【精神病学】重点总结

1、心境障碍：又称为情感性精神障碍；临床上主要表现为显著而持久的心境或情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想；大多数病人有反复发作的倾向(每次发作多可缓解),部分可有残留症状或转为2、流行病学1)终生患病率：0.76-0.83‰(国内)、2-25%(西方国家)2)时点患病率：0.37-0.52%(国内)(2)发病年龄和性别：各年龄组都可发病，多见于成年1)多发年龄：大多在21-50岁2)发病年龄与类型：双相障碍(平均30岁)、单相抑郁(平均40岁)3)发病类型与性别：a、女性抑郁症患病率几乎为男性的2倍b、双相障碍患病率则男女几乎相等(3)社会阶层：低阶层患重症抑郁的风险较高阶层高2倍，高阶层双相障碍患病3、抑郁发作的临床表现1)心境低落：是指自我感受或他人观察到的显著而持久的情绪低落和抑郁悲观a、可出现典型的抑郁面容，表现为眉头紧锁，长吁短叹b、病人常能体验和过去不一样，即有时间分界线；在此背景上可出现焦虑、激越c、典型的病例常有“晨重暮轻”的特点，有助于诊断2)兴趣减退：患者对各种过去喜爱的活动或事物丧失兴趣或兴趣下降，做任何事都提不起劲，即使勉强去做，也体会不到以前愉快的感觉3)快感缺失：患者体验快乐的能力下降，不能从日常从事的活动中体验到乐趣，即使从事自己以前喜欢的事情或工作也体会不到任何快感传统“三低”症状群：思维迟缓、心境低落、意志减退(是典型的重度抑郁的症1)思维迟缓：表现为思维联想速度减慢，患者自我感觉脑子反应迟钝，常见临床主诉为“脑子像是生锈了一样”2)意志减退：意志活动受到抑制，主动性活动明显减少，生活被动，回避社交，愿意独处；病情严重者生活也懒得料理，甚至发展成为不语不动不食，达到抑郁3)负性认知模式(抑郁性认知)3)负性认知模式(抑郁性认知)特点：消极(或抑郁)认知三联征a、第一联：对自己——认为自己是失败者、有缺陷、不值得人爱b、第二联：对以往、世界——灾难化，认为过去的经历充满了失败，成功只是侥幸，或认为现实生活中存在许多不可克服的障碍c、第三联：对未来——认为未来没有希望，甚至悲观绝望在此基础上，表现为“三无”症状——无望感、无助感、无用感4)自责自罪：在抑郁性认知的基础上出现，认为自己犯下了不可饶恕的错误，即使是一些轻微过失或错误，也要痛加责备，把自己看作家庭和社会的巨大负担5)自杀观念和行为：在抑郁性认知的基础上出现，1/4的抑郁发作病史患者曾有消极的自杀观念，最终发展成为自杀行为，自杀行为是抑郁障碍最严重的症状和最危险的后果之一，构成所有自杀的1/2-1/36)精神运动性迟滞或激越a、迟滞：是指行为和言语活动显著减少，以思维发动的迟缓和行为上显著持久的b、激越：与迟滞相反，表现为动作行为和言语活动的显著增加，患者大脑持续处于紧张状态，脑中反复思考一些没有意义、缺乏条理的事情7)焦虑：常常与抑郁症状共存，可表现为心烦、紧张、担心、无法放松等，常伴发一些躯体症状，如胸闷、心悸、尿频、出汗、坐立不安等8)精神病性症状：严重的抑郁障碍患者可出现幻觉或妄想等精神病性症状(精神病性抑郁),这些症状涉及的内容多数与抑郁心境相协调(如罪恶妄想、无价值妄想、灾难妄想、嘲弄性或谴责性的幻听等),也可不相协调(如被害妄想、没有情感背景的幻听等)9)自知力缺乏：多数抑郁障碍患者自治力完整，有些严重的抑郁障碍患者的自知力不完整甚至缺乏，在有自杀观念或伴有精神病性症状的患者中尤为常见(3)躯体症状群a、是抑郁障碍最常出现的躯体症状之一b、入睡困难最多见，而以末段失眠(早醒)最具有特征性，一般比平时早醒2-3小时，醒后无法再次入睡，且陷入忧郁甚至绝望(区别于焦虑性失眠)c、非典型抑郁障碍患者可以出现睡眠过多的情况2)与自主神经功能紊乱相关的症状2)与自主神经功能紊乱相关的症状a、表现为头晕、头痛、心悸、心慌、出汗、皮肤感觉异常等，有些患者可表现为b、有些病人，尤其是更年期和老年患者，躯体不适主诉繁多，可涉及到全身各个c、某些病人，抑郁情绪完全被主观躯体不适症状所掩盖(隐匿性抑郁障碍),他们常由综合医院转诊至精神专科门诊a、主要表现为食欲下降伴体重减轻(过去一个月中失去的体重≥5%)b、非典型抑郁障碍患者会有食欲亢进和体重增加的情况4)精力下降：表现为无精打采、疲乏无力、懒惰5)性功能障碍：很多抑郁障碍患者存在性欲的减退乃至完全丧失，男性可出现阳痿，女性可出现快感消失甚至闭经4、躁狂发作的临床表现典型“三高”症状群：思维奔逸、情感高涨、活动增多1)情感高涨：是躁狂发作的主要原发症状a、典型表现为患者自我感觉良好，主观体验特别愉快，其高涨的情感具有一定的感染力，常博得周围人的共鸣b、部分患者可表现为易激惹、愤怒、敌意等特征，易激惹情绪通常持续短暂，易转怒为喜或赔礼道歉c、临床上可见