障碍性贫血抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）障。兔ATG3～5mg/（kg·d），连用5天；马ATG10～15mg/（kg·d），连用5天。用药前需做过敏试验。ATG或ALG治疗期间，患者应住无菌层流病房，严格进行口腔、皮肤、全身护理，无菌饮食，口服肠道不吸收抗生素，直至患者血红蛋白>80g/L，血小板>20×109/L。ATG或ALG的常见副作用包括变态反应（过敏反应），多发生于治疗最初的几天；血清病反应，常发生于接受ATG或ALG输注后的14天内；其他副作用还包括引起血小板和中性粒细胞减少以及较少见的肝肾损害、心律失常。ATG或ALG之前，预防过敏反应的发生。用ATG或ALG之后的第1～5剂量为1mg/（kg·d）用ATG或ALG之后的第6天开始，持续至第14～15清病反应。治疗剂量可从常用量的3～6mg/（kg·d）增至5～15mg/（kg·d），用药期间监测血清肌酐及CsA药物浓度水平。在血清肌酐不超过基础水平的30％范围内逐渐递增CsA的剂量，以维持CsA血药浓度于200～400ng/ml。CsA的疗程3个月以上，多数患者需要用药1～2年。注：1.重型（急性）再生障碍性贫血（SAA）经确诊应及早考虑造血干细胞移植或强化免疫抑制治疗。SAA治疗策略：a.年龄<30岁，选择HLA匹配同胞供体的异基因骨髓移植（allo-BMT）；b.年龄30～40岁，选择ATG+CsA的强化免疫抑制治疗或HLA匹配同胞供体的allo-BMT；c.年龄>40岁，选择ATG+CsA治疗，后续治疗同非重型再生障碍性贫血。如第2ATG治疗3个月时仍无治疗反应，<40岁患者可考虑替代供体的allo-BMT；>40第3个疗程ATG治疗或其他处于临床研究的试验性疗法或支持治疗维持。ATG+CsA的联合方案已成为目前再生障碍性贫血的标准疗法。ATG的治疗反应一般发生于6个月内，通常在1～2个月内可观察到病情好转；2～3个月可脱离血制品输注，但也有较晚起效者。有人认为加用雄性激素和造血生长因子（G-CSF+EPO）可提高ATG的疗效，ATG或ALG取得疗效后，继用雄性激素+CsA治疗2年左右。加强支持治疗 对感染性发热者，应取可疑感染部位的分泌物或尿液、粪便、血液、痰液等做细菌培养和药物敏感试验，并用广谱抗生素治疗。待细菌培养和药物敏感验结果回报后，换用敏感抗生素，注意真菌感染。血红蛋白<60g/L且患者对贫血耐受较时，可输注浓缩红细胞。血小板<10×109/L或有严重出血症状，可输注单采血小板。其他 有学者使用CD3单克隆抗体、IL-2受体的单克隆抗体（达克组单抗）、γ单克隆抗体、阿仑组单抗、霉酚酸酯（MMF）、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SSA。四、急性淋巴细胞白血病（ALL）使用L-门冬酰胺酶前先做皮试，阴性者方可使用。急性淋巴细胞白血病的诊断强调了白血病细胞表面抗原标志，WHO胞白血病分为3种亚型：B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）、T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）和伯基特细胞白血病。同时重视细胞遗传学异常及分子生物学异常的发现，不再把急性淋巴细胞白血病分为L1、L2、L3。注：1.成人急性淋巴细胞白血病治疗分为诱导缓解治疗、缓解后治疗（包括巩固强化和维持治疗）。同时进行中枢神经系统白血病的防治。对于初治急性淋巴细胞白血病，应首先根据MICM检查结果初步判断预后，进而设计、制订完整、系统的治疗方案。