糖尿病患者的抗栓治疗

糖尿病患者的抗栓治疗

2007年全球糖尿病发病率2007年全球有2.46亿糖尿病患者预计2025年将有3.80亿糖尿病患者MorrishNJ,etal.Diabetologia.2001;44[suppl2]:S14-S2175%的糖尿病患者最终死于心血管疾病2型糖尿病患者心脑血管疾病死亡率心脑血管疾病其他0%20%40%60%80%100%伦敦瑞典华沙柏林萨格勒布香港东京哈瓦那俄克拉荷马亚利桑那血栓性疾病—糖尿病患者的头号杀手预防血栓性疾病、降低死亡率

--糖尿病患者最重要的治疗目标“无血栓，无事件”

--阿司匹林阻断血小板聚集阿司匹林阻断血栓形成糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病血小板TXA2合成内皮损伤部位

PGI2合成血管对肾上腺素敏感性血小板聚集1989年，美国内科医师健康研究1998年，高血压最佳治疗研究2005年，女性健康研究1992年，糖尿病视网膜病变早期治疗研究循证数载坚实之据1983年，Lewis研究1977年，美国TIA研究1985年，加拿大多中心临床试验1987年，欧洲卒中预防研究1988年，第二次国际梗死生存研究英国医师研究1997年，国际卒中研究,中国急性期卒中研究1970’s1980’s1990’s2000’s200多项临床研究奠定阿司匹林基石地位2007年，CLIPS研究，护士健康研究正在进行的研究SCILENCE，ASPREE，ASCENDJPPP,ARRIVE,AAAT,POPADADJ-PAD,WARFASAJ-PAD研究：基于亚洲糖尿病人群

一级预防心血管事件的新证据2008年11月8日新奥尔良，美国心脏协会（AHA）2008年会首次公布同期发表与JAMA杂志EfficacyofLow-DoseAspirinTherapyforthePrimaryPreventionofAtheroscleroticEventsinType2DiabeticPatients:TheJapanesePrimaryPreventionofAtherosclerosisWithAspirinforDiabetes(JPAD)TrialHisaoOgawa,MD,PhD*DepartmentofCardiovascularMedicineGraduateSchoolofMedicalSciencesKumamotoUniversity

Kumamoto,Japan*OnbehalfofallJPADInvestigatorsClinicalTidentifierNCT00110448

J-PAD设计概述设计:前瞻，随机，开放，对照，终点盲法(PROBE)Patientsrandomizedtolow-doseaspiringroup(81or100mg/day)ornonaspiringroupConductedat163institutionsinJapanfromDecember2002toMay2005withfollow-uptoApril2008入选标准:30－85岁的2型糖尿病患者排除标准:Coronary,cerebrovascular,orotherarterioscleroticdisease,atrialfibrillation,historyofsevere

gastricorduodenalulcer,anduseofantiplateletorantithromboticmedicationJ-PAD终点主要终点:任何动脉粥样硬化事件，包括猝死，冠脉、脑血管或主动脉源性死亡，非致死性心梗，不稳定心绞痛，新发的运动后心绞痛，非致死性脑梗死或脑出血，TIA，非致死性主动脉或外周动脉疾病次要终点:主要终点的任一事件，主要终点和全因死亡安全性：消化道事件和所有出血（颅内出血除外）试验流程筛查2567例

1262例随机阿司匹林组1277例随机安慰剂组2539例随机分组9使用阿司匹林或其他抗血小板药物6使用阿司匹林3例使用其他抗血小板药物1139例始终使用阿司匹林123中途停药1181完成随访96失防1165完成随访97失防1262例纳入疗效及安全性分析1277例纳入疗效及安全性分析28Excluded6Withdrewconsent10Historyofatheroscleroticdisease10Aged>85years1Nodiabetes1Receivingwarfarin基线资料CharacteristicAspirinGroup(n=1262)NonaspirinGroup(n=1277)Age(y)*65±1064±10Male,n(%)706(56)681(53)Currentsmoker,n(%)289(23)248(19)Bodymassindex(kg/m2)*24±424±4Hypertension,n(%)742(59)731(57)Dyslipidemia,n(%)680(54)665(52)Durationofdiabetes(y),median(IQR)7.3(2.8-12.3)6.7(3.0-12.5)Systolicbloodpressure(mmHg)*136±15134±15Diastolicbloodpressure(mmHg)*77±976±9*Mean±SD.012345Years安慰剂组阿司匹林组Log-RankTest,P=0.16HR(95%CI):0.80(0.58–1.10)%086241277122011651117813135NonaspirinGroup(n)1262121011591095806140AspirinGroup(n)主要终点:动脉粥样硬化事件阿司匹林组事件降低20％，但未达显著性差异1277122011651117813135安慰剂组

