围术期疼痛管理

00IntroductionAcutePostoperativePain

PersistentPostoperativePain

123Epidemiology

DefinitionRiskfactors

456PaintrajectoriesPreventionTreatment01Epidemiology

AcutePostoperativePain

PersistentPostoperativePain

1全世界2发生率3发病机制4管理2.34亿次手术APP80%

PPP5-50%多种不理想5公共卫生环境例数手术方式发生率丹麦1135子宫切除术32%／1年95整形隆乳术++~+++9.5%/1年瑞典1461腹股沟疝修补术5.5%／1年英国1294全髋关节置换术(THA)

THA++~+++15％，6%／1年全膝关节置换术(TKA)

TKA++~+++6%，1%1年美国1030全髋关节置换术(THA)

全膝关节置换术(TKA)

46%(mean),3分(mean)，5分(1年后，最低)THA

38％，TKA

53%公共卫生环境新型镇痛药的发展是落后的阿片类药物是唯一一类广泛并成功使用的镇痛剂制药业不愿进一步开发新产品临床试验证明镇痛剂的功效的任务非常艰巨$

2010年，美国FDA牵头组建了一个名为ACTION的团队，要求研究者以及企业对PPP的预防进行基础和临床研究。AnalgesicClinicalTrialInnovationsOpportunitiesNetworks启动和促进广泛的利益相关者的战略合作明确以共享数据，最佳实践和创新思维作为目的

这些利益相关者将会贡献他们的资源来促进对话以及发展特殊项目，这样可以快速有效的进行镇痛药物的开发关键目的AND产业、学术界、专业组织、病人团体其他政府机构等数据、科学技术、基础设施和金融资源TheACTIONcommitteehasmadesomerecommendationsforconductingclinicaltrialsforPPPprevention.ClinicaltrialsexaminingPPPneedtoincludepreoperative,intraoperative,andearlyandlatepostoperativeparametersandtheoutcomeneedstobeassessedatthedefinedtimepoint.

02DefinitionPersistentPostoperativePain

Persisitentpainaftersurgeryofgreaterthanthreemonthsduration.[IASP]PostoperativePersisitentPain（PPP）TimeframetwoorthreemonthsCausesLocationFunctionroleoutothercausesWhetheritistwomonthsorthreemonthsepidemiologicalandclinicaltrialsitisvitaltoselectaconservativetimeframeundergovariousclinicalteststoruleoutotherpathologicalcausesTimeframetwoorthreemonthsCausesLocationFunctionroleoutothercausesinstabilityofthetibialfemoraljiontorpatellarmaltrackingESRCRPwhitebloodcellcountTimeframetwoorthreemonthsCausesLocationFunctionroleoutothercausestheoperatedsurgicalsite

TimeframetwoorthreemonthsCausesLocationFunctionroleoutothercauses

theoperatedsurgicalsite

consequencefromPPPonphysicalandsocialfunctionthedegreeofdisabilitydecreasehealthrelatedqualityoflifethecostoftreatmentcanbepredictedthevalueofpreventionwillbeappreciatedSOThecostfortreatmentofPPPandthedegreeofdisabilityfromPPParehighandthereforeanymeasuresundertakentodecreasetheincidenceofPPPwillhaveasignificantimpactonthehealthcareresources.