对于预后较差的年轻患者，选择较为强烈的多药联合方案进行诱导缓解，或在传统方案中加入非常规的急性淋巴细胞白血病治疗药物，达到完全缓解（CR）后早期进行造血干细胞移植。对于预后较佳的患者或高龄患者，则相应减少联合化疗的药物剂量或药物种类，以降低化疗所致的相关毒性和病死率，完全缓解后给予巩固强化和维持治疗。VDLP是推荐的标准诱导缓解治疗方案，即长春新碱（VCR）1.4mg/m2，静滴（注），第1、第8、第15、第22天；柔红霉素（DNR）30～40mg/m2，静滴（注），第1～3天；L-门冬酰胺酶（L-ASP）5000～10000U/m2，静滴，第19～25（28）天；泼尼松（PED）40～60mg/m2，口服，第1～28天（第15天起开始减量）。如第14天骨髓未达缓解，则加用柔红霉素30～40mg/m2，静滴，第15天或第15、第16天。第28天做骨髓穿刺检查，若未达缓解，应尽快开始第2个疗程。无条件应用L-门冬酰胺酶时，可选用VDCP方案，即长春新碱1.4mg/m2，静滴（注），第1、第8、第15、第22天；柔红霉素40～45mg/m2，静滴（或静注），第天，第15～17天；环磷酰胺600mg/m2，静滴，第1、第15天；泼尼松40～60mg/m2，口服，第1～28天（第15天起开始减量）。VDP方案即长春新碱1.4mg/m2，静滴（注），第1天；柔红霉素30～40mg/m2，静滴（或静注），第1～3天；泼尼松40～60mg/m2，口服，第1～7天。伯基特白血病采用特殊短程强烈化疗。前期治疗先给予环磷酰胺200mg/m2加泼松60mg/m2 ，共5天；继给予大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）1.5g/m2 （第1天）、大剂CTX200mg/m2（第1～5天）或异环磷酰胺800mg/m2（第1～5天），加或不加大剂量阿胞苷（HD-Ara-C）联合长春新碱、蒽环类、替尼泊苷（VM26）、地塞米松做短程周期治疗，完成6～8个疗程后停药不再维持。替尼（600mg，口服，每天1次）植。其他非交叉耐药的有效药物组成的联合化疗方案；或HD-MTX，一般用量为3～5g/m2；或HD-Ara-C，一般用量为2～3g/m2中需延长维持治疗2～3年，常用药物有甲氨蝶呤20mg/m2，口服或静脉注射，每周1联合6-巯嘌呤（6-MP）75mg/（m2·d），每晚口服（MM方案）。在MM春新碱和泼尼松治疗，3个月左右1次。防治疗。预防给药主要为鞘内三联用药：甲氨蝶呤8～12mg/m2，阿糖胞苷每次50mg，塞米松每次5～10mg，每周1次，连用4次。目前认为急性淋巴细胞白血病的CNS-L的预防在低危组给予6次鞘内注射治疗，在高危组给予8～12次鞘内注射治疗，成熟B细胞急性淋巴细胞白血病或伯基特淋巴瘤/白血病需给予16次鞘内注射治疗。伴有脑神经根受累的病例进行颅脊柱放疗有效。加强支持治疗 做好消毒隔离，防止交叉感染；定期检查血常规和骨髓穿刺检查对白细胞异常增高（>100×109/L）者，可先用地塞米松10mg/m2静脉注射，或泼尼40mg/m2口服治疗，使白细胞下降；粒细胞缺乏时使用粒细胞集落刺激因子或粒细胞巨细胞集落刺激因子（300μg，皮下注射，每天1次），促进中性粒细胞恢复，减少感染；患者出现发热或感染症状时应及时检查，以发现感染灶，或做细菌和真菌培养，并给予当的抗生素治疗；严重贫血和血小板减少时，可输注红细胞或单采血小板悬液；鼓励患多饮水、大量静脉补液、碱化尿液、口服别嘌醇以防治尿酸性肾病；维持营养和水、电质平衡。五、急性非淋巴细胞白血病（AML）根据MICM检查结果，WHO将急性非淋巴细胞白血病分为4种类型：急性非淋巴细关性急性非淋巴细胞白血病和骨髓增生异常综合征、急性非淋巴细胞白血病不另做分类（沿用FAB标准）。