病案首页及国际疾病ICD10编码培训

医院等级评审评价的四个维度医疗质量管理检测主要指标

时间

指标2013年2014年2015年患者住院死亡率

手术患者住院死亡率

手术患者围手术期住院死亡率

新生儿患者住院死亡率

患者出院2-31天内再住院情况

手术患者术后非计划重返手术室发生率

出院患者压疮发生率

与手术操作相关并发症发生率

手术患者肺部感染发生率

手术患者肺栓塞发生率

患者出院当天再住院率

二、DRGS简介

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。设定DRGs权重的基本原理

DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。

总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率每一DRG的例均费用与总例均费用之比以总体例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定DRGs的本质DiagnosisRelatedGroupsPERSE“arenotareimbursementsystem;theyarenotaqualityassurancesystem;theyarenorbudgetingorcostcontrolsystem;andtheyarenotaplanningsystem.”——DavidBurikandJohnG.Nackel.

Diagnosis-RelatedGroups:ToolforManagement

从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。——DavidBurik和JohnG.Nackel.

《诊断相关组：管理的工具》基本策略临床经验与统计验证相结合；临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、性别、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学和IT团队核心技术：分组原理患者病历首页ICD-10诊断（分出25大组）ICD-9手术方式ICD-9非手术治疗方式用药保守治疗方式年龄、并发症、严重并发症650余DRGs分组992023/12/1610

费用质量医院医保患者DRGs应用DRGs的应用两大领域：医疗费用管理和医疗服务绩效管理（一）医疗费用管理DRGs应用于费用管理上最著名的案例算数其在美国老年医疗保险（Medicare）上的应用。美国Medicare自1983年起，购买医疗服务的计费单元是病人的一次住院（episode）。如德国、匈牙利等，也执行基于DRGs按病例付费制度新加坡，在按天计费制度中，利用DRGs进行风险调整在法国、爱尔兰、挪威等国家，则利用DRGs进行医疗机构的预算管理（二）医疗服务绩效管理目前国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRGs相关的指标。著名的“国际质量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、“非计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整工具。“低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重要指标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评价的软件。

评价内容和指标维度评价内容相应指标能力

1.

医疗服务的广度DRG组数

2.医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI）效率

3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数

4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数安全

5.医疗安全低风险病例住院死亡率综合医院技术能力全面性测评BJ-DRGs包含26个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖18个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。反映基本职能的20类疾病评估内容相应指标

7.医院危重病例救治能力评价病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率”综合评分以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测

评价内容和指标原北京市卫生局从2008年开始每年应用BJ-DRG方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进行评价，并在行业内公布；2014年将结果向全社会公布；评价临床重点专科；利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。医院质量绩效评价应用（三）DRGs应用于医疗付费20制订政策部门政策弊端发改委医疗服务项目、药品政府定价物价与成本背离，医院追求高利润项目社会保障部按项目付费医院叠加项目，造成过度诊疗财政部对公立医院投入减少，允许以药品、耗材批零差价（以药养医），开展特需服务弥补投入不足药品、耗材开支居高不下，公益性淡化目前医疗付费政策及其弊端例一–主要诊断I21.1心肌梗塞–DRGF60B,价格2900€€•例二–主要诊断I21.1心肌梗塞–其他诊断肺炎,心衰,脓毒症–DRGF60A,价格4400€€•例三–主要诊断I21.1心肌梗塞–其他诊断肺炎,心衰,败血症–操作PCI术，心脏导管–DRGF24A，价格7800€€–额外的机械通气10天，总价格18300€€DRG在德国目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分组的各项数据）主要来源于病案首页–同病-----不同的诊断和疾病编码–不同病---相同诊断和疾病编码–编码的精度不足–治疗方式相同，上报不同–治疗方式不同，上报却是相同l规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目前我国迫切需要解决的问题。三、病案首页易发生问题的项目（一）入院病情（二）切口（三）离院方式（四）31天再入院计划（五）颅脑损伤患者昏迷时间我院目前病案首页现状1、重度损伤原因处填（--）共1124份病历。2、出入院日期填写错误；例：109681儿科,2015年9月3日出生，2015年7月1日入院。3、妇产科705份病历新生儿体重未填，儿科共13份病历入院体重未填。4、共161份病历身份证号码填写错误（少位）；39份病历无联系方式；800多份病历邮编不准确（错填或少位）。5、共39份病历实际住院天数错误。6、数份病历在新生儿体重处填1g。例：103133内科三，66岁，新生儿体重1g；107098新生儿、113061外科三，入院体重1g；7、共181份病历主要诊断码有误，妇产科共230份病历无分娩结局码。8、共1600份病历编码错误，例：111169内科二,ICD编码I1004（无·）9、共3975份病历其他诊断有误；11份病历外因码写主要诊断码.例：113087妇产科、108146外科三10、妇产科共5份病历主要诊断成人码写为儿童码；例：10354511、共36份死亡患者病历未填死亡时间，是否尸检处不能填-。12、104732眼科，病理诊断不能打（---）13、共9704份病历手术编码错误14、手术编码日期不对，编码少位数。15、共3001份病历住院次数填写为0。病案首页关键项目填写要求1、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。只能是一个“-”。2、“第

