卵巢恶性苗勒管混合瘤合并乙型肝炎肝硬化患者的二次肿瘤细胞减灭术

卵巢恶性苗勒管混合瘤合并乙型肝炎肝硬化患者的二次肿瘤细胞减灭术

卵巢恶性苗育种（ommt）占卵巢肿瘤的约1%。本文报道1例OMMMT合并乙型肝炎肝硬化患者术后复发,后行二次肿瘤细胞减灭术,直至病情完全缓解的诊治过程。1组织病理学检查患者53岁。长期痛经,曾诊断子宫内膜异位症和子宫腺肌病,产后痛经缓解,近两年加重。患乙型肝炎,第一次入院前6个月查体发现肝硬化,肝功能正常。入院前1个月无明显诱因突然出现尿频,尿不尽感,便秘及下腹胀痛,无尿痛、尿急。遂于2008年8月25日入北京大学第三医院。体重无明显变化。泌尿科检查未发现异常。妇科查体:腹膨隆,肝脾肋下未及,脐下2指可及一肿物,活动差,边界清,无压痛。盆腔检查:宫颈暴露困难,子宫前位,正常大小,子宫后方可及一边界清的实性包块15cm×12cm,活动差,无压痛。三合诊:直肠黏膜光滑,局部肠管受压。超声:子宫右后方可见一边界清的低回声包块14.8cm×11.3cm×8.0cm,内见大小不等的无回声区,实性部分血流较丰富。提示:盆腔实性包块来自右卵巢可能,腹水,肝硬化。辅助检查:CA125437.7kU/L,CA19-9605.5kU/L。初步诊断:卵巢恶性肿瘤?子宫腺肌病,乙型肝炎肝硬化。入院后在全麻下开腹探查,术中见血性腹水500mL,子宫直肠窝封闭,分离粘连后发现双侧卵巢囊实性肿物融合成20cm×20cm×16cm大小,暗红色,形态不规则,与子宫后壁、直肠、乙状结肠及盆底腹膜致密粘连,固定不动。双侧输卵管外观正常。子宫增大,被肿物挤向前上方,表面光滑,后壁与肿物致密粘连;部分小肠间轻度粘连。大网膜、肠系膜、小肠、肝脏、横膈未见转移病灶,肝脏呈斑块状,质地硬。分离卵巢肿物与周围组织粘连的过程中肿物破裂,内为暗红色、质地软如豆腐样组织,囊内液为暗红色血液。快速病理报告:“卵巢内胚窦瘤”。行肿瘤细胞减灭术,残存肿瘤直径<1cm。术毕顺铂腹腔化疗。术后病理:卵巢恶性苗勒管混合瘤。70%为间质成分,30%为上皮成分,其中90%是子宫内膜样癌,5%鳞状上皮分化。子宫腺肌病。各组淋巴结未见肿瘤转移。大网膜间皮反应性增生。免疫组化:α-AT(-),CK混(+),WT-1(-),AFP(-),P53少数细胞(+),ER和PR个别细胞(+)。AE1/AE3(+),SMA(+),HBME-1(+),Calretinin(+)。术后诊断:卵巢恶性苗勒管混合瘤Ⅱc期,子宫腺肌病,乙肝肝硬化。术后患者担心化疗对肝脏的副反应,仅用泰素及顺铂化疗一次即拒绝继续化疗和随访。术后6个月患者又觉尿频、尿不尽感伴便秘及腹胀。查体:腹膨隆,移动性浊音(+),无压痛及反跳痛,脐下4指可及肿物。盆腔检查:阴道断端上方偏向盆腔右侧可触及14cm×12cm×10cm的囊实性肿物,边界尚清,张力大,无压痛,充满盆腔固定不动。三合诊:直肠右上方包块压迫肠腔面积约6cm×6cm,直肠黏膜光滑。超声和盆腔CT均提示:卵巢恶性苗勒管混合瘤术后化疗后复发。肝硬化,脾大,腹盆腔大量积液。血清CA125441.10kU/L,CA19-9540.80kU/L。入院后患者不能平卧,抽取腹水4200mL。2d后二次开腹探查,术中见血性腹水5000mL,一灰红色肿物约16cm×15cm×15cm充满盆腔,表面粗大的血管,侵犯直肠乙状结肠浆肌层、盆壁、阴道断端、前腹膜及膀胱。回肠可见肿瘤转移灶约2cm×2cm×1cm侵及浆肌层,其余组织未见异常。肝脏与前次术中探查相同。行二次肿瘤细胞减灭术+直肠乙状结肠部分切除+乙状结肠造瘘术。肿瘤组织血供极丰富,有明显的出血和坏死。手术为理想的肿瘤细胞减灭术。病理报告:卵巢恶性苗勒管混合瘤侵犯直乙结肠和回肠。肿瘤以间质为主,上皮成分子宫内膜样癌和鳞癌各占50%。术后1周出现大量腹水,采用顺铂腹腔化疗和泰素静脉化疗2个疗程。患者腹胀不能忍受,心慌、进食差,少尿,无明显黄疸,抽取腹水多次检查未见肿瘤细胞,腹水为渗出液,CA125、CA19-9恢复正常。