妇科诊疗常规(已审)

页眉内容页眉内容页眉内容第十六篇妇科疾病第一章流产【概述】妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。妊娠12周前终止者称为早期流产，妊娠12周至或之后者称为晚期流产。流产分自然流产和人工流产。【临床表现】一、育龄妇女，有停经史、早孕反应，注意有无反复流产史。二、腹痛、阴道流血症状，注意有无组织物排出。【体格检查】一、全身检查：有无贫血及感染征象。二、妇科检查：消毒后进行，注意宫颈口是否扩张、羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞于宫颈口；子宫大小与停经周数是否相符；双附件有无压痛、增厚或包块。【实验室检查】一、化验检查：血常规、血型、凝血时间、血或尿HCG，过期流产者进行DIC筛查试验（血小板计数、凝血酶原时间，纤维蛋白原定量），测定HPL、E3及孕酮等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。二、B型超声检查。【诊断与鉴别诊断】根据病史及临床表现多可确诊流产，仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型，流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产，此外有稽留流产及习惯性流产两种特殊情况，各型流产处理方法不一。应与下列疾病鉴别：一、AUB-O；二、异位妊娠；三、葡萄胎；四、子宫肌瘤。【治疗】一、先兆流产（一）稳定情绪、卧床休息、禁性生活；（二）补充维生素E、叶酸，应用黄体酮。二、难免流产及不全流产（一）孕龄小于12周、不全流产者，及时清宫；（二）孕龄大于12周者，加强宫缩排出胎儿胎盘，必要时清宫；（三）纠正贫血，预防感染。三、稽留流产（一）有凝血功能障碍者予改善凝血功能；（二）运用雌激素增强子宫敏感性；（三）清宫、钳刮或引产（同难免流产和不全流产原则）。四、复发性流产（一）孕前夫妻同查病因；（二）妊娠期治疗同先兆流产；（三）有子宫畸形或粘膜下肌瘤者予手术治疗；（四）妊娠14～18周行宫颈环扎术（必要时）。五、流产合并感染（一）阴道流血少者，控制感染后再刮宫；（二）阴道流血多者，抗感染及输血同时行钳夹术，不可骚刮宫腔，感染控制后刮宫；（三）感染性休克者，抗休克治疗后刮宫；（四）严重感染或形成盆腔脓肿者，手术引流。第二章异位妊娠【概述】受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵种植位置不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见（占95%）。【临床表现】一、停经史：须注意个别病人无停经史；二、阴道流血；三、腹痛；四、伴随症状：恶心、呕吐、直肠刺激症状，晕厥、休克症状；五、腹部包块；六、前次月经期、生育史、避孕方式及盆腔炎史。【体格检查】一、全身检查：病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；二、妇科检查：阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满、触痛，一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。【辅助检查】一、实验室检查（一）血常规、尿常规、凝血时间、血型；（二）尿HCG或血β－HCG；必要时动态观察血β－HCG；孕酮测定。二、B型超声检查：盆腹腔B超；有条件时可行经阴道B超。三、特殊检查（一）后穹隆穿刺术；（二）诊断性刮宫；（三）腹腔镜检查：金标准。【鉴别诊断】早孕、黄体破裂、流产、急性阑尾炎、急性盆腔炎、卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性出血性输卵管炎。【治疗】一、药物治疗（一）杀胚治疗；（二）止血。二、手术治疗（一）手术指征1.生命体征不稳或出现内出血、休克；2.诊断不明确者；3.间质部妊娠或腹腔妊娠；4.异位妊娠有进展者（血HCG＞3000IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块）；5.不需保留生育功能或要求绝育者；6.药物治疗禁忌症或无效者。（二）手术方式1.剖腹/腹腔镜患侧输卵管切除术；2.腹腔镜下输卵管切开取胚术。第三章女性生殖系统炎症第一节滴虫性阴道炎【概述】由阴道毛滴虫感染而引起的阴道炎症称为滴虫性阴道炎。【临床表现】白带增多，呈黄绿色、泡沫状，有臭味，外阴骚痒，蚁走感或灼热感，可伴排尿痛及性交痛。【体格检查】阴道粘膜充血，可见散在出血点，“草莓样”宫颈。【实验室检查】取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。【鉴别诊断】通过临床表现及阴道分泌物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。【治疗】一、甲硝唑2g，单次口服或替硝唑2g，单次口服；或甲硝唑400mg，每日2次；连服7日。性伴侣需同时治疗。二、初次治疗失败可重复应用甲硝唑400mg，每日2次，连服7日；或替硝唑2g，单次口服。若治疗仍失败，给以甲硝唑2g，每日1次，连服5日或替硝唑2g，每日1次，连服5日。