老年人衰老与心血管疾病

老年人衰老与心血管疾病

在身体的衰老过程中，心血管系统面临着两个挑战。一个是身体系统的器官结构和生理变化，这导致身体生物的变化。其次，老年人是心血管疾病的高发区。心血管疾病的影响了心血管储存功能。因此,外科医生术前必须充分了解老年人的心血管疾病状况,以便术中、术后做到心中有数,并采取相应措施,降低手术风险。1与心血管结构相关的疾病一般而言,心血管系统从30岁开始出现衰老,由衰老引起的心血管机构及功能的改变是老年人心血管疾病发生率高的主要原因。某些老年人虽然没有明显的心血管疾病,但可因手术等应激而出现心功能不全。与外科手术关系较密切的病理生理变化如下。1.1心脏组织病理学心脏功能改变最常见的是心搏出量减少。随着年龄的增加,心肌增大并发生褐色萎缩;心脏内纤维组织增多取代弹性组织。从而发生心肌硬化,舒张期顺应性降低,心肌重量增加,左室壁增厚,致使心肌收缩力下降,心搏出量减少。1.2情绪因素影响生理功能窦房结的起搏细胞的数量随着年龄的增加而减少,窦房结出现纤维化及脂质浸润,影响了窦房结的生理功能,加上神经支配改变,导致心跳变慢和期外收缩的出现。心脏左侧结缔组织的支着处硬化可影响房室束等传导系统,致使老年人窦性心律随年龄增大而逐渐下降,并出现异常节律或心律失常。1.3年龄增加对血管的影响老年人心脏的冠状动脉内膜增厚、管腔狭窄,造成不同程度的心肌缺氧。冠心病成了老年人的常见病。随年龄的增加,血管系统,主要是较大的动脉壁因纤维组织增生而硬化。血压升高的同时,脉压差变大。由于血管弹性降低、管腔变窄、周围血管阻力变大,对休克及血容量变化的代偿能力降低。作为微循环结构的毛细血管数量减少,血流变慢,通透性下降,从而导致整个微循环的代谢率下降。1.4功能调节作用由血管系统产生和分泌的激素在体内具有重要的生理功能,它们相互联系,相互制约,共同形成一套完整的神经内分泌调节系统,参与对心血管的功能调节作用,这一调节系统的改变使得机体对于周围刺激失去应有的应激反应能力,会引起心血管系统功能紊乱,甚至发生疾病。随年龄的增加,由心血管系统分泌的心房利钠肽、脑钠素、内源性洋地黄因子、内皮细胞生长因子、内皮素、抗心律失常肽和降钙素基因相关肽分泌相对或绝对减少,以及局部肾素-血管紧张素系统的改变,容易引发老年人的动脉粥样硬化、高血压、心肌缺血、心肌梗死和心律失常等疾病的发生。2围手术期的心血管疾病老年人合并的心血管疾病会对手术产生不利影响甚至成为手术禁忌证。另外,手术会引起这些心血管疾病恶化,进而成为围手术期的主要危险。提高老年围手术期心血管疾病治疗水平,已成为改善老年人手术预后的一种重要因素。2.1冠心病病人围手术期的管理冠心病是临床上最常见的缺血性心脏病,在接受手术的老年病人中冠心病病人所占的比例是比较高的。这类病人围手术期期间容易发生心血管事件,尤其术后心肌缺血、充血性肺水肿的发生率是非冠心病病人的8倍,心肌梗死和严重的心脏事件的发生率是非冠心病病人的4倍。病人在手术前明确诊断是否患有冠状动脉疾病十分重要。通常可进行心电图、24h动态心电图、超声心动图、放射性核素血管造影、门血池影像及心脏导管检查等进行明确诊断。冠状动脉疾病导致的缺血性心脏病可以表现为心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、心脏瓣膜功能障碍和心律失常,对轻微且稳定型心绞痛病人,可以在监测条件下进行手术;对不稳定型或频繁发作的心绞痛病人,应做进一步检查和治疗,并择期手术。研究发现有28%的不稳定型心绞痛病人术中发生心肌梗死。