心房颤动患者经环肺静脉射频消融术中转规则房速的多因素分析

心房颤动患者经环肺静脉射频消融术中转规则房速的多因素分析

肺静脉血栓形成是一种药物治疗无效的室动脉疾病，在药物治疗中得到了广泛应用。然而射频消融术的过程中常伴有左房食管瘘、心包填塞、房性心动过速等并发症的发生,环肺静脉隔离术加碎裂电位的消融虽然提高了手术的成功率,但同时也增加了术中发生房性心动过速的发生率,已有报道术中发生规则房速的概率46%~75%不等,还增加了手术的时间、曝光量及其他并发症发生的可能性。本研究探讨房颤患者的BNP(血浆脑利钠肽)、EF(左室射血分数)等影响因素对射频消融术中转为房速的影响,为更好地选择手术患者提供参考。1数据和方法1.1房颤及并发症2010年1月-2011年8月厦门市心脏中心首次行经导管心房颤动射频消融手术的房颤患者188例,其中阵发性房颤119例及持续性房颤69例,合并器质性心脏病(高血压病、冠心病)的有19例。所有患者均符合如下特征:(1)多种抗心律失常药物治疗无效的症状性非瓣膜病房颤;(2)具有明确的房颤病史;(3)左房前后径<60cm;(4)心功能<Ⅲ级。1.2左房肺静脉cta检查所有抗心律失常药物在术前均停用至少5个半衰期,胺碘酮除外。经食道心脏彩超在术前48h必须完成,目的是排除心房内的血栓。术前均行左房肺静脉CTA检查,了解左房肺静脉的解剖结构情况;术前均使用华法林抗凝治疗,使国际化标准比值(INR)维持在2.0~3.0之间,术前3天改用低分子肝素皮下注射抗凝,手术当天停用。被纳入研究对象的患者均有知情同意权。1.3灌注官模和标测数字减影X线造影机、多导电生理记录仪(双极心内电图滤波30~500HZ,频速100mm/s)、射频消融仪和盐水灌注泵(冷盐水灌注导管进行消融时,预设温43℃~45℃,功率30~35W,流量泵流量17~20ml/min,标测或构图时以低流量2ml/min冷盐水持续灌注以保持灌注通路的通畅,流量泵中的液体为低浓度的肝素盐水(500U/500ml))、三维标测系统(carto-xp三维标测导航系统)、心脏程序刺激仪、房间隔穿刺针、房间隔穿刺鞘、环形标测导管(Lasso,BiosenseWebster)、冷盐水灌注消融导管。1.4房颤心动过速的确定建立静脉通路:1%利多卡因局麻后穿刺左锁骨下静脉放置10极冠状静脉窦电极,再穿刺右股静脉,置入两根8.5FL1SWARTZ长鞘至上腔静脉。房间隔穿刺:将Swartz长鞘送入房间隔穿刺针,再将Swartz长鞘送入左心房,穿刺完房间隔后予负荷量肝素80~100U/kg,之后每小时追加1000U,直至手术结束。三维标测:穿刺完房间隔后经Swartz长鞘选择性逆行肺静脉造影,明确肺静脉开口及各肺静脉与周围毗邻结构的空间位置关系,启动carto-xp三维标测导航系统,采用冷盐水灌注消融导管经房间隔穿刺鞘构建左心房,并准确进行肺静脉定口,在房颤心律下标测时同时行碎裂电位的标测。消融:在窦性心律下或房颤心律下进行肺静脉隔离,采取先隔离右侧肺静脉,再隔离左侧肺静脉方法,消融能量设置为功率30~35W,温度43℃~45℃,每点消融时间20~30秒(术中可根据消融部位、效果调整消融能量及时间),直至局部双极电图出现双电位或局部心内膜电压幅度下降80%以上。完成右侧消融环线至肺静脉电位消失或出现自发电位,再将Lasso环状电极置于左侧肺静脉,直至左肺静脉电学隔离。阵发性房颤术前或术中合并房扑的患者,接着在三维标测指导下,根据电生理检查情况或经验性行右房峡部和(或)左房峡部线性消融,并验证消融线的双向传导阻滞。持续性房颤患者右房内增加房顶线,双侧心房峡部线及左房碎裂电位消融。消融终点为肺静脉电隔离且阵发性房颤消融结束后房颤不能诱发,经广泛消融房颤不能终止者,给予300J能量同步直流电复律,转为窦性心律后起搏标测可验证消融线的双向传导阻滞。