部分患者以易激惹为主2)思维奔逸a、表现为患者联想速度明显加快，思维内容丰富多变，语量大、语速快，有些自b、由于联想过程加快以致来不及深思熟虑，患者谈话内容流于肤浅和表面化，给c、由于患者注意力不集中，思维和话题常随境转移，可出现意念飘忽，严重时可出现“音联”(音韵联想)和“意联”(词意联想)d、患者常因说话过多口干舌燥，甚至声音嘶哑3)意志活动增强：多为协调性精神运动性兴奋a、患者自觉精力旺盛，能力强，兴趣范围广，想有所作为，因而活动明显增多，b、有的表现为喜交往，爱凑热闹，打抱不平，爱与人开玩笑，爱接近异性等等c、注重打扮装饰，但并不得体，行为轻率或鲁莽(如挥霍、不负责任或不计后果d、患者无疲倦感，显得格外精力充沛e、病情严重时，自我控制能力下降，举止粗鲁，可出现攻击和破坏行为4)夸大观念与夸大妄想a、在心境高涨的背景下，常出现夸大观念，自我评价过高，言语内容夸大，说话漫无边际，自命不凡，盛气凌人，严重时可达到妄想的程度b、有时可出现关系妄想、被害妄想等，但内容多与现实接近，持续时间也较短1)睡眠需求减少：睡眠明显减少，患者终日奔波但无困倦感，是躁狂发作特征之2)食欲增加3)性欲亢进：有时可在不适当的场合出现与人过分亲热而不顾别人的感受4)自主神经症状：体格检查可发现瞳孔轻度扩大，心率加快，且有交感神经兴奋(1)混合发作：躁狂症状和抑郁症状可在一次发作中同时出现；躁狂相和抑郁相之间没有间歇期，有时可快速转换，因日而异，甚至因时而异(2)单相发作：每次发作都均只表现单相，有时表现为躁狂，有时表现为抑郁，躁狂相和抑郁相之间有明显的间歇期(1)抑郁障碍与双相障碍为发作性、复发性心境障碍(2)恶劣心境障碍与环性心境障碍则为持续性、慢性心境障碍7、抑郁障碍的诊断与临床分型1)症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：b、精力减退或疲乏感c、精神运动性迟滞或激越e、联想困难或自觉思考能力下降f、反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为g、睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多h、食欲降低或体重明显减低i、性欲减退2)严重程度标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果3)病程标准a、符合症状标准和严重标准至少已持续2周b、可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断；若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周4)排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁1)诊断标准a、核心症状①心境低落③导致劳累增加或活动减少的精力降低①注意力降低②自我评价和自信降低③自罪观念和无价值感④精神运动性改变，迟滞或激越⑤自伤或自杀的观念或行为a、轻度抑郁：具有至少2条核心症状和至少2条附加症状，且患者的日常工作和社交活动有一定困难，对患者的社会功能轻度影响b、中度抑郁：具有至少2条核心症状和至少3条(最好4条)附加症状，且患者的工作、社交或生活存在相当困难c、重度抑郁：3条核心症状都存在和具备至少4条(最好5条)附加症状，且患者的社会、工作和生活功能严重受损d、伴有精神病性症状：符合中、重度抑郁发作的诊断标准，并存在妄想、幻觉或抑郁性木僵等症状8、双相障碍的诊断与临床分型(1)概念：既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，称为双相障碍1)双相Ⅱ型：只有一次或多次躁狂发作或混合发作，又有重性抑郁发作(也可没有),这是临床上最常见的情感障碍2)双相IⅡ型：指有明显的抑郁发作，同时有一次或多次轻躁狂发作，但无躁狂发作注意：但实际上没有单纯的躁狂发作，只要有躁狂发作，无论是否有抑郁发作都1)症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项(若仅为易激惹，则a、注意力不集中或随境转移c、思维奔逸、联想加快或意念飘忽e、精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动f、鲁莽行为(如挥霍、不负责任或不计后果的行为等)g、睡眠需求减少2)严重程度标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果a、符合症状标准和严重标准至少已持续1周b、可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