次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数，不能空，需填写阿拉伯数字。3、产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。4、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。不能填“不详”“未提供”“未带”…….。5、入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。重点是急诊手术病人，此项内容非常关键。6、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。“1”必须是初步诊断明确提到；“2”必须是初步诊断提到且未确定的（待查、可疑、待定、？）；“3”指新发现的诊断，即修正、补充等；“4”指新发生的诊断，主要是并发症、合并症及病情终末综合征等，负性事件多从此统计。7、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。8、死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”，死亡患者必须填内容。9、手术级别：一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。10、离院方式：医嘱离院（代码为1）；医嘱转院（代码为2）：如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称；医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。一般应有“自动出院告知书”或“放弃治疗告知书”。11、是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。此项内容很重要，是评价医院质量水平指标“重返手术率”的关键。12、颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。2023/12/1640

1、什么是ICD？

①国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases)的缩写

②世界卫生组织(WHO)制定的疾病分类方法③分类疾病的国际统一标准④我国死亡和疾病统计分类的国家标准(GB／T14396—2001)四、国际疾病分类基础知识2023/12/1641

2、为什么要使用ICD？①卫生行政部门要求上报患者的诊疗信息②“三甲”复评疾病分类的核心条款之一③按病种付费——诊断相关组(DRGs)

④重点临床专科申报

⑤医疗保险结算⑥制定临床路径方案⑦医疗质量管理信息⑧医疗、教学、科研统计⑨疫情、死因、肿瘤及慢性疾病统计⑩国际、国内交流……2023/12/1642

卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知卫办综发〔2011〕166号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属各单位，部机关各司局：

为加强医疗服务信息监管，满足临床路径管理、医保费用结算、付费方式改革等医改工作需要，做好《疾病分类与代码（GB/T14396-2001）》修订工作，我部组织专家编写了标准试行稿。现印发给你们，试行期为1年（可在卫生部网站下载）。请参照执行，并及时将试行过程中发现的问题和有关建议反馈我部。

联系人：卫生部统计信息中心缪之文、伍晓玲

联系电话：（010）68792810、68792482二〇一一年十二月三十日2023/12/1643卫生部办公厅关于做好2013年医院评审评价工作的通知卫办医管函〔2013〕205号

一、科学规划，有序推进医院评审工作

二、评建并举，健全医院评审制度

三、做好县级医院和专科医院评审，优化医疗服务体系

四、加强医院基本状态数据常态监测—HQMS

为满足评审工作需要，我部2012年建立了“医院质量监测系统（）”，要求三级医院完善医院信息系统，做好系统对接，实现基本数据自动上报，建立医院工作及其质量常态监测机制……。医院评审结果报卫生部核准前，有关医院应当首先完成与“医院质量监测系统”对接并实现数据自动采集要求。

五、分级负责，做好评审工作的组织管理卫生部办公厅2013年3月12日2023/12/16442023/12/1645

（一）疾病分类的概念

病案——信息库

疾病分类、手术操作分类——钥匙分类：是根据客观事物的某种外部或内在特征将事物分组、排列、组合的方法。疾病分类涉及多个学科，它是将原始资料加工成为信息的重要工具。

2023/12/16461、疾病命名：是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的。

例如：急性阑尾炎（），它既表示疾病的发生部位在阑尾，又表示了疾病的临床表现为急性炎症。2023/12/1647临床工作中疾病命名存在的一些问题①一种疾病有几种不同的名称：肝豆状核变性又称威尔逊病。②以人名或地名命名的疾病：克山病(饮食性硒缺乏病)。③随意命名疾病：盆底综合征(便秘)等。

④与国际上命名有冲突的特定含义命名：例如：颈椎病国际：颈椎管狭窄、颈椎管裂、颈椎突出、颈椎骨性关节炎等等。我国：颈椎骨性关节炎(骨质增生)。2023/12/16482、疾病分类：

是根据疾病的某些特征（病因、解剖部位、临床表现和病理等），按照一定的规律将疾病分门别类，实际上就是分组，使其成为一个有序的组合，即在一个编码下放一组疾病，需要时可以及时找出来。2023/12/1649

3、疾病分类轴心

疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类采用多轴心(混合轴心)分类

病因、解剖部位、临床表现(症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症、发病时间等)和病理。

例如：浸润型肺结核

这一诊断术语采用了三个分类轴心：临床表现、解剖部位、病因。2023/12/1650主要内容类目编码范围传染病（病因）细菌性疾病肠道传染病A00——A09结核病A15——A19动物源性疾病A20——A28其他A30——A64螺旋体病A65——A69依原体病A70——A74立克次体病A75——A79病毒性疾病中枢神经系统A80——A89节肢动物媒介A90——A99皮肤黏膜疾病B00——B09病毒性肝炎B15——B19爱滋病B20——B24其他B25——B34寄生虫（病因）真菌病B35——B49原生动物性疾病B50——B64蠕虫病B65——B83虱病、螨病和其他病虫侵染B85——B89后遗症B90——B94细菌、病毒和其他传染性疾病B95——B992023/12/1651ICD-10编码疾病名称A00—A09

