婴幼儿先天性心脏病术后切口房速和心房扑动的治疗

婴幼儿先天性心脏病术后切口房速和心房扑动的治疗

“切口”性室性心动过速（at）和室气阻滞（iac）通常发生在术后，从术后几天到10年不等，而且很难治疗。经导管射频消融是首选的治疗方法,但小于10kg的患儿并发症多,经导管射频消融不可作为一线治疗的手段,而应用药物治疗。我们报告应用经导管射频消融和药物治疗由于手术“切口”导致的12例房速和房扑的经验。对象和方法一、房速和房扑损伤来源于2000年1月～2002年11月在我院体外循环下行先心病手术治疗的11例及导管介入治疗的1例。术后1周～2年出现房速和房扑,心动过速为持续性的。所有婴幼儿术后食道心房调搏均能诱发和终止右房房速和房扑。11例手术者基础先心病包括法洛四联症3例、房间隔缺损3例、室间隔缺损2例,大动脉转位、完全性全肺静脉畸形引流、三尖瓣下移畸形各1例,房间隔缺损(简称房缺)双盘封堵器(Amplazer)堵闭术后1例。7例体重大于10kg,其余5例体重小于10kg。二、随访及疗效检查1.药物治疗:5例体重小于10kg和1例不愿意接受射频消融治疗“切口”性房速或房扑的患儿,尽可能用药物转成窦性心律;不能转成窦性心律者控制心率,使信功能好转,待体重增长至10kg或者愿意接受射频消融治疗后行射频消融术。洋地黄可减慢心率,故为首选。房速合并房室传导阻滞,抗心律失常药物首选β-受体阻滞剂,如美托洛尔,口服剂量0.5～2mg/(kg·d)。其次是胺碘酮,静脉注射25μg/(kg·min),4h后减量,转成窦性心律时加口服胺碘酮20mg/kg,1周后减量1/3。对于房扑婴幼儿,心率快者加用普萘洛尔,减慢心率,并行抗凝治疗,如阿司匹林3～5mg/(kg·d)。每月复查体表12导联心电图,3个月复查24小时心电图及超声心动图。2.射频消融:体重大于10kg的6例患儿:(1)应用Carto系统电解剖标测和消融:①解剖参考:导航星射频消融(rRef-Star,cordiswebster)电极置于患儿后背第7胸椎水平稍偏脊柱左侧处,作为解剖参考。②参考电图:房速和房扑均选取冠状静脉窦电极的双极记录电图作为参考电图,电极1～2导联记录取心房波最高大振幅处为基点。术中保持心内电图记录稳定。③相关窗口:选择比心动过速周期低10ms。④标测过程:为了保证患儿在术中不发生移动,避免影响标测,静脉应用异丙酚麻醉;持续监测呼吸、外周末梢循环血氧饱和度和血压,AT和AF心内电图选择3～4导联双极显示,标测导管经右股静脉至右房,在透视下先在冠状静脉窦口定位取点,然后在非透视下移动标测导管在右房由上向下取点,重建三维心腔解剖结构。整个标测过程在同一种持续心动过速的情况下进行,心动过速周期相对保持不变。⑤点检测:取点结束后,剔除不合格点,校正和取消早搏时的记录点。⑵射频消融:应用Carto系统以三维形式清楚地显示心动过速的折返通路:手术瘢痕区标志为灰色区域,与术中右房游离壁“Y”形切口相符,红色区域代表最早激动部位,紫色区域代表最晚激动部位,瘢痕区传导速度最慢,电激动围绕瘢痕区形成折返,此处可判定为折返环的关键峡部,在关键峡部设计消融径路。采用温控放电,预设温度55℃,并使用斯瓦滋长鞘,点消融时间为25～35ms,点间距3～5mm。(3)随诊:术后1d复查心电图及超声心动图;1、3个月复查24h心电图及超声心动图。3.统计学方法:计量资料以均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示。结果一、静脉胺碘酮的合成6例“切口”性房速单纯药物治疗后缓解。其中5例为围术期“切口”性房速,静脉注射胺碘酮24h内转为窦性心律,后改为口服维持,随诊3～6个月无复发。