准；若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周4)排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂1)症状标准：情绪高涨或易激惹已经达到了肯定存在的程度，并至少有下列3项a、活动增多或坐卧不宁c、注意力不集中或随境转移f、轻度挥霍，或其他类型轻率的或不负责任的行为g、社交性增高或过分亲昵2)严重程度标准：对个人日常生活和工作有一定影响3)病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续4天(CCMD-3要求7天)4)排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂9、环性心境障碍的临床表现与诊断(1)概念：环性心境障碍是指反复出现轻度心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑1)主要特征是持续性心境不稳定，心境高涨与低落反复交替出现，但程度都较轻2)心境波动通常与生活事件无明显关系，与患者的人格特征有密切关系，因此过去曾被称为“环性人格”3)这种心境不稳定一般开始于成年早期，呈慢性病程，可一次持续数年，有时甚至占据个体一生中大部分时间，不过有时也可有正常心境，且一次稳定数月1)心境不稳定至少2年2)有轻度的心境低落或高涨，不符合抑郁或躁狂发作的症状标准，可伴有或不伴有心境正常间歇期，社会功能受损较轻3)需要排除：a、躯体疾病或精神活性物质的直接后果，也非精神分裂症及其他精神病性障碍的b、躁狂或抑郁发作10、恶劣心境障碍的临床表现与诊断(1)概念：恶劣心境过去称为抑郁性神经症，是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂或轻躁狂发作，无精神运动性抑制或精神病性症状1)病程常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解2)伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍3)患者有主动求治意愿，生活不受严重影响4)通常起病于成年早期，持续数年，与生活事件及个人性格存在密切关系1)轻度的心境低落至少持续2年2)病程期间无长时间的完全缓解，即使有间歇期，正常心境也很少持续几周3)每次发作，无论从严重程度还是一次发作的持续时间，均不符合轻度或中度复发性抑郁障碍的标准，但过去(尤其是开始发病时)可以曾符合轻度抑郁发作的4)从不出现躁狂或轻躁狂发作5)社会功能受损较轻6)需要排除：b、器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致、其他精神障碍11、原发性与继发性心境障碍的鉴别要点(1)继发性心境障碍：由脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等引起的心境障碍1)有明确的器质性疾病、某些药物或精神活性物质使用史且时间上与精神症状关系密切，体格检查有阳性体征，实验室检查有相应指标改变2)可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍3)症状随原发疾病病情的消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情4)既往无心境障碍的发作史(1)原发症状：前者以心境高涨或低落为原发症状，而精神病性症状是继发的；后者以思维障碍为原发症状，而情感症状是继发的(2)心理活动的协调性：前者的思维、情感和意志行为等精神活动多是协调的，而后者精神活动是不协调的(4)间歇期/缓解期特点：前者间歇期基本正常；后者缓解期常有残留精神症状a、抑郁症(心境障碍)患者的生物学亲属的患病风险明显增加，患病率为一般人群的10-30倍b、血缘关系越近，患病风险也越高，有早发遗传现象2)双生子研究：心境障碍的同卵双生子同病率明显数倍(3倍左右)高于异卵双生子3)寄养子研究：a、患有心境障碍的亲生父母所生寄养子的患病率高于正常亲生父母所生寄养子的b、患有心境障碍的寄养子，其亲生父母患病率高于其养父母a、心境障碍的疾病基因或易感基因尚需深入研究1)5-HT假说：该假说认为5-HT功能活动降低可能与抑郁发作有关，5-HT活动增a、选择性5-HT再摄取抑制剂(阻滞5-HT回收)、单胺氧化酶抑制剂(抑制5-HT降解)、5-HT的前体色氨酸和5-羟色氨酸均具有抗抑郁作用b、选择性或非选择性5-HT耗竭剂(对氯苯丙氨酸与利血平)可导致抑郁能活动增高可能