三、妊娠合并滴虫性阴道炎者，需取得患者及家属的知情同意，予以甲硝唑2g顿服，或甲硝唑400mg，每日2次；连服7日。第二节外阴阴道假丝酵母菌病【概述】外阴阴道假丝酵母菌病是由假丝酵母菌引起的一种常见外阴阴道病，曾被称为外阴阴道念珠菌病。【临床表现】外阴搔痒、灼痛、性交痛及尿痛，白带多，呈凝乳状或豆腐渣样。【体格检查】外阴表皮有搔痒痕迹或破损，阴道粘膜红肿，可见白色块状物，急性期可见糜烂及浅表溃疡。【实验室检查】一、取阴道分泌物置生理盐水悬液找白色念珠菌；二、查尿糖或血糖。【治疗】一、消除诱因，若有糖尿病积极治疗，及时停用光谱抗生素、雌激素及皮质类类固醇激素。二、单纯性VVC治疗1.局部用药（阴道上药）：咪康唑栓剂，每晚1粒（200mg），连用7日；克霉唑栓剂，每晚1粒（150mg），连用7日；制霉菌素，每晚1粒（10万U），连用10-14日。2.全身用药：氟康唑150mg，顿服。复杂性VVC治疗1.严重VVC：局部用药延长至7-14日，口服氟康唑150mg，72小时后加服1次。2.RVVC：局部用药延长至7-14日；若口服氟康唑150mg，则第4日、第7日各加服1次。3.妊娠合并VVC：局部治疗为主，禁口服唑类药物。4.随访：症状持续存在或诊断后2月内复发者，需再次复诊。第三节萎缩性阴道炎【概述】为雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的需氧菌感染为主的炎症。常见于自然绝经或人工绝经后妇女。【临床表现】一、白带增多，呈淡黄色或血性甚可呈脓血性。二、外阴瘙痒、疼痛、灼热感。【体格检查】阴道呈萎缩性改变，有散在斑点状充血或出血点，有时有浅表溃烂，甚至可形成粘连、狭窄甚至闭锁。【实验室检查】一、阴道涂片基底细胞及白细胞居多，清洁度差。二、取阴道分泌物检查，与滴虫、霉菌、淋菌等引起的阴道炎症相鉴别。【治疗】增加阴道抵抗力1.局部用药：雌三醇软膏，每日1-2次，连用14日；2.全身用药：替勃龙2.5mg，每日1次。二、抑制细菌生长诺氟沙星100mg，阴道上药，每日1次，7-10日为1个疗程；也可选用保妇康栓。第四节子宫颈炎症【概述】包括子宫颈阴道炎症及子宫颈管粘膜炎症。【临床表现】一、急性子宫颈炎：白带多，呈粘液脓性，外阴瘙痒及灼热感，经间期出血、性交后出血，尿路感染症状。二、慢性子宫颈炎：白带多，淡黄色或脓性，性交后出血，经间期出血。【体格检查】急性子宫颈炎：宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，粘膜质脆，容易出血。慢性子宫颈炎：宫颈呈糜烂样改变，或有黄色分泌物覆盖子宫颈口或从子宫颈口流出，宫颈可表现为息肉或肥大。【实验室检查】一、急性子宫颈炎：作衣原体及淋病奈瑟菌的检测，以及有无细菌性阴道病及滴虫性阴道炎。二、慢性子宫颈炎：宫颈细胞学检查和HPV检测，必要时作阴道镜检查，宫颈组织病理检查或宫颈管刮出物病理检查。【鉴别诊断】子宫颈柱状上皮异位和子宫颈上皮内瘤变、子宫颈腺囊肿、子宫恶性肿瘤。【治疗】一、糜烂样改变，若无症状者无需处理；二、局部物理治疗：激光、微波及冷冻等。第五节盆腔炎性疾病【概述】盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎，最常见是输卵管炎、输卵管卵巢炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位。【临床表现】一、下腹痛、阴道分泌物增多，腹痛为持续性，活动或性交后加重。二、严重者可有高热、寒战、头痛、食欲不振、腹膜炎、膀胱刺激症状及直肠刺激症状。【体格检查】一、全身情况：急性面容，体温高、心率快，下腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹胀，肠鸣音减弱或消失。二、妇科检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，穹隆触痛明显，宫颈举痛；宫体稍大，压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，有时可触及包块且压痛明显，不活动；盆腔脓肿形成时，可扪及后穹窿或侧穹隆有波动感。【实验室检查】一、血、尿常规；二、血沉、降钙素原；三、阴道分泌物检查、宫颈分泌物及后穹窿穿刺液药敏检查；四、血培养、药敏检查；五、妇科超声检查。【鉴别诊断】急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂。【治疗】门诊治疗：患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，有随访条件。1.头孢曲松钠250mg，单次肌内注射或头孢西丁钠2g，单次肌注，同时口服丙磺舒1g，然后改多西环素100mg，每日2次，连用14日，可同时口服甲硝唑400mg，每日2次，连用14日。2.氧氟沙星400mg口服，每日2次，或左氧氟沙星500mg口服，每日1次，同时加服甲硝唑400mg，每日2-3次，连用14日。二、住院治疗：一般情况差，病情重，伴发热、恶心、呕吐；或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿；或门诊治疗无效；或不能耐受口服抗生素；或诊断不清。1.