细菌性肠道传染病A00霍乱A01伤寒和副伤寒A02其他沙门氏菌感染A03细菌性痢疾A04其他细菌性肠道感染A05其他细菌性食物中毒A06阿米巴病A07其他原生动物性肠道疾病A08病毒性和其他特指的肠道感染A09推测为传染性病因的腹泻和胃肠炎第一层次：类目——按病因分类2023/12/1652ICD-10编码疾病名称A01伤寒和副伤寒A01.0伤寒A01.1甲型副伤寒A01.2乙型副伤寒A01.3丙型副伤寒A01.4未特指的副伤寒第二层次：亚目——按临床表现（分型）分类2023/12/1653第三层次：扩展编码——按临床表现（并发病）分类ICD-10编码疾病名称A01.000伤寒A01.001†K77.0*伤寒性肝炎A01.002†G01*伤寒性脑膜炎A01.00001伤寒杆菌性败血症(2002年版)2023/12/1654

特殊情况：一个层次中出现两个分类轴心。如：类目A19的主要分类轴心是临床表现（急、慢性）；但亚目，至的分类则是以部位为分类轴心。ICD-10疾病分类名称ICD-10临床疾病诊断名称A19粟粒性结核病A19粟粒性结核病A19.0单个部位的急性粟粒性结核病A19.000单个特指部位急性粟粒性结核A19.001急性血行播散型肺结核A19.1多个部位的急性粟粒性结核病A19.100多个部位急性粟粒性结核病A19.2未特指部位的急性粟粒性结核病A19.200急性粟粒性结核结核(全身性)A19.8其他粟粒性结核病（亚急性、慢性）A19.800特指粟粒性结核A19.801亚急性血行播散型肺结核A19.802慢性血行播散型肺结核A19.803亚急性血行播散型结核A19.9未特指临床表现的粟粒性结核病A19.900栗粒性结核A19.901结核性多浆膜炎A19.902全身性粟粒性结核2023/12/1655

疾病分类的目的：是为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。①医疗单位、发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度分化的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。②预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织发展中国家：只需要把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，叫分类编码。没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面的需求，争取最大限度上达到各方的满意。WHO官员说：“国际疾病分类方案要尽量让各方面人员同等的不满意”。2023/12/1656

4、疾病分类与疾病命名的关系

疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。疾病命名：一个编码表示一个疾病，用于疾病资料的检索。国际疾病分类(ICD)属于分类法编码体系。

临床疾病诊断名称属于命名法编码体系。2023/12/1657分类编码疾病名称标题编码临床疾病诊断名称K35.9急性阑尾炎K35.900急性阑尾炎K35.901急性阑尾炎伴腹膜炎K35.902急性化脓性阑尾炎K35.903急性坏疽性阑尾炎K35.904急性阑尾炎伴局限性腹膜炎K35.905急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.906急性坏疽性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.907慢性阑尾炎急性发作2023/12/16585、疾病分类编码的弱点

在一个编码下面可能包括两种临床表现完全相反的疾病。例如：E83.5

钙代谢紊乱02高钙血症03

低钙血症

这两种在临床上完全相反的疾病，但是在这里分类轴心是病因，由于它们都是由电解质紊乱引起的疾病，所以分类在一起。2023/12/16596、疾病分类与疾病命名的转换扩展编码：指在ICD—10的亚目(第四位数)后面增加的数字编码，其作用是将分类编码转换为命名法的标题编码。

2012年以前：国内大部分医院使用北京协和医院编辑的扩展编码版本(约万个词条),

2012年以后：卫生部要求使用ICD-10最新扩展码数据库(万个词条)。2023/12/1660分类编码疾病名称命名编码临床疾病诊断名称K35.9急性阑尾炎K35.900急性阑尾炎K35.901急性阑尾炎伴腹膜炎K35.902急性化脓性阑尾炎K35.903急性坏疽性阑尾炎K35.904急性阑尾炎伴局限性腹膜炎K35.905急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.906急性坏疽性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.907慢性阑尾炎急性发作2023/12/16617、国际疾病分类不是疾病命名标准国际疾病分类是疾病分类的国际标准，但不是疾病命名的国际标准，ICD-10中使用的疾病名称不能认定都是标准的名称，医师书写疾病诊断时可以参考ICD-10数据库中的疾病诊断名称，但不能要求完全按照ICD-10来书写诊断。2023/12/1662临床诊断名称与ICD-10编码的差异临床诊断名称ICD-10编码ICD-10名称淋病A54.900淋球菌感染肺癌C34.900肺恶性肿瘤格林-巴利氏综合征（急性感染性多神经炎）G61.000吉兰-巴雷综合征脑供血不足I67.803脑动脉供血不足附件炎N70.900卵巢和输卵管炎食道异物T18.100食管内异物2023/12/1663临床诊断与ICD-10的差异2023/12/1664主要编码附加编码疾病名称S52.500