与躁狂发作有关a、选择性NE再摄取抑制剂等(阻滞NE回收)具有抗抑郁作用b、酪氨酸羟化酶(TH)是NE合成的限速酶，而TH抑制剂可以控制躁狂症、导致轻度的抑郁，并可使去甲丙米嗪治疗好转的抑郁症患者出现抑郁症状的恶化c、利血平可以耗竭突触间隙的NE而导致抑郁d、抑郁发作患者尿中NE代谢产物3-甲氧基-4羟基-苯乙二醇浓度明显降低；转为躁狂发作时则升高增高可能与躁狂发作有关4)乙酰胆碱假说：乙酰胆碱与肾上腺素能的代谢平衡与心境障碍有关；前者活动过度可导致抑郁症，后者活动过度可导致躁狂症(3)神经内分泌因素b、部分抑郁发作患者血浆皮质醇分泌过多，分泌昼夜节律改变c、地塞米松不能抑制皮质醇分泌(脱抑制),随症状缓解而恢复正常a、血浆甲状腺释放激素TSH显著降低，游离T4显著增加b、TSH对促甲状腺释放激素的反应迟钝，且该反应随症状缓解趋于正常(4)脑电生理变化1)脑电图研究发现：抑郁发作时多倾向于低a频率，躁狂发作时多为高a频率或2)睡眠脑电图研究发现：抑郁发作患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多，快眼动睡眠潜伏期缩短(与抑郁严重程度成正相关)(5)神经影像改变1)心境障碍患者非特异性脑室扩大2)抑郁患者额叶皮质、海马、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩3)双相障碍患者抑郁发作时全脑血流/代谢弥漫性降低，以(左侧)额叶和前扣带回更为明显；而躁狂发作时全脑血流有增加和代谢亢进的倾向1)应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁发作的关系较为密切2)重大负性事件发生后6个月内，使抑郁症发病风险增加6倍——减少并最终消除所有症状和体征——使心理、社会和职业功能以及生活质量回到病前水平——最大限度地降低复燃和复发的可能性西酞普兰(五朵金花)b、选择性5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs):文拉法辛和度洛d、三环类抗抑郁药(TCAs):阿米替林、丙米嗪、氯丙咪嗪、多虑平2)抗抑郁药的治疗策略：治疗分为三期a、急性期治疗(8-12周)①目的以控制症状为主，尽量达到临床痊愈，同时促进患者社会功能的恢复，提高患者的生活质量②病情的好转：汉密尔顿-17抑郁量表总分≤7作为判断标准b、巩固期治疗(4-6/9个月)①目的以防止病情复燃为主(症状尚未完全消失再次加重)②应保持与急性期治疗一致的治疗方案，维持原药物种类、剂量和服用方法c、维持期治疗①目的是防止症状复发(症状基本消失后再次发作)②对首次复发者，维持治疗3-4个月对两次以上复发者，青少年，重症，自杀风险大，有家族史者，至少2-3年对于多次反复发作或是残留症状明显者建议长期维持治疗(2)双相躁狂发作的药物治疗1)锂盐a、碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药物，即可用于躁狂的急性发作，也可用于缓解b、急性躁狂发作时碳酸锂的治疗剂量一般为1000-2000mg/dc、维持治疗剂量为500-750mg/dd、锂盐治疗剂量与中毒剂量较接近，治疗中除密切观察病情变化和治疗反应外，应检测血锂浓度，并根据病情、治疗反应和血锂浓度调整剂量，血锂浓度上限不2)抗癫痫药a、当碳酸锂治疗效果不佳或不能耐受碳酸锂治疗时可选用此类药物b、卡马西平：成人用量可缓增至600-1200mg/d,最高不超过1600mg/d,维持剂量200-600mg/dc、丙戊酸盐：成人用量可缓增至800-1200mg/d,最高不超过1800mg/d,维持剂量为400-600mg/d3)抗精神病药物a、氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等均能有效控制躁狂发作b、氯氮平和碳酸锂合并可用于难治性躁狂发作的治疗a、严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者b、极度兴奋躁狂冲动伤人者c、据食、违拗和紧张性/抑郁性木僵者d、药物治疗无效或对药物不能耐受者2)禁忌症：脑器质性疾病、严重心肺肝肾及血液系统疾病，骨关节疾病，动脉瘤、有视网膜脱落潜在危险的疾病、急性全身感染或发热、老年儿童和孕妇1、神经症性障碍：是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍；各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征1)发病常与心理社会因素有关2)病前常有一定的易患素质和人格基础3)症状没有明确的相应器质性