有心肌梗死者,围手术期内最大的问题是再度梗死。一般认为,心肌梗死发作后l～2个月内原则上不宜手术,应安排在6个月之后。6个月后,只要没有心绞痛,可以按一般的冠心病施行手术。但对危及生命的急诊手术和癌症根治术等有绝对手术指征的病人,在术前查心脏储备能力,严密心电监测和充分治疗下也是可以安排手术的。对于已知的冠心病病人应该在围手术期采取积极的措施,充分估计且做好防范的准备。冠心病病人的围手术期处理:(1)术前应给予口服扩张冠状血管药物,如硝酸甘油类、消心痛、冠心苏合丸等应常规应用直至手术日晨,以免因突然停药而导致心肌供氧和耗氧失衡。合并心律不齐者,可根据具体情况选用不同种类抗心律失常药物,如心痛定、氨酰心安、心律平、慢心律等。心率过快者,可用去乙酰毛花甙丙类药物。冠心病病人术前焦虑、恐惧可引起儿茶酚胺释放,增加氧耗,术前可单独或联合应用吗啡、东莨菪碱和安定类药物,让病人充分镇静。(2)术中给予氧气吸入,舌下含硝酸甘油片或静脉滴注硝酸甘油。通过麻醉药、硝酸甘油和β-受体阻滞剂等联合应用维持术中血压和心率在正常基础值。手术室常用的心肌缺血监测手段包括心电图(ECG)、肺动脉楔压(PCWP)、经食管超声心动图(TEE),其中主要是ECG,特别选择对应导联术前术后的对比,对术中心肌缺血的判断有益。(3)冠心病病人术后心肌缺血的危险性增加,研究表明,心脏病人术后心肌缺血发生率占40%～70%,因此术后需重点防止心肌缺血、心肌梗死的发生。心肌缺血多发生在术后1周以内,尤其术后3d内发生最多,应加强监护。疼痛、寒战、心动过速、高血压和焦虑等均可增加心肌的氧耗,并加重心肌缺血。低血压可引起冠状动脉灌注压下降,引起心肌缺血。应积极改善心肌供血,降低氧耗,如及时消除疼痛和焦虑等不利因素;保温以防止低温对心肌的损害;注意输液量和输液速度,以维持水电解质平衡,防止输液过多引起急性左室心功能不全;并充分给氧,预防肺部并发症;维持适宜的血管张力和血容量,防止术后高血压和低血压。2.2老年高血压的治疗与护理根据1999年WHO(世界卫生组织)及ISH(世界高血压联盟)血压的分类标准,老年人高血压作为高血压的一种特别类型,未做特别分类,其诊断标准与普通成年人相同,即在未使用抗高血压药物的情况下,收缩压(SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg。按血压水平分为3级,1级高血压SBP140～159mmHg,DBP90～99mmHg;2级高血压:SBP160～179mmHg,DBP100～109mmHg;3级高血压:SBP≥180mmHg,DBP≥110mmHg;单纯收缩期高血压SBP≥140mmHg,DBP<90mmHg。大约有30%的老年人患有高血压,占全部未控制血压人群的68%,老年人群高血压主要特点有:(1)单纯性收缩期高血压多见,占到65岁以上高血压病人总数的50%以上,收缩压升高时是单向作用最强的心血管危险因子,控制ISH可明显降低卒中和所有致死性或非致死性心脏事件发生率;(2)血压波动大,易发生体位性低血压;(3)假性高血压多见,假性高血压多见指轴袋测压法测得的血压值高于经动脉穿刺直接测得的血压值,与动脉硬化有关,并在某种程度上反映了动脉硬化程度;(4)心血管并发症多而严重;(5)常合并多种疾病,如糖尿病、高脂血症等。老年高血压病人的围手术期处理:(1)对高血压病人,术前给予适当的降压对预防手术过程的血压剧烈波动及心、脑血管意外十分重要。其降压目标为降至正常或接近正常水平。