mippo技术治疗胫骨平台骨折的临床研究

mippo技术治疗胫骨平台骨折的临床研究

影响脊柱的胫骨平台骨折的临床罕见。由于髓内固定系统的应用有限，为了维持骨折的稳定性，钢固定是首选的。传统手术常需在直视下用直接粗暴的操作手法复位,而造成广泛的骨膜剥离,导致伤口感染、皮肤坏死、钢板外露及骨折延迟愈合等不良后果。在骨折范围较大或骨折较粉碎的情况下,经皮微创钢板固定技术(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis,MIPPO)可以最大限度地减少手术创伤。新乡市第一人民医院骨科应用MIPPO技术治疗累及骨干的胫骨平台骨折患者18例,获得满意效果,现报道如下。1数据和方法1.1鞋骨骨折患者的年龄、致伤原因选择2009年5月至2011年11月新乡市第一人民医院应用MIPPO治疗累及胫骨骨干的胫骨平台骨折患者18例,其中男13例,女5例;年龄21～54岁;闭合性骨折12例,开放性骨折6例。致伤原因:交通伤15例,体育伤1例,压砸伤2例。手术时间为伤后1～14d。1.2微创固定方法开放性骨折患者入院后先予以清创缝合。石膏暂时固定,同时抬高患肢,应用甘露醇、七叶皂苷钠等药物促进肿胀消退。7～10d后肿胀消退,软组织无感染迹象后手术。所有手术均使用胫骨近端解剖钢板(外侧型),均在C臂机监视下进行。采用椎管内麻醉,大腿根部安放止血带。患者采取仰卧位,放置膝枕,使膝关节保持屈曲。所有手术均采用经皮微创固定及胫骨平台外侧切口,长3～5cm,深达骨膜层,用点式复位钳钳夹复位并用克氏针临时固定胫骨髁,尽可能保持关节面的平整,如关节面有明显塌陷可扩大切口,显露关节面,在直视下复位,必要时开窗植骨(自体髂骨、异体骨或人工骨均可)。C臂机透视,观察平台正侧位及双斜位片,确认关节面平整无塌陷,胫骨干骨折处依靠手法牵引复位,恢复力线及长度,不必强求解剖复位,用骨膜剥离器于深筋膜下骨膜外分离软组织,形成一潜行隧道,操作时尽可能保证骨膜的完整性。为减少骨折端应力,应选择较长的胫骨外侧解剖钢板增加力矩,经隧道将钢板放置于胫骨外侧,使远端3～4个螺钉孔尽可能远离骨折端,比照同型号钢板确定钢板远端螺钉孔位置,在钢板远端做小切口,显露钢板,C臂机再次确定骨折对位情况及钢板位置,钢板远端用3～4枚螺钉固定,近端视骨折情况酌情固定,必要时可于钢板外安置螺钉以固定平台,放置引流,常规关闭伤口。1.3下肢膝关节功能锻炼术后使用弹力绷带包扎并抬高患肢,麻醉清醒后即可活动膝、踝关节,拔除引流管后可在下肢关节功能康复器(continuouspassivemotion,CPM)上行膝关节功能锻炼。1.4膝关节功能恢复情况术后即刻、6、12周、6个月及末次随访时常规拍X线片了解骨折愈合情况,并记录患者完全负重行走时间。同时观察术后及随访过程中有无并发症发生(如:感染、切口不愈、骨不连等)。参照美国特种外科医院膝关节评分(hospitalforspecialsurgerykneescore,HSS)评定膝关节功能恢复情况。疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目涉及是否需要助步器、内外翻畸形及伸直不全等,>85分为优,70～84分为良,60～69分为中,≤59分为差。参照Johner-Wruhs评分标准,按功能、疼痛程度、步态、活动范围等项目进行综合评分评定胫骨骨折后下肢功能恢复情况,患者最终功能分为优、良、中、差。