桡骨下端骨折S52.501

屈曲型桡骨下端骨折S52.502

伸直型桡骨下端骨折S52.510

开放性桡骨下端骨折新增编码

S52.50001

左侧Colles（科雷）骨折S52.50002

右侧Colles（科雷）骨折错误加码S52.503

Colles（科雷）骨折2023/12/1665主要编码附加编码疾病名称M81.900特指部位骨质疏松M81.901骨质疏松M81.902脊椎松解M81.903骨脱矿质M81.904骨脱钙新增编码M81.90001重度骨质疏松症（正确）M81.905重度骨质疏松症（错误）2023/12/1666临床诊断与ICD-10的差异2023/12/1667主要编码附加编码疾病名称E11.000

2型糖尿病伴有昏迷E11.001

2型糖尿病性高渗性昏迷E11.002

2型糖尿病性低血糖性昏迷E11.003

2型糖尿病性高渗性昏迷伴酮症酸中毒E11.100

2型糖尿病性酮症酸中毒E11.101

2型糖尿病性乳酸酸中毒E11.200+N08.3*2型糖尿病性肾病E11.300

2型糖尿病伴眼并发症E11.301+H36.0*2型糖尿病性视网膜病变新增编码E11.100012型糖尿病性酮症（正确）E11.1012型糖尿病性酮症（错误）2023/12/1668临床诊断与ICD-10的差异2023/12/1669主要编码附加编码疾病名称B20

人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的传染病和寄生虫病B21

人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的恶性肿瘤B22

人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的其他特指的疾病B23

人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的其他情况B24

未特指的人类免疫缺陷病毒[HIV]病B24.x00

人类免疫缺陷病毒[HIV]病B24.x01

艾滋病B24.x0001获得性免疫缺陷综合征（正确）B24.x02获得性免疫缺陷综合征（错误）2023/12/1670临床诊断与ICD-10的差异2023/12/1671主要编码附加编码疾病名称I10.x00

高血压病I10.x01

临界性高血压I10.x02

恶性高血压I10.x03

高血压I期I10.x04

高血压Ⅱ期I10.x05

高血压Ⅲ期I10.x06

高血压危象新增编码

I10.x0001

原发性高血压3级高危I10.x0002

原发性高血压3级极高危主要编码附加编码疾病名称R42.x00

头晕和眩晕新增编码

R42.x0001

头晕R42.x0002

眩晕症2023/12/16728、临床疾病诊断名称与ICD-10差异的解决办法：

①电子病历软件中设计疾病诊断的描述性功能②在ICD-10数据库中增加疾病编码2023/12/1673

（二）国际疾病分类的概念和内容

1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法。国际疾病分类第十次修订版：简称ICD—10

全称：《疾病和有关健康问题国际统计分类》(InternationalStatisticalClassificationofDiseaseandRelatedHealthProblems.10thevision)2023/12/1674

国际疾病分类：把疾病诊断和其他健康问题的词句转换成编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理、国际间交流等功能。

编码形式：字母＋数字例如：用A01表示伤寒和副伤寒。第1位第2位第3位.第4位

英文＋数字＋数字＋小数点＋数字

A00.0例如：用表示霍乱。2023/12/16752、ICD-10分类系统的特点

①科学性：能反映当前医学科学的认识水平，与当前医学分类相适应。

②准确性：一个疾病只能分类到一处，即只有一个编码。

③完整性：能包括所有分类对象，即所有医疗事件都能找到相应的编码。如：ICD-9艾滋病(AIDS)：（后天免疫缺乏综合征），ICD-10SARS(严重急性呼吸道综合征)：。

④适用性：ICD-10由ICD-9的1132个类目扩展到2036个类目，ICD-10第二版的类目扩展到2052个。

⑤可操作性：索引条目比ICD-9增加了万余条，比较容易操作。2023/12/1676(三)国际疾病分类的任务和意义

1、国际疾病分类的意义

国内、国际的交流

医疗、教学、科研病案资料的检索

管理信息的提取

医疗付款中的疾病诊断相关分组(DRGs)

国际惯例：凡是涉及疾病问题研究时；如：肿瘤、疫情、死因、流行病学调查均要求按ICD进行分类。2023/12/16772、疾病与手术分类的应用范围

①死因统计、疾病统计、现场流行病学调查、其他专题研究

②为医疗机构的医、研、教服务临床论文的85%来源于病案的统计与分析。

③为医疗机构的管理服务评估医疗质量与医疗效率、医疗管理效率

④制定临床路径方案

⑤单病种付费（DRGs）与管理服务

⑥国内、国际交流2023/12/1678[3]增加新发现疾病编码—人感染高致病性禽流感

—人感染高致病性禽流感H5N1

—人感染H7N9禽流感—甲型H1N1流行性感冒—严重急性呼吸道综合征(SARS)

[4]对死亡编码规则作了更易于执行的改进。2023/12/1679疾病分类工具书2023/12/1680疾病编码范围

A-R,U

明确疾病A00-Q99

不明确症状R00-R99

特殊目的编码 U00-U99损伤中毒编码范围 S-Y(U除外)

临床表现S00-T98

外部原因V01-Y98非疾病编码范围

Z00-Z99三位数类目表及编码范围2023/12/1681

（2）第一卷的排列ICD－10第一卷中，最重要的内容是：三位数类目表和四位数亚目、肿瘤的形态学编码。其编码的编排方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。在ICD-10第二版中，新增第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后。2023/12/1682