支持疗法：卧床休息，以半卧位最佳，高热量、高蛋白饮食，补液纠正电解质紊乱及酸碱失衡；高热时物理降温；尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散。2.抗生素治疗：选择广谱抗生素及联合用药。如：头霉素类或头孢菌素类药物、克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案、青霉素类与四环素类药物联合方案、喹诺酮类与甲硝唑联合方案。3.手术治疗：主要用于治疗抗生素不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指针：药物治疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂。根据情况可选择经腹或腹腔镜手术。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹窿时，可阴道切开排脓，同时注入抗生素。4.中药治疗。生殖内分泌疾病第一节异常子宫出血【概述】异常子宫出血（AUB）指患者月经持续时间过长或经量过多，或非月经期出现子宫出血等，是妇科常见病、多发病之一，若未及时诊治，可能导致贫血、感染等并发症，严重影响患者的生活质量。【临床表现】一、月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经，经间期出血，月经稀发，月经过少，闭经。二、有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。【体格检查】一、全身检查：结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常；二、妇科检查：排除妊娠相关并发症，了解有无阴道、宫颈及子宫器质性病变；注意出血来自宫颈表面还是宫颈管内。【实验室检查】一、化验检查：血常规、凝血功能、尿常规、血或尿HCG测定、性激素测定；二、器械检查：B超、宫腔镜检查；三、特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、宫颈脱落细胞检查及子宫输卵管碘油造影等。【诊断及治疗】1.AUB-P子宫内膜息肉可单发或多发，AUB原因中21%～39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易出现。临床上70%～90%的子宫内膜息肉有AUB，表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕。少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径<1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险3.7%～10.0%；对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服。避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）以减少复发风险；对于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫切除术。2.AUB-A子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经。确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查。治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗3～6个月，停药后症状会复发，复发后还可再次用药。近期无生育要求、子宫大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用。年轻、有生育要求者可用GnRH-a治疗3～6个月之后酌情给予辅助生殖技术治疗。无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿。有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗。3.AUB-L根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多。黏膜下肌瘤引起的AUB较严重，通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。AUB合并黏膜下肌瘤的妇女，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有明确的优势。对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服避孕药和LNG-IUS可缓解症状。有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。但这些治疗后肌瘤都可能复发，完成生育后视症状、肿瘤大小、生长速度等因素酌情考虑其他治疗方式。4.AUB-M子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%～29%。