针灸治疗围绝经期综合征的研究进展

针灸治疗围绝经期综合征的研究进展

所谓更年期，是指女性月经前后的生殖能力从旺盛到下降的过渡时期，与更年期相关的水生植物和临床特征接近更年期开始。此时由于卵巢功能衰退,雌激素分泌减少,出现以自主神经功能紊乱为主,伴有心理症状的一组症候群,如潮热汗出、焦虑、失眠、抑郁等,甚至还可引起骨质疏松、慢性心血管疾病、妇科肿瘤等疾病。现代医学主要采用激素替代疗法(HRT)治疗该病,但长期应用HRT有诱发乳腺癌、心血管疾病等危险。因此利用其他替代疗法成为医学关注的焦点。近年来,越来越多的临床报道表明针灸治疗该病疗效确切,安全可靠,且成本低。笔者以“围绝经期综合征+针灸”“更年期综合征+针灸”“围绝经期/更年期大鼠+针灸/刺”“去势/去卵巢大鼠+针灸/刺”为检索词,在1989—2009年的维普中文科技期刊数据库(VIP)中检索到临床试验文章73篇,动物实验文章43篇。现将针灸治疗围绝经期综合征的研究现状进行综述。1临床研究1.1针刺治疗组临床上主要采用单纯针刺或电针进行治疗,选穴方面有单穴、处方、辨证选穴之分。其中单穴治疗以电针三阴交穴的研究为多,辨证选穴可分为主穴加辨证配穴和主穴加随症配穴两种;此外还有特殊选穴,如采用腰背部透穴法进行治疗,以灵龟八法针法的即时开穴为主穴治疗;一部分研究还设立了对照组,主要为药物对照,所用药物有更年安、尼尔雌醇等,结果显示针刺治疗该病是有效的。还有研究发现电针治疗1个疗程后,改善率约为20%,而2个疗程后为62%,3个疗程后为73%,说明电针对患者症状的改善程度与治疗疗程有关。大部分研究采用Kupperman指数评分进行疗效评价,发现与治疗前相比,治疗后Kupperman指数评分均显著下降,尤其是围绝经期潮热这一症状的Kupperman指数下降明显,说明针刺可以有效改善围绝经期的血管舒缩症状。1.2耳穴加配穴治疗临床上可采用耳针/耳穴贴压治疗围绝经期综合征,在穴区寻找敏感点予电针刺激,或用中药王不留行籽等贴压;主要选取子宫、卵巢、交感、内分泌、内生殖器、肝、肾等耳穴,采用主穴加配穴的方法进行治疗;治疗疗程以5次或10次为1个疗程居多。其中采用耳穴贴压者均嘱患者每天按压穴位,以耳郭出现热、胀、微痛感为度。此法总有效率高达88%~98.39%,证明了耳针疗法对改善围绝经期妇女阴阳失调状态的有效性,对调整失衡的内分泌功能具有较好的作用,能全面调整内分泌和植物神经系统。1.3穴位埋线、难以治疗组针灸治疗围绝经期综合征方法众多,临床上有一些研究采用穴位埋线、灸脐、梅花针叩刺、按摩、头针、走罐、捏脊、红外偏振光疗法等方法进行治疗,总有效率为97.4%~100%。1.4注射治疗阅读一般联合应用单纯针刺、电针、耳穴贴压、中药内服、西药、推拿、穴位注射等其中的两种或两种以上的方法进行治疗。临床上有不少研究报道通过单纯应用某种方法及综合使用两种或更多方法进行疗效比较,发现综合疗法效果好于单一疗法,能起到很好的协同作用,有效率可达82%以上。2关于机制的研究2.1针药治疗对人体相关症状的影响围绝经期患者卵巢功能衰退,机体内雌激素(E2)水平下降,卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)水平升高,从而导致了临床上的各种症状。目前大部分临床研究都集中在针灸治疗对体内E2、FSH、LH的影响方面。结果均显示针刺治疗后与治疗前相比,血清FSH、LH水平显著降低,血清E2水平显著升高,此外还有人从调节血脂代谢方面进行了研究,结果表明针刺治疗可以显著改变低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。2.2针刺能促进不同年龄大鼠外周血联锁反应目前,针灸治疗围绝经期综合征的机制研究取得了一定进展,主要从神经-内分泌-免疫系统,自由基代谢,血脂,骨代谢等方面揭示针灸对围绝经期综合征患者的调节作用。在调节神经-内分泌-免疫方面,发现针刺可使围绝经期大鼠血清E2降低,FSH和LH升高;针刺后去卵巢大鼠血中睾酮水平下降,脑内雌激素受体α(ERα)mRNA的反转录-聚合酶链锁反应(RT-PCR)产物升高,而ERβmRNA的RT-PCR产物则降低了;还发现电针可使去卵巢大鼠外周血淋巴细胞内雌激素受体明显升高。在调整自由基代谢方面,发现针刺可以调整自然更年期大鼠血浆及子宫紊乱的超氧化物歧化酶(SOD)、一氧化氮合酶(NOS)水平,使之重新接近于稳态,可延缓自然更年期大鼠的衰老过程。在调节血脂方面,发现针刺能调整更年期大鼠的血清总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平,有效调节脂代谢紊乱。