γ-谷氨酰转肽酶轻度升高185U/L,ALP190U/L,血清白蛋白水平低(<35g/L),超声见肝表面明显凹凸不平,肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强,呈结节状,门脉和脾门静脉内径增宽,脾大,腹腔大量液性暗区。为鉴别腹水是肿瘤对化疗药物不敏感还是化疗药物对肝硬化的影响所致,请消化科会诊,诊断乙肝肝硬化。CT:肝硬变,脾大。予以补充白蛋白、利尿、纠正电解质紊乱及保肝等各种支持疗法仍然无效,腹水的产生速度极快且持续不消,反复抽取腹水又出现严重的电解质紊乱和低蛋白血症,患者出现恶液质状态。ECT提示:肝转移可能。为明确诊断行超声造影,提示肝硬化,肝脏未发现肿瘤转移灶,腹膜增厚为肿瘤转移可能。在与家属和患者充分沟通知情同意后,改用异环磷酰胺和顺铂的化疗方案,虽然出现Ⅳ级骨髓抑制(对症处理后好转),但2个疗程后腹水增长速度得以明显控制,6个疗程后腹水基本消失,腹围由104cm降至74cm,患者一般情况明显好转,超声:腹盆腔未发现新的肿瘤病灶。肝硬化好转,脾脏明显缩小。肝肾功能正常。目前患者在治疗随访中。2手术治疗的确定OMMMT是一种少见的预后差的恶性肿瘤,治疗方法同卵巢上皮癌。肿瘤细胞减灭术是首选,术后放疗无效。以铂类为基础的化疗可延长生存期,这是基于OMMMT的起源学说,以前认为OMMMT是卵巢的生发上皮和间质两种细胞多克隆分化形成癌和肉瘤成分。但近年来越来越多的研究支持单克隆组织起源学说,即任何类型的上皮干细胞均有可能分化为恶性间质成分。免疫组化也支持间叶成分由癌化生而来,如:来源于分化差的卵巢浆乳癌、子宫内膜样癌和子宫内膜癌。本例有子宫内膜异位症和子宫腺肌病病史,肿瘤90%的上皮成分为子宫内膜样癌结构,因肿瘤组织坏死,无法找到子宫内膜异位症与癌肉瘤两者的移行带。两者可能是并存或OMMMT由子宫内膜异位症恶变而来。由于OMMMT发病率低,最有效的化疗方案仍难以确定。文献报道术后不化疗平均生存3个月,辅以铂类为主的化疗平均生存期23个月(3～111个月)。过去曾尝试过许多种方案,如早期美国妇科肿瘤学组(GOG)用VAC方案,反应率仅16.7%,异环磷酰胺、美斯纳反应率为20%,阿霉素被认为是治疗软组织肉瘤的金标准,但单药效果不佳,对于间质成分占优势的肿瘤采用阿霉素联合铂类可能有利。Mok等总结了10例FIGO分期Ⅱc～Ⅳ的OMMMT,在理想的肿瘤细胞减灭术后辅以铂类为主的化疗,结果生存期平均46个月,1年生存率60%,2年40%,5年20%。常用的方案有顺铂和环磷酰胺(PC),顺铂、环磷酰胺和阿霉素(PAC),顺铂和异环磷酰胺(PI)等。比较PC和PI两个化疗方案,前者中位生存期19个月,后者是23个月。1例患者应用PI方案,生存期超过9年。但是PI化疗副反应较严重,19.4%～16.1%出现Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制及肾毒性。近年报道较多的是应用紫杉醇联合铂类化疗,认为总反应率72%,55%完全缓解,中位生存率27.1个月。本例的特殊性在于:第一,患者有乙肝肝硬化;第二,不是初次治疗而是复发行二次肿瘤细胞减灭术后。治疗的难度和风险加大,术后要不要化疗,采用何种方案是我们决策的困难之处。我们曾在严密观察之下采用TP方案化疗2个疗程,结果无效,患者病情进展迅速,在大量腹水采用多种治疗方法难以控制,尤其是在二次术后CA125恢复正常,腹水中多次检查未发现肿瘤细胞的情况下,我们一方面要排除化疗药物对肝脏和肾脏功能的影响,因为如果化疗加重肝硬化,可以产生大量腹水和癌性腹水混杂在一起使病情更加复杂。另一方面要将OMMMT肝转移与肝炎肝硬变进行鉴别,或考虑二者并存的可能。此外还要考虑肿瘤对化疗药物的敏感性。通过监测肝功能及有关指标,排除了肝硬化腹水的可能。CT、超声造影排除了肝转移,TP方案化疗无效可能与本例肿瘤以肉瘤成分为主有关,复习文献后我们改用顺铂和异环磷酰胺方案化疗,尽管出现了严重的骨髓抑制,但PI方案治疗本例复发性OMMMT疗效明显且没有加重肝脏的病变。尽管积极治疗,OMMMT的预后比卵巢上皮性恶性肿瘤更差,影响预后的因素除了取决于FIGO分期外,可能与术前CA125的水平、手术难以达到理想化、术后选择的化疗方案、肿瘤