2迟愈合及骨不连等并发症全部病例获随访,随访时间10～21个月,患者切口均Ⅰ期愈合,无皮瓣坏死及切口感染,1例术后10个月胫骨远端切口内侧出现红肿破溃,并有脓性物出现,考虑为内固定手术造成的迟发型低毒感染,此时骨折愈合良好,去除内固定并行局部清创后痊愈。完全负重行走平均时间为(15.5±2.3)周;X线片愈合平均时间为(13.8±3.5)周,无延迟愈合及骨不连等并发症发生。本组随访病例末次随访HSS评分67～97分,平均(88.2±5.6)分,其中优12例、良5例、中1例、差0例;Johner-Wruhs评分结果显示:优10例,良7例,中1例,差0例。18例患者术后总优良率为94.4%,其中表现为中的病例在行走时患侧膝关节有疼痛,考虑术前合并有骨性关节炎或术后遗留有创伤性关节炎。3剖复位及微创治疗MIPPO是近年在生物学内固定理念基础上发展的一种新型钢板固定法,由Krettek等于1997年首先提出,其主要方法是在骨折远近端切小口,接骨板皮下或肌下插入,横跨骨折端予以桥接,螺钉固定骨折远近两端以获得骨折有效固定,而不暴露骨折区域。与需要广泛软组织剥离的传统手术方式相比,能减少手术创伤,促进骨折愈合,降低骨不连发生率,减少血管神经损伤,且切口短小美观。传统刚板固定稳定性的维持主要靠钢板与骨之间的摩擦力,这会减少皮质骨血流,使得局部骨膜和髓腔内血供减少,影响骨折端的血运,逐渐被锁定加压钢板(lockingcompressiveplate,LCP)替代。MIPPO强调间接复位技术以减少骨折暴露的范围,避免大范围的软组织暴露。术中骨折处的碎骨片不要求解剖复位,重点在于恢复胫骨的长度、力线及纠正旋转畸形。LCP经皮下或肌肉下插入,在骨膜外放置后作为内固定支架,其稳定性靠自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持,手术不需要在钢板和骨膜之间加压,亦无需剥离骨膜,使钢板对骨面的压力降到最低,彻底解决了传统钢板压迫骨膜影响其血液供应的弊端,最大限度保护骨折端周围的血供,同时骨折块之间存在微动,亦有利于刺激骨痂形成,这为骨折的愈合创造了有利条件。胫前区软组织覆盖本身有限,而累及胫骨干的胫骨平台骨折多由高能量损伤所致,多合并有不同程度的软组织损伤,因此,本类型骨折治疗关键是在保留软组织覆盖和骨折端的稳定固定之间找到平衡。LCP良好的塑形在减少软组织并发症的同时可使固定更加稳固。相关研究显示,LCP距骨面5mm固定与距骨面2mm固定相比,LCP距骨面5mm固定更易发生弹性形变而导致LCP断裂,因此,建议将其与骨面的距离控制在2mm以内为宜。此外,影响LCP轴向强度和扭转刚度的主要是其长度,在固定螺钉数量相同时,短钢板比长钢板轴向强度差,故应遵循长跨度、低密度原则,选择较长的LCP,以提供足够的轴向强度,避免应力集中造成内固定断裂。生物力学实验证实每个主要骨折端使用2枚锁钉即可达到力学稳定,但较易发生过载所致螺钉断裂,而骨折端每侧超过3枚锁钉固定后,LCP的轴向强度增加就不明显了,当骨折端每侧超过4枚锁钉固定后,LCP的扭转刚度同样增加不明显。Stoffel等建议下肢骨折于骨折远近端2～3枚锁定螺钉固定即可。同时较少螺钉固定亦可避免全部螺钉固定后导致的骨折端应力集中,减少了内固定物的断裂。MIPPO主要适用于高能量损伤引起的粉碎性、闭合骨折,骨折线较长,骨折端皮肤软组织条件较差的骨折,以及髓内钉使用禁忌的骨折。开放性骨折仅限于GustiloⅠ、Ⅱ型骨折。对于GustiloⅢ型骨折,因局部生物学环境的破坏,丧失了应用技术的基础,建议选用其他固定方法。对于必须使用LCP固定者,建议先治疗软组织损伤,待