根据细胞/后中间组、预后不良组。是急性非淋巴细胞白血病分层治疗的主要依据。全反式维A酸（ATRA）和三氧化二砷（ATO）仅用于急性早幼粒细胞白血病（APL）的治疗。急性早幼粒细胞白血病一般采用全反式维A酸+蒽环类为基础的治疗，完全缓解率可达90％以上，取得完全缓解的时间更短，复发率更低。一般在全反式维A酸应用3～5天后加用蒽环类药物（柔红霉素、去甲氧柔红霉素或米托蒽醌±阿糖胞苷），可显著降低化疗所致的凝血异常，防止全反式维A酸引起的“维A酸综合征”。亦可选择砷剂+蒽环类为基础化疗，或全反式维A酸+砷剂+蒽环类为基础化疗。在全反式维A酸治疗过程中应密切注意维A酸综合征的发生，多见于全反式维A酸高及治疗后迅速上升者易发生维A酸综合征。治疗包括暂时停服全反式维A酸、吸氧、利尿、地塞米松（10mg静脉注射，每天2次）和正规化疗。注：1.急性非淋巴细胞白血病又称急性髓性白血病（AML），其治疗方案的选择要综合年龄、器官系统功能、体力状况、细胞遗传学、治疗反应和既往病史等综合制订诱导缓解和缓解后治疗的规范化治疗方案。2.标准诱导缓解治疗采用DA方案，即柔红霉素45mg/（m2·d），静滴（或静注第1～3天；阿糖胞苷100～200mg/（m2·d），静滴，第1～7天。用去甲氧柔红霉素12mg/（m2·d）代替柔红霉素，结果在年轻患者完全缓解率增加。用米托蒽醌·d）代替柔红霉素，疗效相等，且心脏毒性较低，更适用于老年患者。也可采用大剂量阿糖胞苷1～3g/（m2 ·q12h），3～4天，代替标准剂量阿糖胞苷，不能提高完全缓率，但能明显延长完全缓解期。3.60岁以上老年急性非淋巴细胞白血病患者，应根据全身状况决定化疗方案及剂量、用药天数。对于一般情况较好、无严重并发症的老年急性非淋巴细胞白血病患者可采用经典诱导缓解方案，否则采用小剂量化疗或预激治疗，甚至单用支持治疗。缓解后的治疗对策主要根据细胞遗传学和治疗反应等加以确定：年龄小于60前趋血液病史的完全缓解患者，如细胞遗传学提示预后良好，可接受4个疗程含大剂量阿糖胞苷的强化治疗，或接受2～3胞移植；中等预后的可进入临床试验，有HLA配型相合的同胞供者行异基因造血干细胞移植，也可行自体造血干细胞移植或接受4个疗程含大剂量阿糖胞苷的强化治疗；不良预后的患者则进入临床试验，或行HLA配型相合的同胞或无关供者的造血干细胞移植。急性非淋巴细胞白血病缓解后治疗一般以蒽环类为基础的化疗方案巩固至少2（PML-RARa转阴）后，采用全反式维A酸[20mg/（m2·d），持续14天，第1个月]，三氧化二砷[0.16mg/（kg·d），持续14天，第2个月巯嘌呤[50mg/（m2·d），持续2周，第3个月]和甲氨蝶呤[15mg/（m2·周），持续周，第3个月]，维持治疗，共5个循环周期（每3个月为1个循环周期）。性非淋巴细胞白血病，采用白细胞单采术和小剂量化疗（如羟基脲1～3g/d、阿糖胞苷～200mg/d、高三尖杉酯碱2～4mg/d等）都能短暂地降低白细胞。应同时水化、碱化尿液，调节水、电解质和酸碱平衡，口服别嘌醇抑制尿酸生成，保护肾功能。六、慢性粒细胞白血病（CML）目前认为治疗3尼为白血病基因产物的抑制剂，不能根除致病基因，故需长期服药，停药会导致疾病复尼剂量、第二代酪氨酸激酶抑制（达沙替尼、尼罗替尼等）患者的一线治疗。无条件使用伊马替尼的慢性粒细胞白血病慢性期患者可使用α-干扰素，剂量为万～500万U/次，皮下或肌内注射，每天或隔天1次，连续1～2年。α-干扰素与羟基脲或高三尖杉酯碱或小剂量阿糖胞苷联合可提高疗效。羟基脲是目前最常用的治疗慢性粒细胞白血病的化疗药物，剂量为1～4g/d血细胞计数调整用量。