预约诊疗服务的特色做法

预约诊疗服务的特色做法

为了有效解决群众反映突出的慢性病问题，完善医院系统服务功能，方便群众医疗，卫生部于2009年9月发布了《关于在医院实施医疗预约服务的意见》，为国家医疗预约服务的全面发展奠定了基础。意见下发至今已有两年多时间,各地对预约服务均展开了积极地探索,本文就目前全国医院门诊预约服务的进展情况作一简要综述。1医院与第三方平台合作共建模式预约服务平台根据运营的根本出发点可分为公益性平台和营利性平台,后者不在本文讨论之列。在政府的大力倡导下,公益性平台建设主要分四种模式,第一种是自建,由医院投资,自主开发并负责相关的业务运作与管理,如广东省人民医院、四川大学华西医院和厦门大学附属第一医院等;第二种是区域内多家医院联合共建,并与第三方平台和运营商合作,即所谓的管理外包,开发、运营维护由第三方负责,医院承担门诊信息的管理维护等其他配套业务,如武汉同济医院、协和医院等;第三种是由地方政府组织委托第三方平台,再吸纳当地医院加入,例如北京、上海、广州均已建成区域性的统一预约平台,浙江省政府主办了覆盖全省多家医院的统一预约平台;第四种是由行业性组织牵头,建立全国性统一平台,即由中国医院协会和健康报主办的全国集约式预约系统,该集约式模式率先在山西太原开展,把运营商、金融机构、数据平台各方力量集中在一起,实现预约号源数据的统筹分配和管理。目前该四种模式同时存在,各有其适用的范围和环境。集约式平台吸纳的医院数量越来越多,在百姓间的知晓度也越来越广,呈蓬勃发展的趋势。另一方面,自建平台在区域性医院的应用依然活跃,人力物力的投入可以通过收取一定预约服务费进行弥补。2医院预约规则在预约诊疗服务的推进过程中,全国各地的规则不尽相同,大多根据地域特点和医院实际情况以及当地百姓的就诊习惯而定,并在实践中不断摸索和改进。目前即使在应用集约式预约平台的情况下,各医院的预约规则仍然有别。预约诊疗的管理主要包括倒号管理、爽约管理、停诊的通知、投诉处理等内容。2.1预约支付的使用根据预约是否设定履约时间分为分时段预约与非分时段预约,显然前者才能达到节省时间的目的,预约最直接的目的就是减少候诊时间。分时段预约一般设定一个时间段,或设定一个时间点加浮动时间范围。时间段以半小时或1小时多见,也有根据不同医生的效率精确到分钟。有的平台将时间段的选择权分配给患者,也有的直接由预约方指定。有的平台所设时间是指取号时间,有的为候诊时间,还有的为就诊时间。取号这一环节在某些医院已经取消,直接进入候诊阶段。笔者认为,取号的意义有三,即缴纳挂号费、获取就诊序号、提醒功能,号单上有医生名字、楼层、序号、时间段、费用等信息。就目前全国预约服务的经验来看,第一,挂号费可以预付,也可以在诊室就诊时实时划卡支付,还可以先诊疗后结算。第二,就诊序号可以提前知晓。第三,短信可以发挥提醒功能,少数不使用手机的人除外。因此取号这一环节具备取消的条件,例如北京的友谊医院与朝阳医院。但如果保留取号环节亦不是造成拥堵的原因,可以通过技术手段提高取号的效率来减少等待时间。2.2预约支付时的自身要求“实名制”是目前全国预约服务普遍倡导的,但如何真正执行“实名制”则各有不同。“实名制”的信息管理制度可规范地管理病案信息,遏制号贩。通常预约平台都要求注册或预约时须提供真实姓名、身份证号、就诊卡号(复诊患者)及手机号等。通过实名制绑定医院设定的相应ID号,可以保证病案的连贯性和完整性,身份证、社保卡或医保卡、银行卡等都能实现实名制。然而“实名制”抵制号贩的作用有限,只会让传统的直接倒卖号源变成挂号代理服务,所以必须从源头着手,削弱号贩取得号源的能力才是在供不应求状况无法改变的前提下,用非市场手段缓解挂号难的有效措施。2.3病前诸方以“天”的形式计算的范围各家医院的可预约时间范围不尽一样,如“可约提前14天内的部分门诊”、“可约提前2个工作日至14天”、“可约提前1~14天”、“可约提前2个工作日至56天内”、“可约1~28天及周一至周六的部分门诊”、“可约提前2~14天的部分门诊”。