03Riskfactors

PersistentPostoperativePain

PreoperativeriskfactorsIntraoperativeriskfactorsPostoperativeriskfactors312社会心理因素术前疼痛影响APP向PPP转化认知和情绪过程是最能影响慢性疼痛形成的个体危险因素疼痛恐惧及术前焦虑与增强的APP及PPP的增加有关PPP的预测因子、独立危险因素、诱因年龄性别其它丹麦的一项研究，认为子宫切除术术后出现PPP的危险因素,术前盆腔痛，既往剖宫产史，存在其它疼痛问题，以疼痛为理由行子宫切除的患者PreoperativeriskfactorsIntraoperativeriskfactorsPostoperativeriskfactors312手术区域存在主要神经经过的手术，发生率高术中神经损伤可能只是一个重要的危险因素其他因素决定了神经损伤的患者最终是否发展为神经病理性疼痛大量的临床数据证实神经损伤可能是疼痛慢性化的重要因素Intraoperativeriskfactors截肢、开胸、乳腺、腹股沟疝修补术不是所有术中报告有神经损伤的症状的手术都出现PPP不幸的是没有一项更深层次的解剖结构及神经生理功能方面的研究神经保护DoesearlypostoperativeanalgesictherapiesdecreasethePPPincidencePostoperativeriskfactors急性疼痛转为慢性疼痛的机制复杂且认知太少PPPAPP目前多数临床试验主要是针对术后急性疼痛尤其是住院患者术后疼痛增加被认为是PPP得独立危险因素。有充分的理由认为严重急性术后疼痛的患者更敏感，也更容易发展成为PPP。来自丹麦的一项回顾性研究显示，子宫切除术后严重的APP，是术后一年存在PPP的一项危险因素。乳腺、心脏腹股沟疝修补术剖宫产、髋关节置换急性术后疼痛强度相关PPP全髋关节置换术相关的围术期因素不相关全髋关节置换术围术期多模式镇痛联合口服普瑞巴林降低然而，对于患者康复后出院的亚急性术后疼痛的临床研究和指南很有限04PostoperativepaintrajectoriesAcutePostoperativePain

PersistentPostoperativePain

常用的的量化疼痛强度的方法“snapshot”性质可能限制他的实用性一种描述术后疼痛体验的新方法描述疼痛分数－时间变化趋势APP可能发展成PPP的一个预测工具有利于优疼痛管理方案singlepainintensityscorespostoperative

paintrajectories

vsPatrickJ.Tighe,LindaT.Le-Wendling,AmeetPatel,BaimingZou,andRogerB.Fillingim.Clinicallyderivedearlypostoperativepaintrajectoriesdifferbyage,sex,andtypeofsurgery.Pain.2015April;156(4):609–617.一项回顾性队列研究，通过一个大型电子病例系统，收集和分析外科病例数据，目的是确定年龄、性别、手术类型对术后疼痛轨迹是否影响，推导并评估临床术后24h内的疼痛。1、不论男性还是女性，平均术后疼痛评分随时间的推移而下降2、女性病人每个时间点的术后疼痛评分均低于男性病人3、女性病人疼痛轨迹值下降的幅度大于男性患者genderfemalemale1、所有年龄组，平均术后疼痛评分随时间的推移而减少2、年轻患者比老年患者术后疼痛评分高，但疼痛轨迹值下降的幅度反而大Agegroup20-3940-64≥651、不同的手术类型，术后疼痛评分随时间的推移而减少，肌肉骨骼手术例外2、初始术后疼痛评分皮肤>消化>泌尿>神经>肺>肌肉骨骼>心脏外科3、每小时疼痛评分下降的幅度，消化>肺>泌尿>皮肤、神经、心外,肌肉骨骼手术术后疼痛评分递增Typeofsurguryintegumentarydigestiveurinarynervouspulmonarymusculoskeletalcardiovascular05PreventionandTreatmentAcutePostoperativePain

PersistentPostoperativePain

社会心理进行干预：认知行为疗法：一项前瞻性干预性研究认为认知疗法（CBT）可以减轻负面的情绪以及疼痛相关的不良后果。一项单中心前瞻性研究认为认知行为治疗可改善术后疼痛。Riddle等研究了全膝关节置换术的患者，选择性的招募了高度惊恐及高度焦虑的患者。术后2个月，接受了CBT疗法/应对技能训练的患者恐惧疼痛的表现、疼痛程度及功能恢复情况均好于常规护理组，因此CBT对术后疼痛的治疗有潜在的益处，这也是在未来会受到研究者关注的领域。多个临床研究显示，抗抑郁药（例如，文拉法辛）可降低术后慢性疼痛的发生率，但尚不清楚这些药理学措施减少负面影响因素所获得的益处有多少。非药理学治疗措施可以选择，有关临床META分析认为，相比于其它积极治疗法，认知行为疗法能够减轻疼痛的强度、及其负面影响、以及疼痛引起的功能障碍。