但该药不能清除费城染色体，也不能防止加速和急变的发生。注：1.慢性粒细胞白血病分为慢性期、加速期和急变期。制。急变期患者诱导缓解后宜尽早接受allo-HSCT，加速期患者的移植时机尚无定论。伊马替尼的用法：慢性期为400mg/d，加速期和急变期为600mg/d，增加至800mg/d。主要副作用为血液学毒性。当白细胞明显增高（>300×109/L）除大量白细胞，同时口服羟基脲，并加用别嘌醇（0.1g，口服，每天3次）、大量补液水化和碳酸氢钠（1.0g，口服，每天3次），防止尿酸性肾病。板计数、原幼细胞比例、肝脾大小、嗜酸性粒细胞计数和嗜碱性粒细胞计数相关。七、过敏性紫癜口服抗组胺药，如氯苯那敏（扑尔敏）改善血管通透性药物，如维生素C、芦丁或复方芦丁片。糖皮质激素能抑制抗原-用于有严重皮肤紫癜、混合型及有肾脏损害者。一般用泼尼松30mg/d，口服。重症者可用氢化可的松100～200mg/d或地塞米松5～15mg/d后激素应逐渐减至最小维持量，疗程视病情而定，一般不超过4周。皮肤血管的H2受体，增加皮肤血管的致密性，可以作为辅助用药。配合抗组胺药短期使用。注：1.立即停用可以引起过敏的药物及食物，清除致病因素，这是治疗的关键。防治感染，彻底清除体内感染灶，驱除肠道寄生虫，避免可能致敏的物品、食物和药物等。以及缩短病程并无益处。其他对症支持治疗，如腹痛可给予阿托品或山莨菪碱（654-2）；非甾体消炎药；也可用一般止血药，如酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安络血）等。及丙种球蛋白，与糖皮质激素合用常能提高疗效。使用免疫抑制药（酰胺、环孢素等）过程中要根据血常规变化调整剂量。八、特发性血小板减少性紫癜（ITP）糖皮质激素仍为首选治疗药物，常用泼尼松1mg/（kg·d），渐减量，减至维持量，维持治疗一般持续3～6个月。糖皮质激素治疗4周仍无效者需快速减量至停药。同时使用奥美拉唑、铝碳酸美片（达喜）化道副作用。癜的一线治疗。剂量40mg/d，持续4天，必要时2周后重复1次。对初诊患者安全、有效，证医学证据的支持，应特别慎重。即MAIPA，检测血小板膜抗原特异性自身抗体，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于特发性血小板减少性紫癜的诊断。但MAIPA不能鉴别特发性血小板减少线及二线治疗无效的特发性血小板减少性紫癜患者；药物性血小板减少；复杂（罕见）准化。因的血小板减少可能有所帮助，可以鉴别血小板生成减少（血小板生成素水平升高）小板破坏增加（血小板生成素水平正常），典型再生障碍性贫血或低增生性骨髓增生异常综合征。有以下情况出现时要请外科会诊行脾切除术：正规糖皮质激素治疗3～6效；激素维持用量大于30mg/d；使用激素有禁忌者。脾切除术的禁忌证：年龄<2岁；妊娠期；不能耐受手术者。注：1.成人多见于慢性特发性血小板减少性紫癜（ITP），若血小板计数≥30×109/L且无出血表现，也可不予治疗，定期观察。血小板计数<30×109/L，治疗要求时，即可进行治疗。急症特发性血小板减少性紫癜的处理 对于重度血小板减少，如血小板<10×109/L或伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血的患者及近期将实施手术或分娩者需按急症处理。迅速提高患者血小板计数至安全水平：a.单采血小板输注，成人按1～2治疗剂量/次给予，根据病情可重复使用；b.丙种球蛋白0.4g/（kg·d），静脉滴注，5天为1个疗程；c.大剂量甲泼尼龙1g/d，静脉滴注，3～5天为1个疗程。