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数为IMB，患者常有不孕。确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。年龄>40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～6个月后行诊刮加吸宫（以达到全面取材的目的）。如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查。如果子宫内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗。在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。5.AUB-C包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道，月经过多的妇女中约13%有全身性凝血异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗，因而可能导致月经过多。尽管这种AUB可归为医源性范畴，但将其归入AUB-C更合适。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：（1）初潮起月经过多；（2）具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；（3）下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤、每月1～2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。

治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。6.AUB-O排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前5～9d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。辅助止血的药物还有氨甲环酸等（详见2009年“功血指南”）。调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利于卵巢轴功能的建立或恢复。短效口服避孕药主要适合于有避孕要求的妇女。对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者，可同时纠正AUB，具体方法取决于无排卵的病因。7.AUB-E当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。症状如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为IMB或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNGIUS，适合于近1年以上无生育要求者；（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；（3）短效口服避孕药；（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次，从周期第5天开始，连续服用21d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。8.AUB-IAUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主要原因。引起BTB的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药的漏服则引起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关；首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生BTB。使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I的发生。临床诊断需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血。因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物。应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询。9.AUB-NAUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。目前暂将这些因素归于“未分类（AUB-N）”。动静脉畸形所致AUB的病因有先天性或获得性（子宫创伤、剖宫产术后等），多表现为突然出现的大量子宫出血。诊断首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查。治疗上，有生育要求的患者，出血量不多时可采用口服避孕药或期待疗法；对于出血严重的患者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术，但有报道，术后妊娠率较低。