（3）特殊组合章：是指除了身体系统章以外的其他各章，它一般是按某一特定阶段(时期)、某种特定的疾病、症状和体征分类等组成的章节。

一般来说，对于一种放到哪里都有疑问的疾病，应优先考虑特殊组合章。ICD各章有不同的分类顺序，在各章节开始常常有包括和不包括的注释来强调特殊组合章的优先分类。

ICD-10中，第3章—第14章是按解剖系统分类的章(第5章除外)，其余各章是特殊组合章。对于特殊组合章，有不同的分类顺序。2023/12/16832023/12/1684V01-Y98损伤的外部原因(除外药物中毒)第二索引可查找的编码2023/12/1685第三索引可查找的编码T36-T65 药物中毒和毒性效应X40-X49 有毒物质的意外中毒X60-X69 药物中毒，故意自害Y10-Y19 药物中毒，意图不确定

Y40-Y59 在治疗中使用药物和生

物制品引起的有害效应

2023/12/1686

主导词的排列规律例题主导词－1级主导词－－2级主导词－－－3级主导词－－－－4级主导词

......(依此类推)病

－肺J98.4

－－阻塞性(慢性)J44.9

－－－伴有－－－－急性－－－－－加重NEC慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重2023/12/1687损伤外部原因发生场所的共用亚目分类适用类目：W00—Y34。.0家，.1居住的公共设施，.2学校、其他机构和公共管理区域，.3体育和运动区域，.4街道和公路，.5贸易和服务区域，.6工业或建筑业区域，.7农场、农村，.8其他特指的场地，.9未特指的场所。2023/12/1688

(6)细目：指五位数编码。如：

0

额骨骨折(闭合性)1额骨开放性骨折。细目是选择性使用的编码，它提供一个与四位数分类轴心所不同的轴心分类，其特异性更强。对于第十九章中表示骨折开放性1)或闭合性0)的细目编码，要求必须使用。2023/12/1689(7)扩展编码：指在ICD—10的第四位数亚目后面增加的数字编码，如：

00伤寒01☨K77.0*

伤寒性肝炎02☨G01＊伤寒性脑膜炎2023/12/1690ICD—10编码名称A00.900霍乱A01.000伤寒A01.001☨K77.0＊伤寒性肝炎A01.002☨G01.X＊伤寒性脑膜炎A01.100甲型副伤寒A01.200乙型副伤寒A01.300丙型副伤寒A01.400副伤寒2023/12/1691J20急性支气管炎J20.0由于肺炎支原体引起的急性支气管炎J20.1由于流感嗜血杆菌引起的急性支气管炎J20.2由于链球菌引起的急性支气管炎J20.3由于柯萨奇病毒引起的急性支气管炎J20.4由于副流感病毒引起的急性支气管炎J20.5由于呼吸道合胞病毒引起的急性支气管炎J20.6由于鼻病毒引起的急性支气管炎J20.7由于艾柯病毒引起的急性支气管炎J20.8由于其他特指病原体引起的急性支气管炎J20.9急性支气管炎，未特指2023/12/1692

(10)主要编码：指对主要疾病的编码(统计编码)，通常是病人住院的原因。当住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。

(11)附加编码(次要编码、其他编码)：指除主要编码外的其他任何编码，包括损伤中毒的外部原因编码和肿瘤形态学编码等。如：小腿肌腱开放性伤口，被狗咬伤

主要编码：10

附加编码：002023/12/1693

(12)合并编码：是指两个诊断或一个诊断伴有相关的临床表现用一个编码表示。如：慢性胆囊炎伴胆石症，编码为：，而慢性胆囊炎和胆石症只能作附加编码。(13)多数编码：是用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，如：复合损伤。2023/12/1694

(14)形态学编码：是说明肿瘤的组织学类型和动态的编码，用Ｍ加五位数字表示。没有形态学编码的新生物，将不被认为是肿瘤，不能分类到肿瘤章。如：前列腺纤维瘤

N40。(15)肿瘤表：是指ICD—10第三卷索引中的肿瘤部位编码表。

(16)疾病性质分类：编码要到第一部分索引中查找。

(17)、损伤与中毒的外因分类：是指造成损伤的原因或中毒的原因及物质。编码分别要到第二部分和第三部分索引中查找。2023/12/1695②“见xxx”/“现译名

xxx”：表示应

无条件地以主导词“xxx”继续查找。梗塞-见梗死癫痫-见癫癎阿狄森-见艾迪生美尼尔-现译名梅尼埃何杰金-现译名霍奇金不生育-见不育症2023/12/1696③

“另见情况”：表示应有条件地决定 是否需要重新确定主导词后再继续 查找。查找“化脓性脑膜炎”,以“化脓性”为主导词：1. 化脓(性)-另见情况

－脑G06.0(脑脓肿)2. 脑膜炎

－化脓性[由自己根据诊断及编码是否满足需要来确定]2023/12/1697④“另见xxx”：表示应有条件地决定

是否需要以主导词“xxx”继续查找。查找“脑血栓形成后半身不遂”,以“半身不遂为主导词：1. 半身不遂(另见偏瘫)2. 偏瘫

－血栓形成性(近期发生)[由自己根据诊断及编码是否满足需要来确定]2023/12/1698

在编码过程中要注意资料的完整性，如果查到有：NOS、NEC、或.9时，都是说明疾病资料不完整，这是由于医师书写诊断的省略，有的是由于某种原因而不能收集到，在这种情况下都会有假定分类，这种假定分类有的符合临床的实际情况，有的不完全符合，有的则可能相反。例如：肺炎（J18.9未特指的肺炎)，这是欠缺病因资料，但真实的情况在病案中可能有记录，因此编码时一定要注意阅读病案，常常能够提供更特异性的信息，保证编码的准确性。2023/12/1699

