纵隔镜检査技术操作规范

纵隔镜检査技术操作规范纵隔镜检査术是一种用于上纵隔探査和活检的手术技术，迄今为止仍是纵隔肿物、淋巴结和纵隔感染等疾病诊断和治疗以及肺癌病理分期最重要的检査方法之一。【适应证】1.肺癌术前纵隔淋巴结病理分期。2.原因不明的纵隔肿大淋巴结或肿物的诊断。【禁忌证】1.绝对禁忌证①严重的贫血或凝血功能障碍；②主动脉瘤；③心肺功能不全。2.相对禁忌证①上腔静脉梗阻；②严重气管偏位；③血管畸形；④纵隔纤维化；⑤伴有严重颈椎病或胸廓畸形者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位（1）麻醉：局麻和全身麻醉均可，两者各有优缺点，多为全麻。局麻：用0.5%〜1%的普鲁卡因20〜30ml浸润纵隔。检査过程中病人头部覆盖消毒巾，若通气受到影响，可用麻醉科的钢丝面罩护盖口鼻部，并在鼻旁置输氧管。检査过程中应有麻醉师在场，有心血管疾患或一般情况差者，应行心电监护，并准备好气管插管等急救措施。全身麻醉：单腔气管插管全身麻醉可使检査安全性提高，减少了因检查所致的痛苦，病人放松后便于纵隔镜检査的操作，如果发生气胸等并发症时也便下处理。（2）体位：病人仰卧，肩部垫高，头部后仰，使颈部完全伸展，以便有助于将气管向上牵拉。一般成人在颈部仰伸位时，气管隆嵴上提，距离胸骨切迹仅5〜6cm。手术野皮肤消毒范围为上至下颌骨下缘，下至脐部平面，侧面到两侧肩关节及腋前线。术者先站在病人左侧，以便右手示指分离和探査，待放入纵隔镜时，术者则应位于病人头部正上方。2.手术步骤（1）切口及纵隔分离：切口位于胸骨切迹上方1~2cm水平，做3〜4cm颈部横切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅层，沿中线逐层分离，分开颈前肌群直达气管前筋膜。如遇到甲状腺下静脉血管出血，可予结扎切断之。显露并打开气管前筋膜，气管和气管前筋膜之间为一疏松的气管前间隙，用示指在此间隙内向下分离出血较少，且容易分离、要将气管前和气管两侧充分地钝性分离，至接近隆嵴处，有时示指可扪及气管的分叉。先用手指探査，无名动脉就在胸骨柄的后方，可明确扪及其搏动，再向下可扪及主动脉弓上缘，如触到肿大的淋巴结或肿物，先辨明其部位，注意与大血管的关系，也可用手指将淋巴结做钝性分离。（2）纵隔镜下探査及活检：将纵隔镜小心插入已分离出的纵隔潜在通道，将镜管沿着气管前壁向下送入，纵隔镜不要插入未经手指分离和探査过的区域。此时可用金属吸引器头来分离手指不能达到或不能分开的部位，紧贴气管表面分离直到隆嵴水平、待找到须活检的淋巴结或肿物后，用吸引器头钝性分离淋巴结与周围的粘连，一般不需要将淋巴结完全分开、整个切除，通常显露出1/3〜2/3的淋巴结后就可对其进行活检。（3）活检及止血：在活检之前应常规先用长针对要取材的部位进行穿刺，待除外血管后再行钳夹活检。如淋巴结较小或较硬，则用小号的活检钳夹取，如怕取材不够可重复钳取。如肿块较大，分离得足够充分，且组织较脆，亦可用海绵钳抓取活检。一般纵隔镜下直视到的淋巴结，其取材活检的准确率可达到100%。标准经颈纵隔镜可活检到的纵隔淋巴结为2R、2L、4R、4L及7组前区的淋巴结。对于分离或活检时的小血管出血，可用电凝吸引器电凝止血，或用银夹止血。对于创面的渗血可用止血纱布或明胶海绵填塞止血。（4）缝合：待探査活检完毕，观察到无明显的出血，就可拔除纵隔镜管。对创面及切口用生理盐水适量冲洗，一般不安放纵隔引流管，分层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。为了避免切口及纵隔感染，可预防性使用2〜3d抗生素。【注意事项】纵隔镜检査并发症很少，但仍存在发生严重并发症的可能。1.大出血在镜检时易发生大出血的部位是右侧气管支气管夹角处，此处有奇静脉和右肺上叶动脉的分支。奇静脉易被误认为炭末沉着的淋巴结而予以活检，活检前用长针试穿可以防