肾病科寡免疫复合物新月体肾炎诊疗规范2023版

寡免疫复合物新月体肾炎诊疗规范2023版寡免疫复合物新月体肾炎即新月体肾炎in型，指光镜显示为新月体肾炎，而免疫荧光无或仅见少量免疫复合物沉积。通常认为，本病是系统性小血管炎的肾脏受累典型表现。80%原发性小血管炎患者血清中可检测到抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA),故又称为抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎(antineutrophilcytoplasmicantibodyassociatedvasculitis,AAV)，包括肉芽肿性多血管炎(granulomatosiswithpolyangiitis,GPA,原称Wegener肉芽肿)、显微镜下多血管炎(microscopicpolyangitis,MPA)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis,EGPA,即Churg-Strauss综合征)o【发病机制】AAV的发生是多重因素共同作用的结果,ANCA、中性粒细胞、补体、抗内皮细胞抗体、淋巴细胞等在AAV的发病中发挥了重要作用。ANCA在整个血管炎的发病机制中起核心作用，它的形成与药物、环境及感染等因素相关。ANCA可激活中性粒细胞,导致脱颗粒反应，产生氧自由基和释放各种蛋白酶,从而造成血管内皮的损伤。ANCA对应的抗原已发现有多种。抗体在胞质呈均匀分布，称胞质型ANCA(c-ANCA)，这些抗体通常直接对抗蛋白酶3(proteinase3,PR3);抗体呈环核分布，称核周型ANCA(p-ANCA),通常直接对抗髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)oGPA主要与PR3-ANCA相关，而MPA主要与MPO-ANCA相关。20%的GPA或MPA患者为其他ANCA阳性，至少10%的AAV患者为ANCA阴性。【病理】光镜下表现为局灶节段性肾小球毛细血管祥坏死、血栓形成和新月体形成，无明显细胞增殖,20%~50%肾活检标本显示肾小球以外的肾小动脉呈纤维素样坏死。有不同程度、范围不一的间质炎症病变,偶可见上皮样细胞和巨细胞形成的、以血管为中心的肉芽肿样病变。免疫荧光和电镜检查一般无或微量免疫复合物或电子致密物。【临床表现】本病好发于中、老年，最高发病年龄组为50-60岁,男女比例为1.3：1。肾外表现可出现感冒样症状伴不规则发热、肌痛、关节痛等。大约50%患者伴有肺部病变，其病变可由短暂的肺泡浸润至严重的可致命的肺出血。皮肤血管炎表现为紫瘢、瘀斑、溃疡、结节、尊麻疹等。神经系统通常表现为周围神经病变,偶可有中枢神经系统累及。1/3的患者可有胃肠道病变，表现为十二指肠溃疡、肠出血或穿孔。眼部表现(如虹膜炎、葡萄膜炎及巩膜炎)可导致红眼、眼痛等症状。GPA患者耳鼻喉表现更多见，包括鼻窦炎、鞍鼻畸形、中耳炎以及多软骨炎。肾脏表现几乎均有血尿(肾小球源性血尿)，可伴有红细胞管型，肉眼血尿占1/3。蛋白尿程度不一,国内报道大量蛋白尿可达1/3~1/2,而国外报道不足10%o高血压程度较轻，偶有出现急进性高血压。半数患者表现为急进性肾炎综合征,早期出现少尿、无尿，肾功能进行性减退至肾衰竭水平。【实验室及影像学检查】除ANCA外,缺乏特异性，可出现血沉增快,C反应蛋白升高,Y球蛋白增高,类风湿因子阳性等。胸部X线及CT表现多样，常见结节、斑片状或弥漫性阴影和肺部浸润，以及肺门淋巴结肿大。中晚期可出现肺间质纤维化。【诊断与鉴别诊断】中老年患者出现急进性肾炎综合征，伴全身症状(如发热、肌痛、关节痛、皮疹及消化道症状等)和/或肺出血时，应高度怀疑本病的可能。若出现血清ANCA阳性,肾活检光镜下显示肾小球纤维素样坏死或伴新月体形成，免疫荧光阴性或少量免疫复合物沉积，则ANCA相关性血管炎、寡免疫复合物新月体肾炎诊断成立。ANCA阴性，并不能排除AAV的诊断。不同类型的小血管炎有不同临床表现和血清学特征，需注意鉴别(表17-7-6-1)oANCA可出现于20%抗基底膜肾炎中，但这些患者同时会出现抗GBM抗体,有助于鉴别。此外，一些ANCA阳性RPGN病例由药物引起，如丙硫氧囉睫、耕屈嗪、别瞟醇、青霉胺和米诺环素，大多数此类患者为MPO-ANCA阳性。表17-7-不同类型小血管炎诊断特征特征MPAGPAEGPA过敏性紫瘢冷球蛋白血症血管炎症状和体征+++++IgA为主的免疫沉积———+—冷球蛋白————+抗中性粒细胞胞质抗体+++———坏死性肉芽肿—++——哮喘和嗜酸性粒细胞增多——+——【治疗】参阅本章第三节。本病治疗分为初始(诱导)治疗和维持治疗两个阶段，推荐环磷酰胺(CTX)联合糖皮质激素用于初始治疗，如环磷酰胺有禁忌，可激素联合利妥昔单抗治疗。需要透析或血肌酹快速升高或合并弥漫性肺泡出血的患者,建议联合血浆置换治疗。AAV和抗GBM肾炎重叠的患者应参考抗GBM肾炎的标准治疗。维持治疗推荐硫哩瞟吟l~2m^(kg•d)或吗替麦考酚