无生育要求者，可采用子宫切除术。剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子宫下段形成前行剖宫产手术及手术操作不当等，常表现为经期延长。推荐的诊断方法为经阴道超声检查或宫腔镜检查。治疗上，无生育要求者使用短效口服避孕药治疗，可缩短出血时间；药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。对于有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险。手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术。第二节闭经【概述】闭经是妇科疾病中的常见症状，并非一种独立疾病。通常将闭经分为原发性闭经和继发性闭经。原发性闭经指年龄超过13岁，第二性征未发育；或年龄超过15岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经指正常月经建立后月经停止6月，或按自身原有月经周期计算停止3周期以上。原发性闭经多由先天性疾病和生殖道畸形，或功能失调及继发疾病发生于青春期前所致。继发性闭经经常由继发的器官功能障碍或肿瘤引起。本节继发性闭经按下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴解剖部位介绍引起闭经的相关疾病。【临床表现】一、原发性闭经1.第二性征存在的原发性闭经（1）米勒管发育不全综合征：约占20%青春期原发性闭经，染色体核型为46，XX，有排卵、输卵管、卵巢及女性第二性征，但为始基子宫或无子宫、无阴道。（2）雄激素不敏感综合征：染色体核型为46，XY，乳房丰满，但乳头发育不良，阴毛、腋毛稀少，阴道为盲端、短浅，子宫及输卵管缺如。（3）对抗性卵巢综合征：卵巢内对数为始基卵泡或初级卵泡；FSH升高；卵巢对外源性促性腺激素不敏感；女性第二性征存在。（4）生殖道闭锁：如阴道横隔、无孔处女膜等。（5）真良性畸形：少见。二、继发性闭经（一）下丘脑性闭经：中枢神经系统及下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经，以功能性原因为主。1.精神应激；2.体重下降和神经性厌食；3.运动性闭经；4.药物性闭经；5.颅咽管瘤。（二）垂体性闭经：腺垂体器质性病变或功能失调，均可影响促性腺激素分泌，继而影响卵巢功能引起闭经。1.垂体梗死：常见的为希恩综合征；2.垂体肿瘤；3.空蝶鞍综合征。（三）卵巢性闭经1.卵巢早衰：40岁前，由于卵巢内卵巢耗竭或医源性损伤发生卵巢功能衰竭；FSH＞40U/L，伴雌激素水平下降；2.卵巢功能性肿瘤；3.多囊卵巢综合征：以长期无排卵及高雄激素血症为特征。（四）子宫性闭经1.Asherman综合征：子宫性闭经最常见原因；多因宫腔内操作导致的内膜损伤，引起宫腔粘连而闭经。2.手术切除子宫或放疗。（五）其他常见疾病有甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等。【体格检查】全身情况：有无畸形，包括智力、身高、体重，第二性征发育情况，测量体重、身高，四肢与躯干比例，五官特征。妇科检查：内外生殖器发育，有无先天缺陷、畸形，腹股沟区有无肿块，第二性征是否正常。【辅助检查】功能试验药物撤退试验；垂体兴奋试验。二、激素测定：建议停用雌孕激素药物至少两周后行FSH、LH、PRL、TSH等测定，以协助诊断。三、影像学检查1.盆腔超声检查：有无子宫，子宫形态、大小及内膜厚度，卵巢大小、形态、卵泡数目等；2.子宫输卵管造影：了解有无宫腔病变及宫腔粘连；3.CT或MRI：用于盆腔及头部蝶鞍区检查；4.静脉肾盂造影：确定有无肾脏畸形。四、宫腔镜检查：可直视子宫内膜情况，精确诊断宫腔粘连。五、腹腔镜检查：观察卵巢形态、子宫大小，对诊断多囊卵巢有价值。六、染色体检查七、其他检查：基础体温测定、诊断性刮宫等。【诊断和鉴别诊断】详细采集病史，根据体格检查、妇科检查及相关辅助检查可以确诊闭经的原因，需排除妊娠引起的闭经。【治疗】一、全身治疗：闭经的发生与神经内分泌的调控有关，全身体质性治疗和心理学治疗有重要意义。如闭经由于潜在的疾病或营养缺乏引起，供给足够的营养，保持标准体重。若闭经受应激或精神因素影响，应消除紧张的焦虑情绪。二、手术治疗（一）生殖器畸形：手术切开或成形；（二）Asherman综合征：宫腔镜下分离粘连，随后适用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑的治疗方法。（三）肿瘤。三、激素治疗（一）性激素补充治疗：雌激素补充治疗适用于无子宫者；雌、孕激素人工周期疗法，适用于有子宫者；孕激素疗法适用于体内有一定内源性雌激素水平的I度闭经患者。（二）促排卵治疗：适用于有生育要求者。（三）溴隐亭。（四）其他激素治疗：肾上腺皮质激素、甲状腺素等。四、辅助生殖技术。多囊卵巢综合征【概述】PCOS是一种最常见的妇科内分泌疾病之一，临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为主要特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。