难治性特发性血小板减少性紫癜的治疗免疫抑制药长春新碱0.02mg/kg（最大剂量为2mg），每周13～6次；硫唑嘌呤100～200mg/d，口服，3～6周为1个疗程，随后以25～50mg/d，维持12周；环磷酰胺50～100mg/d，口服，3～6周为1个疗程，出现疗效后逐渐减量，维持4～6周，或400～600mg/d，静脉注射，每3～4周1次；环孢素250～500mg/d，口服，3～6周为1个疗程，维持量50～100mg/d，可持续半年以上。利妥昔单抗 375mg/m2，每周1次，静脉滴注，共4次。重组人血小板生成素 15000U/d，皮下注射，连用14天。达那唑600mg/d，分次口服，持续使用3～6个月，与糖皮质激素有协同作用。其他 还可试用Rh（D）免疫球蛋白、α-干扰素、氨苯砜、霉酚酸酯（悉）、阿仑组单抗等。第六节代谢、内分泌系统一、甲状腺功能亢进症（甲亢）饮食中的食盐应为无碘盐。药，并密切观察病情，并用升白细胞药物。此外，还可出现药疹，轻症只需使用抗组胺明显至正常值上2.5倍须停药，并行保肝治疗。对于有支气管疾病者，可选用高选择性β1受体阻滞药，如美托洛尔、阿替洛尔，它们对β1受体有选择性阻断作用，对β2受体作用较弱，故增加呼吸道阻力作用较轻，但是对于支气管哮喘患者仍需慎用。131I摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被激素测定技术代替，现在主要用于物（注意种类及服用日期），以免影响检查结果。孕妇、哺乳期、儿童不宜检查。T3抑制试验主要用于单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断。不适宜用于孕妇、哺乳期、儿童检查。禁用于伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢患者，因有诱发心律失常、心绞痛和甲状腺危象的可能。期、儿童不宜检查。促甲状腺激素释放激素（TRH）亢的诊断。孕妇、哺乳期、儿童不宜检查。注：1.甲状腺功能亢进症的治疗可包括药物治疗、放射性131大者，可考虑放射性131血清总甲状腺素正常，心率在70～80次/分，如甲状腺体积大伴局部压迫者，需手术治疗。应该针对病情选择合适的治疗方法，治疗方案应个体化。2.如出现甲状腺危象需注意以下几项。针对病因治疗。抑制甲状腺激素的合成，首选丙硫氧嘧啶600mg200mg，每6h1次，口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。抑制甲状腺激素释放，口服丙硫氧嘧啶1h后再加用复方碘口服液5～108h1次，或碘化钠0.5～1.0g加入10％葡萄糖氯化钠溶液中静滴24h，以后视病情逐渐减量，一般使用3～7天。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5～1.5g/d，分3次口服，连用数日。普萘洛尔20～40mg，每6～8h口服1次，或1mg稀释后静脉缓慢注射。氢化可的松50～100mg加入5％～10％葡萄糖溶液静滴，每6～8h1次。迅速降低血浆甲状腺激素浓度。降温，高热者给予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。支持治疗。二、甲状腺功能减退症（甲减）替代治疗首选左甲状腺素（L-T4），长期替代治疗维持量为50～200μg/d（1.4～1.6μg/kg）。初始剂量为25～50μg/d，每2～3周增加12.5μg/d，直至达到最佳疗效。老年患者初始剂量为12.5～25μg/d，每4～6周增加12.5μg/d，避免诱发和加重冠心病。L-T4 通过胎盘的剂量极小，胎儿不能获得替代作用，因此妊娠时母体所需的替代剂量显著加大，般主张维持血清促甲状腺激素水平在正常范围下线，以有益于胎儿的正常发育。