5、数字与编码的混淆

在国际疾病分类编码的使用中，特别注意字母I和O与数字的区别，M开头的编码要区别开。

6、ICD－10与ICD－9编码的区别：ICD－9的M编码只是肿瘤形态学编码，而ICD－10的M编码一部分是肿瘤形态学编码，一部分是肌肉骨骼系统和结缔组织疾病编码。ICD－9的E编码是损伤中毒的外因编码，而ICD－10是内分泌、营养和代谢疾病，ICD－10的损伤、中毒的外因编码是V－Y的编码。ICD－9的V编码则是与医疗机构接触的某些因素的编码，而ICD－10是Z编码。2023/12/161003、慢性病急性发作：

①慢性病急性发作原则上按急性病编码，例如：慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。②对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码。例如：慢性肾炎急性发作，按慢性肾炎编码。③索引中少数疾病的急性发作有特别说明，例如：慢性支气管炎急性加重要编码于：(未特指的慢性支气管炎)。2023/12/161014、怀疑诊断：在病人出院后仍不能做出一定诊断时，按下列方法处理：

①只有一个怀疑诊断，要假定为实际情况编码，如可疑肝炎，按肝炎编码。②当一个症状或体征后面跟随一个和多个怀疑诊断时，只编症状或体征码，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。

例如：厌食肝炎？精神性？只对厌食编码，怀疑诊断可以不编码。2023/12/161025、晚期效应(后遗症)：

①定义：指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。在ICD—10中，后遗症的类目都有定义性说明，归纳为：

—医生诊断特指为后遗症、晚期效应、陈旧性、静止性、非活动性的疾病。如：非活动性肺结核()。

—某些疾病情况在发病一年以后的残留表现。如：脑炎后智力低下()，智力低下。2023/12/16103②晚期效应类目：

B90－B94

传染病和寄生虫病的后遗症E64.-营养不良和其他营养缺乏的后遗症E68营养过度后遗症G09中枢神经系统炎性疾病的后遗症

脑血管病后遗症O97由于直接产科原因后遗症的死亡(这

是死因编码)T90－T98损伤、中毒和外因的其他后果的后

遗症Y85－Y89外因的后遗症导致的疾病和死亡(外因编码)2023/12/16104③晚期效应编码原则：在医院疾病分类中的规定

—要优先编码后遗症的临床表现。例如：脑梗死后语言困难：主要编码：语言困难

附加编码脑梗死后遗症：

—当没有指出后遗症的临床表现，又不能获得进一步的说明时，后遗症可以作为主要编码。如：脊髓灰质炎后遗症B91

注：医院疾病分类的晚期效应编码原则不能在根本死因统计中使用。2023/12/16105五、疾病诊断书写与主要诊断选择主要诊断的定义：

经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状态）。

患者一次住院只能有一个主要诊断。

1、疾病诊断构成

病因

＋

病理

＋解剖部位

＋

临床表现例如：结核性胸膜炎疾病诊断的核心成分：解剖部位＋临床表现例如：脑膜炎，脊柱前凸临床表现：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症、发病时间等。2023/12/16107

疾病诊断各构成要素对编码的影响①病因对编码的影响例2：肺癌术后，入院2023/12/16108③解剖部位对编码的影响

④临床表现对编码的影响2023/12/161092、疾病诊断书写

①主要诊断定义经研究医师确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。患者一次住院只能有一个主要诊断。

②医师对填写疾病诊断的责任

对主要疾病诊断的指定，应由临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内，若医师指定不当，病案统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。2023/12/16110临床诊断名称ICD—10名称不孕

不育宫外孕

异位妊娠(腹腔、卵巢、输卵管)高雄激素血症

卵巢雄激素分泌过多高泌乳素血症

高催乳素血症小儿贫血

婴儿贫血血友病A

A型血友病脑供血不足

脑动脉供血不足后循环缺血

椎-基底动脉供血不足2023/12/16111

3、疾病诊断书写中存在的主要问题

①简称：慢支炎、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、功血、风心等。②俗称：胡豆黄(G6—PD缺乏，即葡萄糖6—磷酸脱氧酶缺乏症)、儿麻后遗症(脊髓灰质炎后遗症，还应加上临床表现)、银屑病(牛皮癣)、猫耳(耳廓褶迭)等。

