糖尿病的诊断与治疗

糖尿病

的诊断与治疗

主要内容目前糖尿病的流行现状什么是糖尿病?糖尿病的症状糖尿病的危害糖尿病的分型糖尿病的诊断标准糖尿病的治疗如何预防糖尿病？糖尿病:一个增长中的全球危机

2003年全球有1.94亿糖尿病患者

2025年全球将有3.33亿，中国5000万，增长72%

00.511.522.531994年1997年2000年2010年2025年患者人数（亿）糖尿病流行情况（全球）WHO2001糖尿病流行情况（中国）0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%3.50%1980年1994年1996年患病率（%)现有糖尿病患者3千万，IGT约3－4千万，其中超过95％为2型糖尿病中国糖尿病全国性调查糖尿病患者人数最多的三个国家

糖尿病人数（百万）糖化血红蛋白与死亡率之间的关系

(BMJ2001:15-18)全球，每年有３００万糖尿病人死亡，３秒中就有１个糖尿病人死亡！2型糖尿病的危害主要在于并发症糖尿病视网膜病变15年后2%患者失明1糖尿病肾病占终末期肾衰的40%2心血管疾病中风中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变截肢的危险度比非糖尿病病人高40%５50

80%死于心脑血管并发症４1

FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.10%发展到糖尿病足糖尿病足糖尿病足糖尿病足如果糖尿病没有并发症，糖尿病将不再是重大的公共健康问题—M.A.Brownlee

2004Banting奖获得者如何控制血糖－今天和明天共同的话题糖尿病治疗

达标形势不容乐观在我国糖尿病患者中主动就诊的只占1/3，糖化血红蛋白达标即小于6.5%的比例只有不到25.9%

DCDEPChina1997and2001DiabeteyCare27：1047-1053，2004主要内容目前糖尿病的流行现状什么是糖尿病?糖尿病的症状糖尿病的危害糖尿病的分型糖尿病的诊断标准糖尿病的治疗如何避免糖尿病？什么是糖尿病？糖尿病：一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)

水平增高为特征的代谢疾病群高血糖：由于胰岛素分泌缺陷和(或)

胰岛素作用缺陷而引起引起异常：碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常慢性并发症：导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷等

糖尿病的症状多食多尿皮肤干燥饥饿视物不清疲倦14随着血糖值升高，出现症状的可能性增加，但有个体差异。典型的三多一少症状：多尿、多饮、多食和体重下降。其余非典型症状：如视物模糊；皮肤干燥、搔痒，伤口不易愈合；还有牙龈发炎、泌尿系感染（尿频、尿急、尿痛）和小便发粘等症状。糖尿病的危害神经系统足眼睛肾脏血管系统心脏脑血管16主要内容目前糖尿病的流行现状什么是糖尿病?糖尿病的症状糖尿病的危害糖尿病的分型糖尿病的诊断标准糖尿病的治疗如何避免糖尿病？糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠特殊类型糖尿病

1.胰腺疾病

2.内分泌疾病

3.药物或化学制剂所致1型糖尿病由于缺乏胰岛素葡萄糖不能进入组织细胞胃肠道吸收葡萄糖胰腺分泌胰岛素减少或缺如19细胞免疫导致

细胞凋亡1型糖尿病的自然病程细胞(T细胞)自身免疫第一时相胰岛素分泌缺失糖耐量异常(OGTT)自身抗体(ICA,IAA,Anti-GAD65,IA2Ab,etc.)环境激发因素临床糖尿病TIMEB细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性胰岛炎－B细胞损伤胰岛素第一时相应答缺失

时间可能进行干预的阶段B细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性胰岛炎－B细胞受损新诊断的糖尿病存在遗传风险多抗体检测阳性1型糖尿病的特点1.青幼年。2.起病急。3.依赖胰岛素。4.有酮症酸中毒的倾向。5.胰岛素释放实验：低平的曲线。胰岛细胞自身抗体阳性率高。6.免疫缺陷+病毒感染。1型糖尿病—典型症状241型糖尿病—诱因异常的免疫反应病毒化学物质及药品遗传251型糖尿病—病因1型糖尿病是多基因、多环境因素共同作用的结果。遗传性环境因素：病毒感染化学物质摄入自身免疫2型糖尿病组织细胞不能有效利用葡萄糖胃肠道吸收葡萄糖胰腺胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素抵抗272型糖尿病—病因与机制胰岛素抵抗胰岛素分泌不足环境因素胰岛素抵抗淀粉样变2型糖尿病—特点1.40岁以后。2.起病缓慢。3.不依赖胰岛素。口服药降糖药治疗有效。4.无酮症酸中毒的倾向。5.胰岛素释放实验：高峰延迟的曲线。胰岛细胞自身抗体阴性。6.肥胖、遗传史、巨婴分免史。胰岛素分泌与血糖的关系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay胰岛素分泌和代谢基础状态:血糖70--110mg/dl,

分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时:＜30mg/dl

停止分泌2型糖尿病的病理生理FPG<8mmol/lFPG<12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60平均胰岛素(nmol/l)0.200–300306090120150180210240时间(分钟)CoatesPAetal.

DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿病患者诊断时间（年）B细胞功能(%)AdaptedfromUKPDSGroup.Diabetes.1995;44:1249.N=376诊断糖尿病时B细胞功能降低超过50%随着病程的延长B细胞功能逐渐下降2型糖尿病患者B细胞功能进行性下降UKPDS显示未用药患者的自然病程2型DM：

短期的胰岛素强化治疗，可以得到较长的非药物治疗期的血糖稳定。高血糖毒性:可以引起β细胞分泌衰减加重胰岛素抵抗。高血糖毒性短期得到控制:β细胞分泌衰减胰岛素抵抗可以逆转。

胰岛素泵强化治疗三周，摘泵后血糖情况糖尿病的警示灯有糖尿病家族史疾病和生活压力不良的饮食及生活习惯肥胖缺乏体力活动年龄因素既往有妊娠的妇女曾经分娩过巨大胎儿的妇女38糖尿病的常见危险因素糖尿病家族史肥胖年龄妊娠糖尿病危险因素：除以上外，还有年龄过30岁；有异常产史，如胎死宫内、产巨大儿史（出生体重>4Kg）等胰岛素抵抗–隐藏的危险2型糖尿病•高胰岛素血症• IGT• 血脂异常

• 高血压

• 凝血异常IGT=impairedglucosetolerance由胰岛素抵抗经IGT发展到糖尿病的过程胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变高胰岛素血症 （β细胞代偿）

糖耐量异常 糖代谢失常 大血管病变 高胰岛素血症

β细胞轻度缺陷

糖尿病早期 糖代谢异常 加微血管病变

β细胞缺陷 神经病变

糖尿病后期 糖代谢异常加重 微血管病变

β细胞重度衰竭 神经病变加重主要内容目前糖尿病的流行现状什么是糖尿病?糖尿病的症状糖尿病的危害糖尿病的分型糖尿病的诊断标准糖尿病的治疗如何避免糖尿病？一、尿糖：是诊断糖尿病的重要线索。

其它原因所致尿糖阳性：

1.肾糖阈降低。

2.甲亢、胃空肠吻合术后：30~60’血糖过高。

3.弥漫性肝病：30~60’血糖过高。

4.应激状态：一过性血糖升高。

5.非葡萄糖的糖尿：果糖、乳糖、半乳糖。

6.尿糖假阳性：大量维生素C、青霉素、丙磺舒、水杨酸盐。

二、血糖：是诊断糖尿病的主要依据。

空腹血糖（FPG）餐后2h血糖（2HPG）随机血糖三、糖化血红蛋白：反应采血前1~3个月的血糖状况。

果糖胺：反应采血前2~3个周的血糖状况。☆不能作为诊断糖尿病的依据。四、口服葡萄糖耐量试验（OGTT)：

清晨进行，禁食至少8小时。五、游离胰岛素测定：可作为胰岛B细胞功能的指标。

正常人：0’：5~20mU/L。

30~60’：50~100mU/L。高峰。为0’的5~10倍。

180~240’：恢复0’水平。

C-肽测定：能较准确反映胰岛B细胞功能。正常人：30~60’：为0’的5~6倍。☆不能作为诊断糖尿病的依据。六、胰岛细胞自身抗体（ICA）胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）七、血脂：甘油三酯：↑

胆固醇：↑

高密度脂蛋白：↓※

诊断标准：

一、有症状：空腹血糖任意或OGTT中2hPG血糖1.诊断：≥7.0mmol/L或≥11.1mmol/L2.排除：＜6.0mmol/L及＜7.7mmol/L3.可疑：6.1～6.9mmol/L或7.8～11.0mmol/L

4.葡萄糖耐量异常：空腹血糖调节受损（IFG）：

FPG：5.6～6.9mmol/L2hPG：＜

7.8mmol/L糖耐量减低（IGT）：

FPG：＜

7.0mmol/L2hPG：7.8～11.0mmol/L二、无症状：诊断：1.空腹血糖≥7.0mmol/L2.任意血糖≥11.1mmol/L3.OGTT中2hPG≥11.1mmol/L

☆二次血糖达到上述标准即可诊断△鉴别诊断一、其它原因所致尿糖阳性：

1.肾糖阈降低

2.甲亢、胃空肠吻合术后：30～60′血糖过高

3.弥漫性肝病：30～60′血糖过高

4.应激状态：一过性血糖升高

5.非葡萄糖的糖尿：果糖、乳糖、半乳糖。

6.尿糖假阳性：大量维生素C、青霉素、丙磺舒、水杨酸盐。二、药物对糖耐量的影响三、继发性糖尿病糖尿病的治疗52胰岛素治疗的适应症1、1型糖尿病。2、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时。3、合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗塞、脑血管意外。4、因伴发病需外科治疗的围手术期。5、妊娠和分娩。6、2型糖尿病病人经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制。7、全胰腺切除引起的继发性糖尿病。对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗主要内容目前糖尿病的流行现状什么是糖尿病?糖尿病的症状糖尿病的危害糖尿病的分型糖尿病的诊断标准糖尿病的治疗如何避免糖尿病？概念：三个等于糖尿病等于高血糖糖尿病等于胰岛素抵抗和胰岛素缺乏糖尿病等于心血管疾病概念：新的发展糖尿病DiabetesMellitus糖胖病Diabesity糖脂病DiabetesMellipidus严重性：三高三低发病率高、致残率高、致死率高知晓率低、治疗率低、达标率低生活方式

全球流行病学表明：肥胖已成为各年龄全球性流行病肥胖伴胰岛素抵抗肥胖、糖尿病/IGT与心血管病强烈密切相关体力活动少是胰岛素抵抗的独立危险因素改变IGT人群的生活方式可减少转变为糖尿病中国糖尿病防治前景与对策1、大力开展公众健康防病教育1992年WHO提出健康4大基石合理的饮食适量的运动戒烟限酒心理平衡2、加强对糖尿病高危人群的干预糖尿病前期（IGT/IFG）已增加心血管危险IGT心血管死亡率已升高于正常人3、提高对糖尿病人的诊治水平，尽量减少并发症80%糖