替代治剂量的个体差异较大，治疗方案应个体化。替代治疗的目标是将血清甲状腺激素和促甲腺激素水平控制在正常范围。妊娠早期促甲状腺激素为0.1～2.5mIU/L，中期为0.2～3.0mIU/L，晚期为0.3～3.0mIU/L。甲状腺片应从小剂量开始，每周增加10～20mg酸、甲状腺素、促甲状腺激素水平正常，一般治疗剂量达90～120mg/d。的鉴别。参考值为注射前促甲状腺素0.5～10mIU/L，注射后20min促甲状腺素8.5～27mIU/L。原发性甲减：此类患者下丘脑和垂体均正常，病变主要在甲状腺，故促甲状腺素释激素后促甲状腺素显著增高。激素后促甲状腺素水平无变化。释放激素后，垂体合成促甲状腺素的细胞兴奋，血促甲状腺素水平有所升高。孕妇、哺乳期、儿童不宜进行促甲状腺素释放激素兴奋试验、131I摄取率检查。注：1.替代治疗剂量的个体差异较大，治疗方案应个体化。理，坚持工作，因此，在治疗中不能自行停药或减量并积极预防应激（寒冷、感染、手术、外伤）象必须急送医院进行抢救治疗。检测结果调整药物剂量。三、1型糖尿病为速效胰岛素，初次使用胰岛素量应根据血糖浓度而定，一般0.5～1.0U/（kg·d），初剂量可给予总量的1/3～2/3，然后调整。短中效预混胰岛素，其商品名有诺和灵30R、优泌林70/30等。血糖。地特胰岛素不宜用于6岁以下儿童；甘精胰岛素不宜用于18岁以下人群。在应用胰岛素基础上，血糖波动较大者可加用双胍类。双胍类禁用于糖尿病酮症酸中毒、急性感染、充血性心力衰竭、肝肾功能不全或有任何缺氧状态存在者，也不宜用于儿童、孕妇和哺乳期妇女。餐时嚼服。α-感染、手术前后、严重创伤的患者。不宜用于胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。其中，阿卡波糖不宜用于18岁以下青少年、儿童。注：1.1型糖尿病主要用胰岛素治疗，禁用磺脲类药物，不宜用胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。2.糖尿病的治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗的五个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗、糖尿病教育。血糖控制目标：空腹为4.4～6.1mmol/L，非空腹6～8.0mmol/L。四、2型糖尿病双胍类：目前二甲双胍为治疗2选二甲双胍降糖。使用范围上限但达不到治疗目标，则不宜再加大剂量，此时加用二甲双胍或（和）苷酶抑制剂或（和）胰岛素增敏剂可起协同作用。阿卡波糖为α-葡萄糖苷酶抑制剂，在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多或与其他口服降血糖药，或胰岛素合用，配合餐饮，治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。需要注意的是，必须进餐时服药，否则没有作用；18应直接补充葡萄糖；应避免与抗酸药或消化酶制剂同时服用。罗格列酮（文迪雅）是胰岛素增敏剂。2010年9月23日，欧盟药品管理局（EMA）发布信息，建议暂停文迪雅（Avandia，罗格列酮片）、文达敏（Avandamet，罗格列酮和二甲双胍复方制剂）和Avaglim（罗格列酮和格列美脲复方制剂）的上市许可。同日，美国食品药品管理局（FDA）其他药品不能控制血糖的2型糖尿病患者，但目前正在使用文迪雅并从中受益的患者，如愿意可以继续使用该药品。2010年10月15尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。