有的以“工作日”表述,有的以“天”来计算,并且还有的在一种表述中同时出现“工作日”和“天”,这样让人眼花缭乱的规则必然会给患者造成诸多不便。范围过短让患者没有充分的时间进行安排,不利于慢性病复诊患者。范围过长则不可预测因素过多,停诊和爽约的发生率上升。笔者认为范围偏长一些有利于患者,但需要做好医生出诊管理,保证信息的实时更新和渠道畅通,如有变化应及时让对方知晓。2.4医院预约服务存在的问题一般会规定在一定时间范围内连续或累计爽约一定次数,将列入黑名单,一定时期内限制患者在平台享受预约挂号服务。也有部分例外情况,广东省人民医院的预约采取自主运营模式,并且强调不设置黑名单,该院管理者认为爽约的患者都必然有其特殊原因,不会有人恶意爽约,预约服务本身是公益性事业,需要从加强管理来减少爽约率。部分医院在预约的同时通过网上银卡收取挂号费和手续费,取消预约手续费不退还。2.5“层级预约制”解决了复杂问题预约不能直接解决供需矛盾,但通过对预约规则和流程的设置可以使得优质医疗资源的分配更加公平合理。北京市卫生局推出并首批在首都医科大学宣武医院等几家医院实施的“著名专家层级预约制”便是解决该问题的有益探索之一。著名专家主要是指部分双正(教授、主任医师)专家在本学科领域为全国知名的学科带头人,这一专家群的特征是数量少、技术水平高、影响力大、社会需求量大。“层级预约制”对著名专家门诊和普通专家门诊进行分类管理,患者必须由普通专科门诊医生根据病情决定是否需要推荐给著名专家,这样可以合理利用资源,缓解专家门诊供需矛盾。北京市卫生局还主张取消首诊点名,实行按职称挂号,专家门诊复诊实行全预约制,此举也是在改变患者就医习惯上做出的大胆尝试。3区域统一预约平台试着将一家医院按时间点为横轴,实时的挂号人数为纵轴绘制一辐曲线,且称为挂号速率曲线。将时间点为横轴,累计的医生接诊人数为纵轴绘制另一辐曲线,且称为接诊速率曲线。将两条曲线放置在一起,曲线间围成的面积就能体现候诊所花的时间。预约的目的就在于尽量减少这个面积,使两条曲线的走势趋于一致。当服务的提供速率大于或近似于服务的需求速率时,则无需预约,随到随做,这是最理想的状态,例如化验室的血液采集就无需预约。如果情况相反,例如辅助检查的申请速率高于检查完成的速率,则需要通过预约来让两个曲线趋于一致,可以根据门诊量的规律来灵活排班,尽量让辅助检查能当日完成。另外,预约的定义并不局限于履约时间至少在次日以上,预约的思想同样能应用于其他就诊环节,复旦大学附属中山医院应用的门诊药房排除系统就引入了预约的思想,只要付费完成,电脑就按顺序分配一个取药窗口并打印在发票上,同时药房开始备药,通常患者到达窗口时就可以迅速拿到药。爽约与迟到是所有预约服务提供者共同面临的问题,爽约包括患者爽约与医生爽约,即停诊。医生爽约会损害预约的公信力,目前实践中用于应对该问题的措施主要有加强医生出诊管理,严格请假制度,狠抓准时开诊。部分医院预约需预付挂号费和手续费,取消预约、爽约或迟到不退手续费或挂号费,该措施能起到一定作用。发生医生停诊时应当做好相应的管理措施,包括及时分流、及早告知。对就诊当天因故紧急停诊的,必须做好同级别专家代诊的管理,与预约患者协商改号、退号或补偿预约等。爽约的号源信息还应该及时返回挂号窗口以供当日挂号患者所需,但如果实行全预约制,则只能造成医疗资源的浪费。取号时间是否能由患者自行选择对预约服务的开展有着较大的影响,每个患者的具体情况不同,可支配的时间段也不同,能让患者自由选择取号就诊时间可更大程度地方便患者,而且能体现公平性。若由预约服务提供方指定取号时间,则患者可选择的机会变少,因时间冲突的原因导致失约的可能性提高。预约时间段划分程度越细,越能够减少患者的候诊时间,但同时对医院的按时开诊、对各位医生诊疗速度的精确估算、停诊控制等工作提出了相当高的要求。集约式统一预约平台的发展是预约诊疗服务全面推广的有力保障,通过一个电话号码或一个网址便能预约一个地区多个医院或全国各大医院的医生,这是普通百姓心中对统一预约平台优越性的理解。但对管理人员的要求应该不限于此,“统一”还应该包括建立统一的门诊号源数据库,每约出或退回一个号,在平台