病变为基础4)一般没有明显或持久的精神病性症状5)自知力多完整保持，痛苦体验深刻，有强烈的求治欲望6)社会功能相对完好(2)分类：恐惧症、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍、神经衰弱、其他待分类的1)器质性精神障碍a、具有生物源性的病因b、具有意识障碍、智能障碍、人格改变等2)精神分裂症等精神病性障碍a、通常类神经症性症状只出现在早期(前驱症状),关注疾病进程很重要b、具有较为典型的阳性和阴性精神症状d、无疾病自知力与现实检验能力、求治愿望不强烈3)应激相关障碍a、直接病因为重大(异乎寻常的)生活事件b、临床症状的内容与事件关系密切c、发病期间社会功能严重受损4)人格障碍：自幼发展如此，特征稳定，没有明显的发病界限2、恐惧症：是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的1)病人明知这种恐惧反应是过分的和不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难2)病人极力回避令其恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其3)恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状1)场所恐惧障碍：是一种焦虑恐惧障碍，所恐惧的对象是特定场所或处境，如在出现惊恐发作和其他尴尬情况下难以逃离或不能得到帮助场所，尽管当时并无危险2)社交焦虑障碍：是以在社交场合持续紧张或恐惧，回避社交行为为主要临床表现的一类焦虑恐惧障碍；核心症状是显著而持续地担心在公众面前可能出现丢丑或有尴尬的表现，常见表现有赤面恐怖、视线恐怖、对视恐怖等，因此常常回避3)特殊恐惧障碍：是一种焦虑恐惧障碍，患者的恐惧或回避对象局限于特定的物(3)病因学研究1)生物学研究：遗传因素；5-HT受体超敏(SSRIs治疗社交恐惧症有效);情绪高级中枢的调控不足、杏仁核反应过度2)心理学研究：行为主义(形成条件反射，期待性焦虑和回避行为);认知理论(高估恐惧对象);教育心理学关注不当的教养方式；易患者的性格特征1)符合神经症的诊断标准a、对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度和实际危险不相称b、发作时有焦虑和自主神经症状c、有反复或持续的回避行为d、知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制3)对恐惧场景和事物的回避必须是或曾经是突出症状4)排除焦虑症、分裂症、疑病症1)首选行为疗法：常用系统脱敏疗法、暴露疗法、模仿疗法等2)辅助药物治疗：常用SSRIs、苯二氮卓类、b受体阻滞剂；能减轻或消除植物神经系统反应，降低警觉水平，但并不能消除恐惧本身，容易造成药物依赖3、惊恐障碍：又称急性焦虑障碍，其主要特点是突然发作的、不可预测的、反复到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，并伴有自主神经功能失调的症状1)惊恐发作：患者在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的紧张、害怕、恐惧感，此时患者伴有濒死感、失控感、大难临头感(灾难性感受——是特征性的核心症状);患者肌肉紧张、坐立不安、全身发抖或全身无力；常常伴有严重的自主神经功能紊乱症状；但发作期间始终意识清晰2)预期焦虑：患者在发作后的间歇期仍心有余悸，担心再发和(或)担心发作的3)回避行为：部分患者对再次发作有持续性的焦虑和关注，害怕发作产生不良后果，从而出现相关的回避行为；若置于某些场所或处境时可能会诱发惊恐发作，1)发作期：突然发作、不可预测、焦虑症状极其严重a、符合神经症的诊断标准b、惊恐发作需符合以下4项特点：①发作无明显诱因、无相关的特点情境，发作不可预测②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆2)严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦3)病程标准：在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续的焦虑持续1个月4)排除标准：排除其他精神障碍和躯体疾病等继发的惊恐发作(4)鉴别诊断1)心血管疾病：针对胸闷、胸痛、呼吸不畅、恐惧的患者2)其他躯体疾病导致的惊恐发作：如甲亢、癫痫、TIA、嗜铬细胞瘤、低血糖、狂犬病3)药物使用或精神活性物质滥用或戒断：b、精神活性物质，如酒、苯丙胺、可卡因的使用及