术前血压应控制在何种水平较为安全,这一问题比较重要。目前认为老年人高血压降压的目标是SBP>180mmHg者应降至160mmHg以下,160～179mmHg者下降20mmHg,最高不宜超过23.9/14.6kPa(180/110mmHg),否则脑溢血的发生率要升高3.4倍。常用抗高血压药有六大类,即利尿剂、β-受体阻断剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮拮抗剂。应依据病人和合并症不同情况选择相应的药物。老年高血压的用药首选利尿剂和钙通道阻滞剂,切忌造成血压剧烈下降,除非高血压急症或术中出现严重的高血压一般不主张静脉应用降压药。(2)术中可保持血压略低于术前水平,波动范围不超过原来血压水平的20%,并保证冠状动脉、脑和肾的灌注,如调整麻醉深度,达到完全止痛;保证良好的通气,使动脉血气在正常范围。经上述处理血压仍高时需静脉用降压药。常用的静脉降压药物如下:硝普纳、硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平、艾司洛尔等。(3)术后注意止痛及排尿,因疼痛或尿潴留会导致严重的高血压,术后血压宜控制在与术前相同水平,同时注意重要器官有无缺血缺氧表现。2.3麻醉前的处理原则心律失常是老年人多发常见病,老年人围手术期的心律失常发生率达60%～80%。主要原因为病人术前原有心血管疾病及麻醉方法与药物对心脏的影响,以及手术的操作、缺氧、水电解质和酸碱平衡失调、自主神经功能紊乱和麻醉中低温等。文献报道,老年人围手术期常见的心律失常与处理。(1)窦性心动过速:病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。治疗重点在于寻找并消除病因,>130次/min可使用艾司洛尔或心得安;窦性心动过速伴心衰,去乙酰毛花甙丙静脉注射。(2)窦性或结性心动过缓:通常应用小剂量阿托品即奏效。(3)室上性异位节律:一般无需特殊治疗。(4)房颤:关键在于维持基本正常的室性心律。术前应通过洋地黄化控制室性心律.术中可应用艾司洛尔、心得安、维拉帕米或胺碘酮等药物。(5)室上性心动过速:可采取刺激迷走神经的方法终止,药物可用艾司洛尔、维拉帕米或胺碘酮。若以上措施无效,则给予同步除颤,起始量为100J。(6)室性早搏:偶发室早(也可见于正常人),观察暂不予处理;>5～6次/min或多源性室早可静注利多卡因,1～2mg/kg,39～60μg/(kg·min)静脉维持;如无效可用可达龙或心律平;洋地黄中毒所致者可选用苯妥英钠。(7)室性心动过速:属严重情况应立刻处置。它不仅降低心输出量,也会导致室颤。治疗包括同步除颤、使用利多卡因或胺碘酮。利多卡因是首选药,1～2mg/kg稀释后静注,5min后可重复。效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。(8)心脏传导阻滞:一般右束支传导阻滞意义不大,但左束支传导阻滞通常提示重要的心脏疾病。二度传导阻滞文氏Ⅰ型对阿托品或异丙肾上腺素反应较好,如药物不能缓解症状且病人反复发生Stokes-Adams综合征或心功能衰竭,应考虑安装心脏起搏器。而二度传导阻滞莫氏Ⅱ型麻醉下更易发展为三度房室传导阻滞。对莫氏Ⅱ型及三度房室传导阻滞病人,应在安装起搏器的前提下施行麻醉,并准备好提升血压、增加心率的药物,如麻黄素、阿托品、异丙肾上腺素等,不宜使用新斯的明拮抗肌松药。老年人尤其是高龄老年多合并心血管病