健康档案的建立与管理

〔1〕居民健康档案：是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生效劳过程中的标准记录。居民个人健康档案：是指一个人从出生到死亡的整个过程，其健康状况的开展变化情况以及所接受的各项效劳记录的总和。其内容主要包括个人健康根本信息和主要卫生效劳记录两局部。〔2〕信息特殊性：专属性、敏感性、平安保密性等。一、根本概念第一节概述健康档案内容健康档案个人根本信息主要卫生效劳记录生活习惯、既往病史、疾病诊疗情况、家族史、历次体检情况等健康体检重点人群健康管理记录其他医疗效劳记录临床病历与健康档案的区别二、建立健康档案的意义(1)为政府的科学决策提供依据。(2)有利于基层卫生资源的整合。(3)为基层卫生效劳工作的开展提供便利。(4)是正确开展全科医疗效劳的重要根底。(5)为医学教学、科研工作提供素材。(6)为评价基层卫生效劳的质量提供依据。(7)可作为司法工作的法律依据。(8)有利于健康教育与健康促进工作模式的转变。(9)是医疗卫生领域信息化建设的根底。三、建立健康档案应遵循的根本原则(1)逐步完善原则。(2)资料评价前瞻性原则。(3)客观性和准确性原则。(4)根本工程动态性原则。(5)重点人群优先原则。(6)平安保密原则。(7)自愿与引导相结合的原则。(8)信息数据化原则。(9)因地制宜原则。第二节

健康档案的内容档案基本档案书面记录动态档案电子记录个人基本信息家庭基本信息社区基本信息卫生服务记录方式分类内容分类信息分类〔一〕个人健康问题记录〔POMR〕1968年由美国Weed首先提出的。具有所收集的资料格式简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流、表达全科医生的思维过程、涵盖现代医学模式、便于计算机处理等优点。目前已成为许多国家和地区建立居民健康档案的根本方式。POMR记录方式一般记录个体及家庭根本资料、健康问题目录、病情进展记录、病情流程表、转会诊记录等内容。一、个人健康档案人口学资料生物学根底资料家庭生活史健康行为资料既往重要事件史医疗费用支付方式药物过敏史个人根本资料问题：指需要诊断或处理的任何事情、任何居民的不适或是居民感受到会干扰其生活质量的相关事情、生理疾病或心理问题等。健康问题目录主要记录过去曾经影响、现在正在影响、将来还会影响个人健康的问题，这些问题可以是诊断明确的疾病，也可以是某种病症、特征及异常的化验结果；可以是生物因素所致的问题，也可以是社会、心理、行为方面的问题。设立问题目录是为了便于全科医生快速、有效地了解患者的所有问题，为患者提供整体照顾。按照问题的性质，将问题目录分为主要问题目录、暂时性问题目录和长期用药清单。健康问题目录具有慢性、长期的特点，内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾病、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的病症或反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题，如失业、意外事故、丧偶、升迁等。记录格式如表：1.主要问题目录一般指急性、一过性或自限性的短期问题。可以是疾病，也可以是家庭问题如家庭矛盾等，或没有造成严重影响的意外事故等。对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索。记录格式如表：2.暂时性问题目录以表格的形式将患者长期使用的药物名称、用量、起止时间、变更时间等记录下来，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。记录时通常按照健康问题或疾病发生的先后顺序进行。记录格式如表：3.主要用药清单一般采用SOAP格式记录。S：代表患者主观资料，是由患者或其就诊时的陪伴者提供的主诉、病症、患者的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。0：代表客观资料，观察者〔一般指医生〕用各种方法获得的患者各种真实的资料。包括体检发现、实验室检查结果、心理行为测量结果以及医生观察到的患者的态度、行为等。A：代表对健康问题的评估，应包括诊断、鉴别诊断、问题的轻重程度及预后等内容。P：代表对问题的处理方案，方案内容一般应包括诊断方案、治疗策略〔包括用药和治疗方式〕、对患者的各项健康教育等。问题描述与病情进展记录SOAP格式举例病情流程表多用于慢性病进展情况的摘要记录，包括病症、体征及检查结果、处理措施及结果等内容。一般以时间顺序记录，方便医生对患者整个跟踪过程的了解与处理。病情流程表内容一般为事先设定好的，包括病症、体征及检查结果、处理措施与处理结果等；也可根据全科医师的意愿进行特定内容设计。在实际工作中，通过使用病情流程表，全科医生可方便地利用表中记录的资料，快速了解患者某特定健康问题的进展，并对干预效果做出及时的评估；还可及时进行经验总结。病情流程表转诊会诊记录转诊、会诊是全科医生与专科医生在患者照顾中协调合作的行为，也是全科医生利用医疗资源为患者提供全方位效劳的必要措施。在整个转、会诊效劳中，全科医生要始终提供全程效劳。〔二〕预防为导向的记录〔POHR〕临床预防效劳主要包括预防接种、儿童生长发育评价、特殊人群周期性健康检查、社区居民及患者健康教育、社区危险因素筛查及评价等。