戒断、苯二氮卓类的戒断4)其他精神障碍：社交焦虑障碍和特定的恐惧障碍(对象明确且可预测);惊恐(5)病因学研究1)遗传因素：从家系和双生子研究推断其遗传度为40%左右2)CO2超敏学说：摄入CO2和乳酸盐可以诱发惊恐障碍患者的惊恐发作；3)NE系统与5-HT系统：蓝斑是NE的中枢，对其电刺激可导致动物的惊恐反应；SSRIs有效治疗惊恐障碍后，紊乱的NE功能可恢复正常1)药物治疗a、BZDs药物治疗惊恐发作起效快，但长期使用容易导致依赖b、SSRIs和SNRIs治疗惊恐障碍有效，长期服用SSRIs能明显降低患者的复发率4)排除标准c、三环类抗抑郁药氯米帕明治疗惊恐障碍有效，但不良反应较多，需小剂量开始2)心理治疗a、解释与保证：关于惊恐障碍的本质与发病原理c、认知行为疗法：放松训练+内在感觉暴露+理性情绪d、生物反馈疗法4、广泛性焦虑障碍(GAD):是一种以慢性焦虑为主要临床表现的精神障碍，焦虑表现泛化但程度相对较轻1)精神性焦虑：a、精神上的过度担心是焦虑症状的核心b、自由浮动性焦虑(漂浮焦虑)——患者不能明确意识到担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验(核心特征)c、预期焦虑——患者担心的也许是现实生活中可能将会发生的事情，但其程度与d、警觉性提高、注意力难以集中、易受干扰、睡眠障碍、易激惹2)躯体性焦虑：表现为运动性不安与肌肉紧张3)自主神经功能紊乱4)其他症状：GAD患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状a、符合神经症的诊断标准①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆②伴自主神经症状或运动性不安2)严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，感到痛苦3)病程标准：符合症状标准至少已6个月a、排除甲亢、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑b、排除兴奋药物过量或抗焦虑药的戒断反应、其他类型的神经症或精神障碍伴发的焦虑(3)病因学研究1)遗传：有明显家族聚集性，遗传度为30-40%2)神经生物学因素c、NE系统：应激诱导的NE释放可促进模型动物的焦虑样行为3)心理相关因素a、行为主义理论：焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射b、心理动力学理论：焦虑源于内在的心理冲突b、三环类抗抑郁药如丙米嗪、阿米替林等有效，但有较强的不良反应和心脏毒性2)心理治疗b、认知行为治疗：对患者进行全面的评估后，治疗者要帮助患者改变不良认知并进行认知重建；松弛训练、呼吸控制训练能部分缓解焦虑5、强迫症：是一种以反复出现的强迫观念、强迫冲动或强迫行为等为主要临床表现的精神疾病1)有意识的自我强迫和反强迫并存，两者的强烈冲突使病人为此感到焦虑和痛苦2)强迫观念和冲动来源于自我，但违反个人意愿需极力抵抗，无法控制3)多数患者认为这些观念和行为没有必要或不正常，但无法摆脱4)症状复杂多样，病程迁延，易慢性化，致残率较高，对婚姻、职业、情感、社1)强迫观念：系指反复闯入患者意识领域的、持续存在的思想、观念、表象、情绪、冲动或意向，对患者来说没有现实意义，非己所欲，违反了个人意愿；患者明知没有必要，试图忽略、压抑或用其他思想、动作来对抗它，但无法摆脱，因而苦恼和焦虑——强迫穷思竭虑——强迫回忆2)强迫行为：是指强迫症患者通过反复的行为或动作以阻止或降低强迫观念所致——强迫检查——强迫询问3)回避行为：患者通常采用回避行为、中和或随意的形式以减轻焦虑，故患者通常回避会诱发强迫思维和强迫行为的人、地点及事物；疾病初期较为突出，后期表现为回避行为的减少，强迫行为的增加1)症状标准a、符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等②以强迫行为(动作)为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等b、病人称强迫症状起源于自身，不是被别人或外界影响强加的c、强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效2)严重标准：社会功能受损3)病程标准：符合症状标准至少已3个月4)排除标准：排除其他精神障碍脑器质性疾病的继发性强迫症状(4)病因学研究1)遗传因素：与遗传关系密切，具有明显的家族聚集性2)神经生物学基础：强迫症的发生与脑内5-HT功能异常的联系最为密切；眶额区-基底节-丘脑神经回路异常是强迫症的神经解剖学基础，眶额区