磺脲类、非磺脲类降糖药达不到治疗目标或有糖尿病并发症出现时使用。与短效胰岛素合用。比短效胰岛素吸收缓慢而作用均匀，维持时间达24～36h注意不能用于静脉注射。注：2型糖尿病的治疗原则、治疗要点、血糖控制目标同1型糖尿病。五、糖尿病酮症酸中毒疗。须注意鉴别感染灶。应用小剂量胰岛素治疗时，至少每2h监测血糖一次。当血糖降至13.9mmol/L[中国高血糖危象诊断与治疗指南（2012年版）建议降至11.1mmol/L以下]，应该用5％葡萄糖注射液（按每3～4g葡萄糖加1U胰岛素计算）。但血糖降低不可过快，每小时降低到2～4mmol/L，不超过6.1mmol/L为宜。尿酮体消失后，根据患者的血糖及饮食状况调节胰岛素剂量或改为每4～6h皮下注射胰岛素一次。然后逐步调节恢复平时的治疗。尽量出现继续使用胰岛素2～3个月，再决定将来方案。大量补液是治疗必须，开始适宜用0.9％氯化钠注射液，第1h输液量可达1000ml上，对老年及心功能不全者应在中心静脉压监护下调节 输液量及速度。注：1.糖尿病酮症酸中毒患者有不同程度的缺钾，如治疗前血钾水平已正常，开始治疗时即应补钾，前2～4h补1.0～1.5g氯化钾，之后依据尿量和血钾水平调整。若血钾低于3.3mmol/L时，应先补液、补钾，暂停胰岛素治疗。2.要注意处理诱发病和防治并发症。血pH<6.9时，可酌情补84～125ml的5％碳酸氢钠。六、糖尿病高渗性高血糖状态疗。须注意鉴别感染灶。应用小剂量胰岛素治疗时，至少每2h监测血糖一次。当血糖下降至16.7mmol/L下，可开始输入5％葡萄糖溶液并加入普通胰岛素（每3～4g葡萄糖加1U胰岛素），同时参考每小时尿量补充钾盐。患者渗透压明显增高无休克者可静脉滴注0.45％～0.6者宜给0.9％氯化钠注射液。治疗初1～2h内可快速静脉滴注0.9％氯化钠注射液1000～2000ml，继以每2～4h补液1000ml。注：1.大量补液是抢救的关键，补液量比糖尿病酮症酸中毒的要大。导致血容量和血压进一步下降。其他注意事项参照糖尿病酮症酸中毒。七、低钾血症700ml，每小时大于30ml则补钾安全。静脉补钾速度以每小时补入20～40mmol/L（1.5～3.0g/L）为宜；浓度以含钾40mmol/L或氯化钾1.5～3.0g/L为宜。补钾途径可用口服补钾或静脉滴注补钾。静脉滴注的钾进入细胞内较为缓慢，细胞内外平衡时间约需15h，应注意防止一过性高钾血症。注： 1.病情严重又需限制补液量时，可在严密监视下，提高浓度达60mmol/L，此需选择大静脉或中心静脉补钾。对难治性低钾血症，应注意纠正碱中毒和低镁血症。补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦，应补给钙剂。积极治疗原发病。补钾多需持续3～5天。八、高钾血症透析治疗用于肾功能衰竭合并血钾过高时。葡萄糖和胰岛素的使用，可使血清钾转移至细胞内。一般用25％～50液，按每4g葡萄糖给予1U普通胰岛素持续静脉滴注。注： 1.钙剂、胰岛素、碳酸氢钠均为临时措施，当有肾功能不全时，采用利尿药离子交换树脂或血液透析治疗才是根本方法。停止或减少经口、静脉的含钾饮食、药物。注意清除体内积血或坏死组织。注意控制感染，减少细胞分解。排除内分泌疾病引起高钾血症。有些疾病经长期控制血钾。九、周期性瘫痪（一）低钾性周期性瘫痪参见低钾血症。（二）高钾性周期性瘫痪参见高钾血症。十、痛风食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等。应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物及暴食，严格戒