③废止的诊断名称：美尼尔氏综合症(梅尼埃病或迷路水肿)、帕金森氏病(震颤麻痹)等。2023/12/16112

④不正规的诊断名称：胃心综合征、珍贵儿(不正规)、胆囊切除术后(无就医原因)、急性黄疸性肝炎(无病因)、多处刀伤、软组织挫伤(无解剖部位)、胃癌术后、乳房包块、颅内占位性病变、鼻腔新生物、××肿瘤(未指明疾病性质)、胆汁返流、T波倒置(实验室报告)、瘤卒中(肺癌脑转移)、湿肺(成人呼吸窘迫综合症)、闸门综合症(后天性直肠纵膈)、盆底综合症(便秘)等。2023/12/161132023/12/16114关于诊断为“×××术后”的情况：1、恶性肿瘤术后放疗或化疗2、手术后并发症T80—T88(Y60-Y84)3、手术后并发疾病A00-Z99(如：胆管炎、贫血、功能减退等)4、手术后检查和治疗Z40—Z54(如：人工造口维护、植入装置调整等)5、手术后内固定装置取出

6、手术后状态(手术及操作史)Z90—Z99…………2023/12/16115主要编码附加编码疾病名称K83.000胆管炎T88.800

手术和医疗特指并发症T88.900

手术和医疗并发症Z43.400

消化道特指人工造口维护Z43.401

关闭消化道人工造口Z43.402

更换胆管引流管Z43.403

胆道引流术后T管拔管2023/12/16116

⑤英文缩写的疾病诊断名称：DM2(2型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(弥漫性血管内凝血)、BPH(尿路感染)、IVGR(胎儿生长发育迟缓)、ICP(妊娠伴肝内胆淤症)、ＭDS(骨髓异常增生)、SLE(系统性红斑狼疮)、TIA(短暂性脑缺血)、DVT(静脉曲张)、CHD(先天性心脏病)、CRF(慢性肾功能不全)等。⑥损伤和中毒：只有临床诊断，不写外部原因。2023/12/16117？2023/12/16118在脚手架上跌倒和跌落2023/12/16119

5、主要诊断选择规则

世界卫生组织和卫生部规定疾病分类统计采用“单一原因”分析，即“一人一病例”的原则选择主要诊断。主要诊断：疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。2023/12/16120

(1)总则：突出治疗的疾病(住院原因)

选择在本次医疗事件中治疗的疾病为主要诊断①对健康危害最严重②花费医疗资源最多③影响住院时间最长2023/12/16121

主要诊断选择的一般规律：

本科疾病在前，他科疾病在后；治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后；严重疾病在前，轻微疾病在后；原发疾病在前，继发疾病(并发症)在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病在后；危及生命的疾病在前，其他疾病在后；

传染性疾病在前，其他疾病在后；罕见病例在前，其他疾病在后；病因疾病在前，症状、体征在后；住院时间长的在前，住院时间短的在后。2023/12/16122(2)对于复杂诊断的主要诊断选择：如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病如果临床症状不是病因的常规表现，而是疾病的某种严重后果；则要选择这个重要的临床表现为主要诊断（例2），但不能选择疾病的终未情况(呼吸、循环衰竭)作为主要诊断（例3）。2023/12/16123例2：2023/12/16124例3：2023/12/161252023/12/16126

（3）对已治和未治疗疾病，选择已治疾病为主要诊断。例1：急性胃肠炎(已治)

高血压性心脏病(未治)

选择：急性胃肠炎

例2：重症肌无力(未治)

流行性感冒(已治)

选择：流行性感冒2023/12/16127

（4）关于症状、体征：治疗结束时仍未能确诊，这时症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。①症状或体征一般不能作为主要诊断，当确实没有明确诊断时，才可以作为主要诊断。例1：发热

例2：血红蛋白尿2023/12/16128

②当主要诊断是某个明确诊断所表现的症状或体征，则选择那个明确诊断为主要诊断。例3：发热待查、急性输卵管炎

选择：急性输卵管炎

例4：腹痛、化脓性阑尾炎、急性腹膜炎

选择：急性阑尾炎伴腹膜炎

例5：结核性胸膜炎、胸腔积液

选择：结核性胸膜炎2023/12/16129（5）因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按一定诊断编码，而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎在做索引时必须用某种方式表明它不是一定诊断，这样在检索时才能与其他一定诊断的病例区别开来。例2：可疑肺癌—已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察2023/12/16130

（7）当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并编码的要选择合并编码作为主要编码，不能分开编码。

例1：慢性胆囊炎(K81.1)、胆总管结石(K80.5)

选择：胆总管结石伴慢性胆囊炎

例2：肾衰竭、高血压性肾病

选择：高血压肾病伴有肾衰竭2023/12/16131

（8）后遗症的类目：

是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加编码。

例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难主要编码：言语困难

附加编码：脑梗死后遗症

例2：脊髓脊髓灰质炎一年后引起的瘫痪主要编码：瘫痪

附加编码：脊髓脊髓灰质炎后遗症B912023/12/16132

（9）急、慢性情况：

慢性疾病急性发作时，有合并编码的选择合并编码为主要诊断；没有合并编码的，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。

例1：慢性梗阻性支气管炎急性加重选择：J44.1(合并编码)慢性梗阻性支气管炎急性加重例2：慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎2023/12/16133

（10）损伤主要诊断选择：

①多处损伤主要诊断的选择规则：

—多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤为主要编码，否则就要以综合编码为主要编码。同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00－S99中同一类目的.7中。