与尾状核的过度活动是强迫观念和行为产生的原因3)行为主义观点：在疾病的第一阶段，由非特异性情景引起焦虑，为减轻焦虑而产生逃避或回避反应，表现为强迫性仪式动作，这是经典条件反射；在第二阶段中强迫行为被强化，并泛化到中性情景中，形成操作性条件反射4)认知理论观点：强迫症患者形成了三个主要的功能失调性信念——责任感和对威胁的过度估计、完美主义和对不确定的无法容忍、重要性和对想法的控制1)药物治疗：具有抗强迫作用的药物有SSRIs,是目前的一线治疗药物；此外还有三环类抗抑郁药物2)心理治疗：a、包括：行为疗法、精神分析疗法、认知疗法、认知行为疗法、森田疗法和支持b、暴露和反应预防是治疗强迫障碍有效的行为治疗方法；暴露疗法是使患者面对引起焦虑的物品和环境；反应预防要求患者推迟、减少甚至放弃能减轻焦虑的行为6、神经衰弱：指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症1)以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状2)这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分3)多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，偶有突然失眠或头痛起病，却无明4)可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素1)症状标准a、符合神经症的诊断标准b、以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项：①情感症状：如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中的各种矛盾有关，②兴奋症状：如感到精神易兴奋(如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快),但无言语运动增多；有时对声光很敏感③肌肉紧张性疼痛：如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛或头晕④睡眠障碍：如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律⑤其他心理生理障碍：如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、2)严重标准：病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛3)病程标准：符合症状标准至少已3个月4)排除标准b、排除分裂症、抑郁症5)说明a、神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只能诊断其他相应类型的神经症b、神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征1)药物治疗：对症用药，改善情绪症状和睡眠障碍等生理症状2)心理治疗：认知疗法、放松疗法、生物反馈、森田疗法、体育疗法等1、躯体形式障碍：是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现(躯体形式因此得名),却不能证实有相应器质性损害或明确的病理生理机制存在，而又有证据表明与心理因素或内心冲突有密切相关的精神疾病1)心理问题以躯体症状(非精神症状)为主的形式表现出来2)症状复杂多样，没有相应的生物医学依据3)躯体症状是存在的，因而病人认为自己身体有病4)与社会心理因素密切相关(心理冲突与个性倾向)(2)常见类型1)疑病障碍：是一种以担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观a、患者对自己的生理状态过分敏感，往往不自觉地加以夸大或曲解，成为其确信其患病所依据的“症状”b、患者反复就医，各种医学检查阴性结果和医生的解释c、即使病人有时存在某种躯体障碍，但不能解释所诉症状的性质、程度，或病人2)躯体化障碍：又称为Briquet综合征a、特点①临床表现为复杂多样、反复出现、时常变化的躯体不适，可涉及躯体的任何部位和任何系统②各种医学检查不能证实有任何器质性病变和生理过程足以解释其躯体症状及其③常导致患者反复就医和显著的社会功能损害④常伴明显的抑郁和焦虑①呼吸循环系统的躯体症状——心悸、胸闷、心跳加速等②消化系统的躯体症状——恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等(最常见)③性功能障碍——性冷淡、勃起和射精障碍、经