术中转为规则房速的标测:先使用carto-xp系统进行三维标测确定房速的机制,若电激动图上显示心动过速的最早激动点(红色区域)与最晚激动点(紫色区域)呈现首尾相连,激动的总时程范围大于心动过速周长的90%,则认为为折返机制,且折返环在标测的心房内。若激动标测在一侧心房且总的激动时间不含大部分心动过速的周长,则考虑为局灶性心动过速或折返性心动过速来自对侧心房或冠状窦。如电激动图上显示心动过速的激动呈现最早激动点向四周扩布,标测的总的激动时间小于心动过速的周长,则认为其为局灶机制。整个手术过程患者均在清醒镇静的状态下完成,术中使用芬太尼0.5mg加入生理盐水50ml稀释后使用微量泵泵入,术中视患者情况调整泵入速度5~20ml/h;并于术中使用吗啡,视患者术中反应,予2mg分次静脉推注。1.5抗心律失常药物术后如果患者无血栓栓塞的危险因素继续口服华法林3个月后停用,在持续性房颤患者或阵发性房颤患者术后再次出现房颤症状者继续服用抗心律失常药物1~3个月,未能转成窦律者予以静推抗心律失常药物或电复律后继续口服抗心律失常药物,若超过观察时间窗口(3个月)仍未能终止或早期复发,药物无法控制或行多次电复律,患者无法耐受,考虑再次行射频消融治疗。1.6房颤中房速发生率均于房颤术前测得,用于临床统计的指标包括年龄、左房大小(LA)、左室舒张末期容积(LVD)、左室射血分数(EF)、脑利钠肽(BNP)、病程、不同类型房颤中房速的发生率,其中LA、EF、LVD等指标采用体表心脏超声心动图测得。1.7随访及随访情况随访3~24个月,前三个月每月至少随访一次,以后每2~3个月随访一次,随访时均行体表心电图检查或24h动态心电图检查,每次随访时心电图或动态心电图记录中无房颤再发,且过了三个月观察期后无房颤症状再发者考虑手术成功。1.8统计学处理方法所得数据采用SPSS17.0统计软件进行处理,单因素分析计量资料以(ue0af±s)表示,采用独立样本t检验,计数资料以百分率(%)表示,采用字2检验。再对P<0.05的指标行二元Logistic多因素回归分析。2房颤类型、未偏转规则房速组的比较所有患者均于手术过程中转为窦性心律为消融终点,术中、术后未出现心房内血栓、左房食管瘘、肺静脉狭窄、心脏压塞等严重并发症。188例患者中有64例房颤射频消融术中转为规则房速,将188例分为64例术中转为规则房速组及124例术中未转为房速组,单因素分析显示术中转为规则房速组的EF、BNP、房颤类型与未转为规则房速组比较差异有统计学意义,见表1。经二元Logistic回归分析表明,仅BNP可能是房颤术中转为规则房速的预测因素(P=0.027,相对风险度0.999,95%CI0.998~1.000),而EF、左房大小对房颤术中转为房速无预测作用。3房颤消融术成功率的预测因素脑利钠肽(BNP)在心功能的评价上起了很大的作用,多项研究表明其是器质性心脏病充血性心力衰竭的主要标志之一。但对如房颤这类心律失常的患者诊断价值目前尚不清楚。多项研究表明即使在正常的左室射血分数及无明确充血性心力衰竭的房颤患者中,BNP的水平因房颤导致心房超负荷及重构而使之增高,这些可能是因为BNP的释放受心室或心房的机械张力等的影响,liang等已经研究证明BNP的释放基因表达在动物模型中受机械张力的刺激,在心房受到牵张或容量负荷过重时BNP释放也增加。房颤射频消融手术过程中仍有较多的风险及并发症,术中转为规则房速即为其中之一,故对于术前患者适应证的选择上应该有所提高。目前对房颤消融术成功率的预测因素有部分研究,包括年龄、房颤病程、左房容积、p波离散度、f波振幅等;Hussein等通过对726例经射频消融治疗的孤立性房颤患者的随访研究得出,BNP与房颤术后再发房性心律失常密切相关,较高的BNP水平可能反映增高的心腔内压力和(或)原有的心房内结构的改变,明显增加术后房性心律失常的再发生率。Dong-InShi等通过对68例经导管射频消融术治疗的正常房颤患者中BNP对射频消融术成功率的预测研究,分析BNP可能是减少术中并发症,