目的是早期发现危险因素及患者，并进行早期干预。一、个人健康档案周期性健康检查记录表儿童预防接种记录表健康教育及评估记录表家庭是个人生长发育及健康问题/疾病的发生开展、传播的重要环境，家庭与居民健康息息相关，以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体患者照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案。家庭健康档案的内容包括：家庭的根本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录及问题描述、家庭各成员的个人健康档案等。二、家庭健康档案主要记录具体成员组成和家庭成员根本资料，包括户主姓名、家庭住址和家庭成员的个人根本资料等，格式见下表。家庭根本资料家系图是以符号的形式对家庭结构、成员间关系、病患历史进行描述，又称为“家谱图〞“家庭树〞，家系图直观、明了。家系图一般包含3～4代人，长辈在上，晚辈在下；长者在左，幼者在右；夫妻中，男左女右。用简明扼要的符号注明性别、家庭关系等信息，用文字记录重要的事情和年龄〔或出生日期〕。家系图家系图常用符号家系图举例是对家庭结构和家庭功能等评估资料的记录，通过评估，全科医生可以分析家庭和个人健康状况。目前广泛应用家系图、家庭圈、家族谱、家庭关心度指数、家庭适应度等方法进行家庭评估。具体内容参见本教材第五章相关内容。家庭评估资料主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题，家庭功能评价结果等。全科医生应针对家庭面临的问题提出保健指导方案，帮助家庭成员渡过危机。格式见下表。家庭问题目录及描述社区健康档案：是把社区视为一个被照顾者，收集社区自身特有的特征和健康问题，并进行社区特征和健康需求评价，最终到达以社区为范围进行整体性、协调性医疗保健效劳的目的。较完整的社区健康档案一般包括：社区根本资料、社区卫生效劳资源、社区卫生效劳状况和社区居民健康状况等内容。三、社区健康档案1.社区的环境状况及资源分布情况包括地理位置、范围、自然气候、环境状况、水源、交通情况、宗教及传统习俗、卫生设施和卫生条件、学校、商店等。2.社区的经济和组织状况社区的经济状况包括居民的主要职业、人均收入、消费水平、恩格尔系数等，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗效劳相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等。3.社区可发动的潜力包括社区内可以被发动起来参与和支持社区居民健康效劳活动的人力、物力和财力资源，人群的健康信念、求医愿望等。社区根本资料1.社区的卫生效劳机构包括医院、社区门诊、私人诊所、防疫机构、养老机构、健康教育机构、心理门诊、康复与福利机构等；以及上述各机构的规模、效劳工程、设备情况、具体地点等。2.卫生人力资源状况包括社区中各类效劳人员所在的专业机构、数量、学历结构、年龄结构等。社区卫生效劳资源包括门诊量统计、就诊原因分类、常见健康问题的种类及构成、门诊疾病种类及构成；转、会诊病种及转至单位和科室，转会诊率及转会诊的适宜程度分析等；家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类及处理情况等；住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的时间等。社区卫生效劳状况1.社区人口学资料包括总人口数、年龄性别构成、负担人口比例、职业、教育程度、婚姻构成、出生率、死亡率、人口自然增长率、平均寿命、种族特征等。2.健康问题的分布及严重程度发病率、患病率、残疾率及疾病构成、疾病谱、死亡率、病死率、婴儿死亡率、特殊人群死亡率、社区死因顺位、社区死因谱等。3.健康危险因素评估饮食习惯、锻炼习惯与方式、生活压力事件、就医行为、获得卫生效劳的途径等。社区居民健康状况第三节健康档案的管理与应用真实性科学性完整性连续性可用性真实记录健康状况，不能改动，具法律效应健康问题分类符合标准，描述符合规定记录齐全：信息齐，连续性内容完整：不缺项、不漏项动态记录健康状况开放应用，由“死”变“活”一、健康档案的建设要求(一)确定建档对象以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。(二)建档方式及补充完善更新1.档案的建立与更新工作2.信息采集与更新二、健康档案建立过程(1)明确职责、分级负责。(2)集中存放、妥善保管。(3)内容完整、动态更新。(4)标准管理、信息保密。三、健康档案的归档与保管(1)健康档案建立后，用流行病学和统计学方法可分析居民健康状况指标。(2)可以更好地研究社区特殊人群即妇女、儿童、青少年及老年人的生理特点及健康防病的需求并提供连续性、周全性的卫生效劳。(3)连续完整的居民健康档案易于估计社区居民卫生效劳需求量。(4)可以利用这些资料进行投资效益分析。(5)应用软件实施信息化管理。(6)信息共享。四、健康档案信息化管理(1)已建档居民持卡复诊可提供信息。(2)入户开展医疗卫生效劳时，应事先查阅效劳对象的健康档案并携带相应表单，在效劳过程中记录、补充相应的内容。(3)对于需要转诊、会诊的效劳对象，由接诊医师填写健康档案转诊、会诊记录。转诊、会诊记录连同效劳记录及时归档。(4)提供免费健康档案査阅和健康咨询。(5