例1：膀胱和尿道的损伤

主要编码：(多个盆腔器官损伤)

附加编码：S37.2

膀胱损伤

S37.3

尿道损伤

—同一身体区域的不同类型损伤，分类到每一节编码最后类目的.7中，如：S09.7、S19.7、S29.7等。

—不同身体区域的同种类型损伤：T00－T05。2023/12/16134②内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。

例2：腹壁挫伤伴肾挫伤

主要编码：肾挫伤

附加编码：腹壁挫伤

例3：胸部穿刺伤伴有血气胸

主要编码：创伤性血气胸

附加编码：胸部穿刺伤2023/12/16135

③颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。

例4：颅底骨折伴有大脑挫裂伤

主要编码：大脑挫裂伤

④颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。

例5：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤主要编码：创伤性硬脑膜下出血2023/12/16136

⑤骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。

例6：胫腓骨骨折伴随小腿撕脱伤。

主要编码：11

⑥多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。⑦中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应列入其它诊断。2023/12/16137

（11）妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择

本章主要编码选择是对并发症情况的选择，即选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要的并发症。

①人工流产或自然流产伴有绝育，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育，选择分娩的并发症为主要诊断。

②产科的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意突出统计报表序号的疾病。例如：某产妇患第二产程延长、持续性枕横位。

主要编码：O64.0(持续性枕横位)附加编码：O63.1(第二产程延长)2023/12/16138

③当产科病人进行了某种操作(剖腹产，产钳分娩)，如果指出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。例1：某产妇患持续性枕横位，行剖腹产术。主要编码：例2：某产妇社会因素行剖腹产术。主要编码：无指征剖宫分娩

2023/12/16139（12）恶性肿瘤的主要诊断选择：

①当治疗是针对恶性肿瘤时，即恶性肿瘤为主要诊断。②当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，即主要诊断为恶性肿瘤、Z51.1)，如果病人死亡，则选择恶性肿瘤为主要诊断。③当对恶性肿瘤进行外科手术切除，并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。2023/12/16140

④即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度，为了进行某些操作(如：穿刺活检等)，主要诊断仍选择恶性肿瘤。⑤当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。⑥当只是针对恶性肿瘤或为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。2023/12/16141

7、其它诊断填写原则

(1)其它诊断：是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。①并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。②伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，但它对本次医疗过程有一定影响。2023/12/16142(2)其它诊断填写原则①填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。②在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。③患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在其它诊断栏目内。2023/12/16143④如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，编码Z80一Z87对应的病史可以作为其它诊断。

⑤除非有明确临床意义，异常所见(实验室、病理或其他诊断结果)无需编码。如果针对该临床所见,异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断。⑥如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。2023/12/16144实例5主要诊断：Z47.001取出骨折内固定装置其他编码：Z54.400骨折术后骨性愈合S32.000腰椎压缩性骨折2023/12/16145实例6主要诊断：E11.0012型糖尿病性高渗性昏迷

E11.200+N08.3*2型糖尿病性肾病2023/12/16146实例7主要诊断：I21.401非ST段抬高性心肌梗死2023/12/16147实例10主要诊断：K35.001急性化脓性阑尾炎伴急性腹膜炎合并编码原则、DRGs要求2023/12/16148实例11主要诊断：K74.602乙型肝炎后肝硬化失代偿期(原因)其他诊断：Z98.800特指手术后状态2023/12/16149主要诊断：O82.000选择性剖宫分娩其他诊断：O42.900胎膜早破(主要编码)

O41.000羊水过少N73.101慢性女性盆腔炎

Z37.000单胎活产O47.000先兆早产主要手术及操作概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。六、主要手术及操作（ICD-9-CM3）编码151(一)手术分类的定义（不断地演变、修改。）早期的手术定义局限为：在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。后来又演绎出医疗操作分类这个名称，它通常是指对内科诊断性操作的分类，如各种内窥镜的检查现在则有人采用手术操作分类这样的名称，它是指上述两个术语的综合。手术分类概述152

1、狭义的手术定义在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。1532、广义的手术分类是可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作。包括以下：外科手术；内科诊断性或治疗性操作；实验室检查；少量对标本的诊断操作。手术室的外科操作仍然是医院管理者关心的重要数据在ICD-9中，按照操作的目的，可以将操作分为诊断性操作和治疗性操作。.1.诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。.2.治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。主要手术与操作选择原则1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。填写要求1．填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作（首页背面手术和操作的第一行默认为本次住院主要手术和操作）。2.填报要求包括ICD-9中有正式名称的全部手术3.住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。一般情况下无需编码的原则：

在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作，最主要的是这些操作的医疗资源消耗经常是通过诊断或其它相关操作已经可以反映出来，也就是说，对于某个特定的诊断或操作它是治疗规范标准中的必然之选。•

如：•Colles氏骨折必然会使用x-线和石膏固定•脓毒血症诊断必然会静脉输抗生素•心脏手术使用的低温、体外循环注：1.ICD-9中的标准优先于此说明。2.如果需要全身麻醉而进行的操作，上述编码要编。3.对于一日住院患者，上述如果是主要住院原因要编无需编码的操作具体要求？.1.石膏的固定、置换、去除.2.经留置