不同全麻维持方式对术后寒战的影响

不同全麻维持方式对术后寒战的影响

关于药物和保温治疗寒冷战争的报道很多。关于寒冷战争的发生是否延迟可能无法发表的原因，文献中没有报道。因此设计此研究,观察不同全麻维持方式对术后寒战的影响。材料和方法一、选择和组随机选择需要全麻进行开颅手术的病人78例,病变远离下丘脑,ASA1～2级,根据选用的麻醉维持方式分为吸入、静吸复合及静脉组。二、麻醉前准备及观察点布置阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.2g,术前30分钟肌注。麻醉诱导用芬太尼5μg/kg、潘库溴铵0.04～0.08mg/kg(病人体重50～100kg用4mg以防肌颤)、异丙酚2mg/kg、琥珀胆碱1～2mg/kg静脉注射,快速插管,随机选择吸入、静吸复合及静脉途径持续给药来维持麻醉,术中不再追加肌松药。吸入组异氟醚吸入,静吸复合组为异氟醚吸入加持续异丙酚静脉输入,静脉组为异丙酚加普鲁卡因持续静脉输入,所有麻醉药在缝合时停止使用。术后观察病人至对语言有反应。计录从手术结束到寒战开始发生的时间及寒战级别,在观察时间内寒战最高级别出现的时间及级别。寒战根据Guffin等提出的级别分5级:0=没有寒战,1=立毛肌收缩或外周血管收缩,2=一组肌肉轻微活动,3=超过一组肌肉的中等强度活动,4=持续全身肌肉强烈活动,1及1级以上视为病人出现寒战。麻醉诱导病人意识消失后,将用石蜡润滑后的线型温度传感器顺外耳道置入至触及鼓膜,用手术膜封闭耳廓及固定传感器,以保持传感器在外耳道的长度不变,监测鼓膜温度,以诱导后10分钟(T1)、手术结束(T2)、术后10分钟(T3)、20分钟(T4)、30分钟(T5)和40分钟(T6)为观察点。收集寒战病人的年龄、性别、室温、手术时间、体表面积和液体输入量等资料。三、统计处理寒战出现时间及级别用均数加减标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,进行方差分析,寒战病人性别及寒战发生率用χ2检验。组寒战病人液体输入量比较一、三组病人寒战发生率,吸入组最高(51.7%),静脉组最低(32.0%),两组比较无显著性差异,三组寒战病人性别比较也无显著性差异,见表1。二、寒战病人年龄,吸入组与静脉组均显著大于静吸复合组;三组寒战病人液体输入量比较,静脉组显著多于静吸复合组;三组寒战病人的室温、手术时间、体表面积比较,彼此无显著性差异,见表2。三、三组病人开始出现寒战的时间,吸入组非常显著短于静脉组;开始出现寒战的级别,静吸组和静脉组均显著高于吸入组。三组病人出现寒战最高级别的时间,吸入组非常显著短于静脉组;最高级别寒战的级别三组比较彼此无显著性差异,见表3。四、三组病人开始出现寒战的时间分别与出现最高级别寒战的时间比较,无显著性差异,最高级别寒战的级别在吸入组显著高于开始出现寒战的级别。五、三组寒战病人手术后鼓膜温度都显著低于诱导后10分钟的温度,但吸入组降低最多,静脉组降低最少,见表4。静脉和用药对寒战发生率的影响全麻后有高达67%的病人发生寒战,如果不处理可持续数分钟到数小时。寒战增加全身耗氧量高达500%,显著增加心肌耗氧,可危及心肺储备减少的病人。阿片类药物只能消除部分病人寒战而且复发率高,肌肉松弛药抑制寒战可靠有效,但自主呼吸难于维持。辐射热能快速有效地控制术后寒战,但也不能消除已发生的寒战对病人的影响。如果推迟病人术后寒战发生的时间,将为病人术后自然复温或主动复温提供更充裕的时间,可减少甚至避免术后寒战发生。本研究结果表明,尽管三种麻醉方式寒战发生率没有显著性差异,但静脉组病人寒战明显少于吸入组,开始寒战和开始最高级别寒战的时间也长于吸入组,尽管开始寒战的级别显著高于后者,但寒战的最高级别彼此无显著性差异,这说明静脉维持麻醉比吸入维持麻醉可推迟术后寒战发生时间,而不增加寒战强度,两组寒战病人年龄、性别、体表面积、液体输入量、手术时间及室温无显著性差异,因此寒战时间的延迟只可能为麻醉方式所致。表4的结果表明,三组寒战病人术后鼓膜温度都显著低于诱导后10分钟的温度,由于异氟醚和异丙酚降低了血管收缩和寒战的阈值,术中并不诱发寒战,术后随着麻醉作用的逐渐减弱,寒战阈值逐渐升高,而体温未能同步升高,低体温刺激下丘脑体温调节中枢,诱发寒战,寒战使机体产热增加,体温逐渐恢复正常。吸入组寒战发生率较高,可能与术后更明显的低温有关,其寒战发生比静脉组更早,这与吸入药比静脉药更易从体内排出而麻醉作用更快消失有关。静吸复合组同样由于静脉药的作用使其寒战发生比吸入组晚而早于静脉组。对寒战病人与非寒战病人的术后鼓膜温度进行比较,寒战病人降低显著多,说明核心鼓膜温度降低在术后病人寒战中的作用。动物实验表明,用普鲁卡因在下丘脑视前区微注射可使因加热而扩张的外周血管收缩,在下位中脑微注射可增加麻醉状态鼠的体温,这些可能是异丙酚和普鲁卡因静脉麻醉可使核心鼓膜温度降低较少、寒战发生率较低的原因。静吸复合维持麻醉寒战发生率(37.5%)低于吸入组,开始寒战的时间比吸入维持麻醉稍长,但无显著差异,而寒战级别显著高,提示静吸复合在预防术后寒战并不明显优于吸入,静吸组病人年龄显著低于吸入组可能与此结果有关,病人年龄越小寒战阈