中医妇科学：第十节 痛经

大学操场上上体育课，

一女生腹痛昏倒。

。。。。。该女生腹痛多年，每次都正值经期腹痛。。。。

第十节痛经

4目的和要求1.掌握痛经的定义与诊断。2.掌握痛经的辨证要点及辨证论治。3.熟悉痛经的病因病机及鉴别诊断。

5定义：痛经（dysmenorrhoea）：女性正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。6《金匮要略·妇人杂病脉证并治》最早记载痛经；“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以至体虚，受风冷之气，客于胞络，损伤冲任之脉”。《景岳全书·妇人规·经期腹痛》说：“经行腹痛，证有虚实。……然实者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”这些认识，至今仍具有临床指导意义。

历史沿革7痛经是妇科最常见症状之一，约50%妇女均有痛经，其中10%痛经严重。经前或经后第一、第二天，小腹轻微胀痛，不影响工作、生活者不属于病态。8西医：（1）原发性痛经：生殖道无器质性病变（2）继发性痛经：盆腔器质性疾病，如子宫内膜异位、盆腔炎或宫颈狭窄引起的痛经。9西医病机PGF2α产生疼痛的中医机制？10肾-天癸-沖任-子宮轴

肾天癸冲脉任脉子宫肝脾心肺带脉督脉月事以时下11月经产生机理

《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。气血肾肝脾心肺冲任肾气天癸月经

子宫12病因病机病机：值经期前后子宫、冲任二脉气血的生理变化急骤，易受致病因素干扰，导致胞宫的气血运行不畅，“不通则痛”；或精血素亏，胞宫失于濡养，“不荣而痛”。病位在冲任、胞宫。变化在气血，表现为痛证。此病有虚证，也有实证，随月经周期发作，与经期冲任气血变化有关。13气滞血瘀冒雨涉水久居阴湿感受寒邪过食生冷阴寒内盛素性抑郁郁怒伤肝寒凝胞中邪伏冲任经前经期气血下注冲任不畅胞脉壅滞不通则痛痛经经后经水外泄冲任暂通通则不痛痛经缓解湿热瘀阻湿热内蕴感湿热之邪14禀赋素弱房事不节多产房劳脾胃虚弱气血乏源大病久病大失血后肝肾亏损气血虚弱冲任不足经后胞脉失养冲任更虚不荣则痛痛经经前冲任气血渐充荣则不痛痛经缓解气血外泄子宫暂虚气血下注1516

1.病史

经行小腹疼痛,伴随月经周期规律性发作可伴不孕、盆腔炎、或宫腔手术史。

诊断要点172.症状腹痛多发生于行经第1～2天或经期前1～2天可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛严重者可出现面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。疼痛程度虽有轻有重,但一般无腹肌紧张或反跳痛偶有经行腹痛延续至经净或于经净后1～2天始发病的。183.检查妇科检查：无阳性体征者属功能性痛经，部分患者可见子宫体极度屈曲或宫頚口狭窄；如盆腔内有粘连、包块、附件区增厚、直肠窝触痛结节、或子宫体均匀增大者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病所致。辅助检查：B超、腹腔镜、宫腔镜检查，有助于明确痛经的原因。19本病应与发生于经期的其它腹痛鉴别，如急性阑尾炎、结肠炎、膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等鉴别。重点应与的异位妊娠、胎动不安或堕胎相鉴别

鉴别诊断20鉴别诊断——异位妊娠当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现。21鉴别诊断——胎动不安胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴月经后期相鉴别。

胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。HCG阳性；B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无妊娠临床表现。22鉴别诊断——堕胎、小产堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相鉴别。

堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。痛经无妊娠临床表现。23鉴别诊断——黄体破裂黄体破裂多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道出血时易与痛经混淆。黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低回声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行MRI、CT检查。24鉴别诊断——急性阑尾炎（肠痈腹痛）

正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。妇科检查、血液分析等可作鉴别。25

本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨证时应辨识腹痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度。

辨证论治26辩证要点根据痛经发生的时间、性质辨寒、热、虚、实经前或经行初期疼痛多属—

实证掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按—

实证经将净或经后疼痛多属—

虚证隐痛、坠痛、喜揉喜按—

虚证灼痛得热反剧——热证冷痛得热减轻——寒证27根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血痛在少腹兼乳房胀痛，病在肝痛及腰骶，伴头晕、耳鸣病在肾痛甚于胀，经血黯夹血块—

血瘀胀甚于痛，伴经血排出不畅—

气滞临床上痛经以实证居多，虚证较少。28治疗原则

本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理子宫、冲任气血为主，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。治疗分不同阶段：经期：调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛平时：辨证求因而治本