(n)1262121011591095806140阿司匹林组

(n)亚组分析：阿司匹林显著降低

致死性心脑血管事件012345YearsLog-RankTest,P=0.0037HR(95%CI):0.10(0.01–0.79)

%Non-AspirinGroupAspirinGroup00.20.40.60.81.064461258255339673安慰剂组

(n)71968365661945277阿司匹林组

(n)主要终点事件

－65岁以上人群获益更加显著012345YearsLog-RankTest,P=0.047HR(95%CI):0.68(0.46-0.99)

NonaspirinGroupAspirinGroup%0241086阿司匹林在亚洲人群

安全性良好出血性卒中和严重消化道出血：阿司匹林组（10例）和安慰剂组（7例）无显著性差异阿司匹林组4例严重消化道出血需要输血阿司匹林组6例颅内出血（1例死亡）

，安慰剂组

7例颅内出血（4例死亡）结论JPADwasthelargestprimarypreventiontrialofaspirinintype2diabetesAlthoughtheeffectoflow-doseaspirinwasnotstatisticallysignificantfortheprimaryendpoint,asignificanteffectwasdemonstratedonfatalcoronaryandfatalcerebrovascularevents.Thetrialalsosuggeststhatlow-doseaspirinmightreducetotaleventsinolderpatients.JPADsupportsthesafetyofusing

low-doseaspirininAsiadiabeticsforprimarypreventionJ-PAD给我们的提示阿司匹林显著降低2型糖尿病患者致死性心脑血管事件小剂量阿司匹林对亚洲糖尿病人群安全性良好100mg/d对亚洲糖尿病一级预防心血管疾病是合适剂量阿司匹林证据回顾

二级预防287项随机对照研究的荟萃分析135,000例—抗血小板治疗与安慰剂比较*77,000例—不同抗血小板治疗方案的比较

观察终点：各种心脑血管事件*2/3试验为阿司匹林

BMJ2002;324:71–86ATC荟萃分析结论AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/62008指南推荐2008年ADA指南：

对于具有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管疾病（A）2008年中华医学会糖尿病分会指南：

具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/日作为二级预防措施。护士健康研究内科医师健康研究英国男性医师试验女性健康研究1988197819892005v医务人员参与的阿司匹林一级预防研究阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血

ChewEY;

ArchivesofOphthalmology,1995.113玻璃体/视网膜前出血发生率%0201030403032P=0.48安慰剂阿司匹林3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者阿司匹林325mgbidvs安慰剂，随访5年以上

2008ADA指南一级预防推荐1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75–162mg/d一级预防(A)

△吸烟△高血压（130/80mmHg）△微量或明显蛋白尿△年龄＞40岁 △肥胖

△血脂异常

△冠心病家族史对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C级证据提高到A级考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素，如无禁忌症，30岁以上糖尿病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林

30－40岁糖尿病患者合并任一危险因素推荐使用阿司匹林ADA指南一级预防含义40岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林2008ADA指南心亮点对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新增加推荐：阿司匹林不会增加视网膜出血的危险，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（A）何时选用其他抗血小板药物？糖尿病患者如有下列不适于应用阿司匹林的因素，且为心血管疾病高危患者，可考虑其他抗血小板药物替代治疗（E）△阿司匹林过敏△出血倾向△近期胃肠道出血△活动性肝病△抗凝治疗者在阿司匹林基础上加用其他抗血小板药物，如氯吡格雷，仅限于严重和进展性冠心病患者（C）中国新指南-单独的章节心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：

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