房缺双盘封堵器(Amplazer)堵闭术后6个月出现房内折返性心动过速1例,口服美托洛尔1mg/(kg·d),48h内转为窦性心律。二、房性心动过速6例体重大于10kg患儿均消融成功。电生理标测显示:“切口”性房速2例,房扑4例,其中逆钟向房扑3例,顺钟向房扑1例。1例“切口”房速射频消融术后3个月复发,应用Carto系统重新电解剖标测,电传导图显示消融线过短,再次线性消融关键峡部成功;2例“切口”房速患儿电生理标测时均出现房室结折返性心动过速,先改良房室结,后电解剖标测右房,线性消融成功后静脉应用异丙肾上腺素,重复电刺激心房,可诱发2种短暂房性心动过速,从电传导图上显示与术中上下腔静脉插管所致瘢痕区有关。但考虑房性心动过速时心率慢,持续发作时间短,比较难诱发,要成功消融须比较长的手术时间,且可能损伤较大面积的心肌。术后未口服美多心安,随诊1～2年未出现房速。1例房间隔缺损(简称房缺)患儿修补术后1年仍出现活动后气促,X线胸片发现心影无缩小,24h动态心电图示阵发性心房扑动,2周后转为持续性。该患儿成功射频消融,术后随诊6个月,活动后气促消失,X线胸片发现心胸比例由术前的0.75缩小至0.6。另2例房扑,口服胺碘酮效果差,仍为房扑,后改用洋地黄和普萘洛尔减慢心率,改善了心功能。其中1例体重大于10kg在1个月后成功射频消融,另1例房扑1年后体重增长至12kg,成功射频消融,术前均无血栓形成。电子辅助治疗房扑的可行性先心病术后切口处形成一传导阻滞带,其两端若不与生理性传导阻滞区如房室环或腔静脉口相连,则可形成房速折返环的病理基础。消融在此基础上产生的折返性房速/房扑,使用常规的多极导管进行多导联标测则非常困难。常规消融比较可靠的方法是从切口疤痕处向房室环或腔静脉口消融一条联线。这种方法需要多次放电,费时且成功率不是很高。先心病术中除切开右心房外,还在上下腔静脉插管,在此基础可形成多种房速,且多合并房室结折返性心动过速。心动过速有多种形态故尤为复杂。右心房内存在着一些解剖结构形成传导屏障,对折返环起着保护作用,有效地防止心房激动“短路”现象的发生。位于折返环前侧的传导屏障是三尖瓣环,后侧的传导屏障为连接上下腔静脉开的界嵴,以及右房下部的欧氏嵴。先心病术中右房的“切口”使传导屏障“短路”,则可形成折返环的病理基础。在此基础上形成逆钟向和顺钟向心房扑动。Carto系统应用电磁技术将心内膜电生理信息编码为彩色激动传导的高分辨率三维解剖图像,使电兴奋传导形象化,简化了标测,能确定致心律失常的原因,使消融成功。Carto系统尤其更适于复杂型先天性心脏病术后疤痕介导的房内折返性心动过速和房扑的患儿。体重小于10kg的婴幼儿由于静脉和心脏小而脆弱,并发症多,经导管射频消融不可作为婴儿的一线治疗。这部分婴幼儿应首选药物治疗,口服胺碘酮的患儿要定期复查三碘甲状腺原氨酸(triidothyronine,T3)、甲状腺素(thyroxine,T4)、促甲状腺激素(TSH)和X线胸片,并注意甲状腺功能和肺的纤维化。本组体重小于10kg或者不愿意接受射频消融治疗的“切口”性房速/房扑的患儿,药物治疗只作为临时用药,待体重增长至10kg或者愿意接受射频消融治疗后行射频消融术。房扑患儿药物治疗效果差,要注意抗凝和血栓的形成。体重大于10kg的患儿应用Carto系统消融前若合并房室结折返性心动过速,先成功改良房室结,后行右房电解剖标测,选择在峡部最狭窄处放电。本组2例“切口”性房速均先成功改良房室结后行右房电解剖标测,选择在峡部最狭窄处行线性消融成功。若术后复发,可在3个月后再次消融。对于上下腔静脉插管疤痕导致的“切口”性房速,若发作时心率慢,时间短,难诱发,可不予以处理。若发作时心率快