经前、经期：理气活血经后：养血益气

29常见证型有:(1)气滞血瘀

(2)寒凝胞中寒虚凝滞阳虚内寒

(3)气血虚弱

(4)肝肾虚损301.气滞血瘀主症：经前或行经第一、二天，小腹胀痛，拒按，甚则小腹剧痛而恶心呕吐，伴胸胁作胀、或经量少，或经行不畅，经色紫黯有块，血块排出后痛减，经净疼痛消失。舌脉：舌质紫黯或有瘀点，苔薄白；脉弦或弦涩有力治法：理气行滞，化瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草

312.寒凝胞中（a）阳虚内寒主症：经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色暗淡，或经下膜块，腰腿酸软，小便清长。舌脉：舌质胖淡，边有齿印，苔白润，脉沉。治法：温经扶阳，暖宫止痛。方药：温经汤（《金匮要略》）去阿胶、麦冬，加制附子、艾叶、小茴香吴茱萸、当归、芍药、川芎、人参、生姜、麦冬、半夏、丹皮、阿胶、甘草、桂枝

322.寒凝胞中（b）寒湿凝滞主症：经前数日或经期小腹冷痛，得热痛减，按之痛甚，经量少，经色黯黑或有血块，或畏冷身疼。舌脉：舌淡紫，苔白腻；脉沉紧。治法：温经散寒，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加苍术、茯苓。小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂333.湿热瘀阻主症：经前或经期小腹灼热胀痛，拒按，经色黯红，质稠有块；平素带下量多色黄，或平时小腹疼痛，经来疼痛加剧，或伴经前低热，小便黄赤。舌脉：舌紫红，苔黄而腻；脉滑数或涩。治法：清热除湿，化瘀止痛。方药：清热调血汤（《古今医鉴》）加红藤，败酱草，薏苡仁。344.气血虚弱主症：经后一、二日或经期小腹隐隐作痛，或小腹及阴部空坠，月经量少色淡质薄，或神疲乏力，或面色不华，或纳少便溏。舌脉：舌质淡，苔薄白；脉细弱。治法：益气养血，调经止痛。方药：圣愈汤加香附、延胡索人参、黄芪、当归、川芎、熟地黄、生地黄355.肝肾亏损主症：经后一、二日内小腹绵绵作痛，腰部酸胀，经色暗淡，量少，质稀薄，或有潮热，或耳鸣。舌象：舌淡红，苔薄白或薄黄脉象：脉细弱。治法：益肾养肝，缓急止痛。方药：调肝汤（《傅青主女科》）山茱萸、巴戟天、当归、白芍、阿胶、山药、甘草36急症处理1、田七痛经胶囊3~5粒Tid。2、麝香痛经膏穴位外贴，取穴：气海、子宫、三阴交或腹部痛点敷贴，每次选1~2穴，每穴一片，1～3天更换。373、可用前列腺素合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得）400mg，每日4次，或酮洛芬25～50mg，每日4次。4、针灸体针：足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺等。38预防与调护1、注意经期、产后卫生，减少痛经发生。经期保暖，避免受寒；保持心情愉快，气机畅达，经血流畅；注意调摄，免为外邪所伤；不可过用寒凉或滋腻的药物，生冷之品。2、避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动。39中医药治疗痛经，有良好临床疗效。一般而言，原发性痛经者得到及时、有效治疗，常能痊愈继发性痛经的病情复杂，病程缠绵，难获速效，但经辨证施治，并坚持治疗，也可取得较好的疗效，控制病灶，减轻疼痛，或有治愈之机。

转归预后40

郭某某，19岁，未婚。初诊：2013年3月6日。12岁月经初潮，周期尚准，量中无痛。13岁一次剧烈运动后饮冷至今经量减少，此后每转腹痛。末次月经2月6日，近日腹胀隐痛，舌淡红，苔薄腻，脉沉细。

病案分析41辨为冲任不足，寒凝气滞。治宜温经散寒，理气止痛。处方：当归12g，赤芍12g，川芎4.5g，桃仁9g，红花9g，枳壳6g，陈艾叶6g，制香附9g，玄参6g，小茴香3g。4剂。

42二诊：3月13日。经水3月8日转，腹痛减轻，量中，色暗红，夹有小血块，已将净止，现感神疲乏力。舌淡红，苔薄腻，脉沉细。辨为冲任不足，寒凝气滞。治宜温经散寒，理气止痛。处方：当归12g，枸杞子12g，党参12g，黄芪9g，肉苁蓉12g，桑寄生12g，菟丝子12g，川芎4.5g，生地黄、熟地黄各9g，白术、白芍各9g，甘草4.5g。7剂三诊：7月13日。随访近5个月痛