颅内结核瘤的磁共振表现

颅内结核瘤的磁共振表现

颅内结节是由体内核电站淋巴结的月经和分散引起的，占颅内病变的10%30%。原发灶以肺结核多见,但大部分脑结核患者不易找到原发灶。脑结核常为多发病灶,可合并结核性脑膜炎、室管膜炎等。笔者回顾性分析我院1995～1999年经手术和抗结核治疗证实的12例脑结核瘤MRI表现,探讨脑结核瘤的MRI特征。1检查方法图112例中,男7例,女5例,年龄8～66岁,平均37岁。其中经手术病理证实2例,经脑脊液检查、胸部X线片、颅脑MRI检查诊断并四联抗结核化疗且经CT、MRI证实好转10例(半年后CT复查8例,MRI复查2例)。临床表现为头痛、复视、神经定位体征、脑膜刺激征;并结核性脑膜炎4例,结核性室管膜炎3例;急性粟粒性肺结核3例;脑脊液检查异常4例;11例行颅脑CT平扫,9例脑内可见低密度病灶,未见钙化。使用GEVectra0.5T超导型MR机,自旋回波,T1WI:TR/TE=380～420ms/17～20ms,T2WI:TR/TE=2200ms/100ms;PDWI:TR/TE=2200ms/25ms。均行平扫和增强扫描。对比剂为国产Gd-DTPA,按0.1mmol/kg静脉注射。T1WI和T2WI信号强度与正常脑灰质进行比较。2结果2.1粟粒性脑失血瘤12例中,粟粒性脑结核瘤3例(未计数);结核瘤9例(共45个病灶),除2例单发外,余7例均为多发。病灶直径5～60mm。粟粒性脑结核瘤呈散在广泛分布。脑结核瘤幕下8个,幕上33个(占73%);脑干3个,侧脑室三角区内1个。另见右顶骨1个。幕上病灶主要分布在枕、顶、颞叶,共24个。如将侧脑室体中心前后分界,后部脑内结核灶占幕上病灶总数的58%。脑结核瘤以1个大灶伴若干小灶为其表现特点(占77.8%,7/9例)。2.2成熟良好深度mri表现脑结核瘤:成熟结核瘤MRI可显示中央坏死核心和周围包膜,包膜在MRI上可有2种表现:(1)等T1、短T2信号,共5个病灶,环形不均匀强化,其内仍可见许多未强化小点状信号。(2)等或略长T1、等或略长T2信号(图1、2),共25个病灶,不均匀环形强化(图3),强化的环壁内亦可见许多未强化信号。与瘤体相邻脑膜和幕可见强化(图4)。另14个未成熟结核瘤呈等或略长T1、长T2信号,均匀强化(图1～3)。成熟结核瘤核心部分可见以下3种MRI表现:(1)等T1、长T2信号,共11个。(2)长T1长T2信号,共9个(图5、6)。(3)等T1、短T2信号,共5个(图1、2),混杂信号6个。核心部分T2WI信号的高低与瘤周水肿有一定关系,环内T2信号越强,瘤周水肿亦越明显。粟粒性脑结核瘤:脑内可见散在、大小基本一致的等和/或略长T1、长T2结节信号,部分呈略短T1小环状信号,环内呈长T1长T2信号,病灶直径约5～15mm;注射Gd-DTPA后,绝大多数呈小圆形均匀结节样强化,小部分呈小环状不规则强化(图7)。增强后病灶的显示率较平扫高,灶周轻度水肿。3脑内使用检查mri表现特征颅内结核病变初期为小结节,随着病情的发展,邻近小的结节互相融合聚集成团,逐渐形成成熟的结核瘤,成为肉芽肿性肿块。病变初期大量炎性细胞浸润伴有轻度的胶质增生,周围脑水肿明显。后期形成成熟结核瘤时,病理上由包膜和坏死的核心两部分组成,包膜由上皮细胞、成纤维细胞、淋巴细胞、郎罕氏细胞、巨噬细胞和增生的胶质组成;核心部分由干酪坏死物构成,其内含有大量结核杆菌,此时,周围脑质的炎性反应减轻或消失。由于病程和组织病理学的不同,脑结核MRI可有以下表现:(1)病变初期以炎性反应为主,组织病理学上主要是炎性细胞的浸润,MRI表现为等T1或略长T1、长T2信号,病灶直径为5～15mm,Gd-DTPA增强扫描呈小结节强化;少数呈厚壁小环状强化。本组3例粟粒性脑结核瘤及5例脑结核瘤所伴有的其他小灶均呈此表现。脑内结核局部炎性反应较普通化脓性炎性反应轻,尤其是粟粒性脑结核瘤,神经定位体征少或无。本组3例粟粒性脑结核瘤除2例有明显脑刺激征外,无神经定位体征和症状。(2)成熟的结核瘤包膜在MRI上可呈等或略长T1、等或略长T2信号,本组26个病灶(图1、2);等T1、短T2信号,本组5个病灶,不均匀环状强化。T2WI信号的变化取决于纤维组织、神经胶质、脂质及巨噬细胞成分的多少;含量越多,T2信号也就越低,而与局部自由基及顺磁性物质无关。结核瘤的干酪坏死物,T1和T2信号的变化取决于坏死物内水的含量及蛋白质、脂质浓度,因而可出现长T1、长T2信号(9个病灶)(结核性脓肿),等T1、长T2信号(11个病灶),等T1、短T2信号(5个病灶)及混杂信号(6个病灶)。环壁与环内物T2信号的高低和病灶周脑质水肿的程度反映出结核瘤炎性反应的程度及病史的长短,长T2信号明显,其炎性细胞浸润重而纤维组织及神经胶质增生轻,巨噬细胞少,脂质含量低;T2信号略低或等信号,反映神经胶质及纤维组织增生明显,巨噬细胞含量高,干酪坏死物以凝固改变为主。Gupta等经过对7例脑结核瘤MR波谱分析后指出,脂质是降低T2信号的主要因素。以往文献提到“靶征”作为脑结核瘤特征性表现证明缺乏特异性,本组无1例有此征。本组9例脑结核瘤中多发占77.8%,幕上占72%,与文献报道脑内多发结核仅占15%～40%,且60%在幕下差别较大。虽然颅内结核瘤在MRI上有一定的特征性,但脑内成胶质细胞瘤、肉芽肿、脑脓肿、转移瘤、脑内新型隐球菌病等亦可出现相似的MRI表现,在诊断时需进行鉴别。成胶质细胞瘤单发多见,花簇样环状强化,水肿重,结核瘤多发多见,水肿相对较轻;脑内化脓性脓肿壁光滑、锐利,均匀强化,而结核瘤壁欠光滑且不均匀,增强后环壁厚薄不均,其内还可见许多小的未强化低信号,而仅依脓腔内信号进行鉴别有时较困难;部分脑转移瘤MRI表现与脑结核瘤相似,鉴别困难。笔者曾因此误诊2例后颅凹单发转移瘤(手术)为结核瘤,手术病理为胃肠道肿瘤脑转移;1例表现为脑内多发“靶征”样强化误诊为结核瘤,而手术病理为鳞癌脑转移。脑内新型隐球菌病可表现为脑