有人还从颗粒细胞凋亡方面进行了研究,观察发现针刺治疗后围绝经期大鼠卵巢颗粒细胞凋亡减少(P<0.05),卵巢颗粒细胞凋亡抑制基因Bcl-2蛋白表达提高(P<0.05),促凋亡基因Fas蛋白表达明显降低(P<0.01);从形态学角度,发现围绝经期大鼠针刺治疗后,卵巢卵泡数量增多、闭锁卵泡减少,凋亡颗粒细胞减少,颗粒细胞内线粒体丰富,内质网丰富,胞质内有脂滴。结果表明针刺能够有效抑制围绝经期大鼠卵巢颗粒细胞的凋亡进而减少卵巢卵泡的闭锁,促进卵泡发育,使雌激素分泌增多,这可能是针刺治疗围绝经期综合征的重要机制之一。3讨论3.1治疗方法对疗效的影响针灸治疗围绝经期综合征主要以调和冲任,益肾疏肝健脾为治则,取穴以冲任二脉和足三阴经穴位为主。选穴原则包括辨证选穴、主穴加随症配穴、耳穴等。治疗方法众多,包括体针、耳针、耳穴贴压、穴位注射、梅花针、走罐、捏脊、按摩、穴位埋线和灸脐等。针灸治疗围绝经期综合征是安全有效的,其临床疗效大多优于药物治疗。不同针灸方法之间疗效差别不大,综合疗法效果好于单一疗法。疗效与治疗疗程也有关,有研究发现治疗1个疗程后,症状改善率约为20%,而2个疗程后为62%,3个疗程后为73%,提示针灸对本病的良性调整作用有缓慢的积累过程,不是即时效应。3.2神经-颅内-免疫网络卵巢功能衰退是引起围绝经期妇女代谢变化和临床症状的主要因素,雌激素水平过度降低引起下丘脑-垂体-卵巢轴或肾上腺等功能紊乱所致的神经递质、激素、细胞因子等失衡,是围绝经期发生症状、体征的最主要原因。因此神经-内分泌-免疫网络与围绝经期综合征的关系最为密切。从查阅的文献来看,针灸治疗围绝经期综合征机制的研究取得了一定进展,但是许多研究缺乏中医针刺理论的指导,大多数研究只是集中在针灸治疗围绝经期综合征机制的某一方面或某几个方面,因此,亟待解决的问题是在现有资料的基础上进行综合性的研究工作,有机地组合各种有效的指标,提出机制方面的假说,理清思路,较全面、深入地揭示针灸治疗围绝经期综合征的机制。3.3用药诊断、疗效评价标准近年来国内针灸治疗围绝经期综合征的临床研究很多,但从循证医学的观点看,很多临床研究在设计方法上仍然存在不足。这些不足主要有:(1)未进行样本量的计算或样本量过小,缺少对照组间基线资料的比较分析,无随机或未交待具体随机方法,对照组设立不合理或无对照。(2)缺少统一明确的诊断、纳入和排除标准。有按照中华人民共和国卫生部制定发布《中药新药临床研究指导原则》(第3辑,1997)女性更年期综合征诊断标准的,有根据《妇产科学》(第5版)诊断标准的,有参考1997年《中药新药临床研究指导原则》制定的等。(3)缺少统一的疗效评价标准和指标。有以下两种情况:①采用改良的Kupperman指数评分表,通过治疗前后Kupperman指数评分的比较来评价疗效;②采用显效、有效、无效3级标准或显效、有效、好转、无效4级标准,但划分标准不一致,有的根据治疗后Kupperman评分较治疗前下降的范围来划分,有的则未提及划分标准。(4)随访时间太短或无随访,没有严格的操作规范和质量控制等。今后应该在针灸的临床研究中大力推进循证医学的思路与方法,因为循证医学方法的应用可较快地获取信度高的证据,严格按照临床流行病学/循证医学的方法设计研究方案,得出可信度高的试验结果。3.4针刺治疗围绝经期综合征的临床效果目前,国内针灸治疗围绝经期综合征的临床研究大多数为临床疗效观察,报道的临床总有效率高达80%~100%。近年来,国外也对针灸治疗围绝经期综合征进行了不少临床研究,主要是针对潮热症状的改善。国外关于针灸治疗围绝经期潮热的文献报道颇多,开展了许多临床随机对照试验(RCT)以观察其疗效。这些试验主要采用针刺或灸法,设立对照组包括等待治疗组、安慰针或假针刺等,疗效评价指标主要是潮热的频率、严重程度或潮热症状评分的改善,其次是生存质量指标,如围绝经期量表(MRS)、妇女健康问卷(theWomen’sHealthQuestionnaire)。这些试验结果提示在改善潮热频率和严重程度方面,针灸治疗组明显优于等待治疗组,但针刺组与安慰针或假针刺组之间疗效没有明显差异。另外已有人做了这方面的系统评价,他们认为在现有的临床随机对照试验中,在改善围绝经期潮热方面,没有充分的证据说明真针刺优于假针刺,尽管有一些研究显示在改善血管舒缩症状方面针刺优于激素疗法,但是由于以激素疗法或安慰针作为对照的临床试验数量太少,加之一些试验方法学上有所欠缺,还需要更进一步的研究才能说明问题。这就与国内报道的高比例的阳性结果出现了一些矛盾,加之国内一些临床试验设计不够严谨,方法学质量有所欠缺,仅从一些主观症状的改善、实验室指标的检查来判断疗效,缺乏影响生命质量的评价及对远期结局的评价,也使得国内试验结果的可信度不高。因此,为了提高针灸治疗围绝经期综合征临床研究的质量,需要严谨合理地设计实验方案,建议引入患者描述的功能状况、症状和与健康相关的生存质量评价(HRQOL),如病人报告的临床