【临床表现】月经失调：主要症状，月经稀发或闭经；不孕：因排卵障碍导致；多毛、痤疮：是高雄激素血症最常见表现；肥胖：50%以上患者肥胖，且呈腹部肥胖型；黑棘皮症。【辅助检查】基础体温测定：单向型基础体温曲线；B型超声检查：卵巢增大，一侧或两侧卵巢各有12个以上直径为2-9cm无回声区；诊断性刮宫：月经来潮前数日或月经来潮6小时进行；腹腔镜检查：卵巢增大，多个卵泡，无排卵征象，镜下活检可确诊；内分泌测定：睾酮↑；FSH正常或↓，LH↑，LH/FSH≥2-3；E2正常或↑，并恒定于早卵泡期水平；还应检测空腹血糖及OGTT。【诊断】为排除性诊断，其诊断标准为：稀发排卵或无排卵；高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml；3项中符合两项并排除其他高雄激素病因。【治疗】调整生活方式：减重是肥胖型PCOS的首选治疗方法。药物治疗（一）调节月经周期1.口服避孕药（OC）：疗程一般3-6月，可重复使用；2.孕激素后半周期疗法。（二）降低血雄激素水平1.糖皮质固醇类：常用药物为地塞米松，每晚0.25mg口服；2.环丙孕酮：具有很强的抗雄激素作用；3.螺内酯：抗雄激素；4.改善胰岛素抵抗：胰岛素抵抗为PCOS的中心环节，改善胰岛素抵抗是治疗方向之一；5.诱发排卵。三、辅助生殖技术（ART）治疗四、手术治疗：随着ART不断成熟，手术不再是PCOS患者理想的选择，需重视其术后并发症及对卵巢功能的影响，严格把握适应证。（一）腹腔镜下卵巢打孔术（二）卵巢楔形切除术第五章女性生殖系肿瘤第一节子宫肌瘤【概述】子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。【临床表现】经量增多及经期延长：是子宫肌瘤最常见的症状，多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤无明显的月经改变；长期经量增多可继发贫血。二、下腹部包块：肌瘤使子宫增大超过3个月妊娠大小时可从腹部扪及。三、白带增多：因肌瘤使宫腔增大，内膜腺体增多，阴道分泌物增多；粘膜下肌瘤合并感染坏死，阴道可排出恶臭脓性分泌物。四、压迫症状：压迫膀胱可出现尿频，排尿障碍，压迫直肠可发生下腹部坠胀或便秘等症状；阔韧带肌瘤或宫颈肌瘤可压迫输尿管，导致输尿管扩张，甚至发生肾盂积水。五、其他症状：下腹部坠胀、腰酸背痛，经期加重，不孕或流产。【体格检查】一、睑结膜及口唇是否苍白，有无贫血表现，腹部检查，大肌瘤可在下腹部扪及不规则肿块。二、妇科检查：子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起，浆膜下肌瘤与宫体有蒂相连。粘膜下肌瘤子宫往往均匀增大，有时肌瘤脱出在宫颈口或阴道，窥器下可以见到。【辅助检查】B超最常用的辅助检查，可见子宫形态失常，有异常投影。MRI检查可判断肌瘤大小、数目和位置。【诊断和鉴别诊断】一、根据病史、临床表现，妇科检查及妇科B超检查，可以诊断。还可选择宫腔镜、腹腔镜及子宫输卵管造影等协助诊断。二、需与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤（子宫肉瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌）进行鉴别。【治疗】一、随访观察：无症状肌瘤一般不需治疗，特别是近绝经期妇女，每3～6个月随访1次，若出现症状可考虑进一步治疗。二、药物治疗：适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不适宜手术者。（一）GnRH-a：6月以上可产生绝经综合征、骨质疏松等副作用；应用指征：缩小肌瘤利于妊娠；术前控制症状，纠正贫血；术前缩小肌瘤，降低手术难度；近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。（二）其他药物：米非司酮，每日12.5mg口服，可作为术前用药或提前绝经，不宜长期使用，增加内膜增生的风险。三、手术治疗：月经过多继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；体积过大或引起膀胱、直肠压迫症状；确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；疑有肉瘤变。手术可经腹、经阴道或经宫腔镜及腹腔镜进行。手术方法：（一）肌瘤切除术，适用于希望保留生育功能者。粘膜下肌瘤或大部分突向宫腔的肌壁间肌瘤可宫腔镜下切除；突入阴道内的粘膜下肌瘤经阴道摘除。（二）子宫切除术（子宫全切或子宫次全切），不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术，术前行宫颈细胞学检查。四、其他治疗（一）子宫动脉栓塞术；（二）高强度聚焦超声（HIFU）治疗。【子宫肌瘤合并妊娠】肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤类型及大小有关。妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血；若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。第二节子宫内膜癌【概述】子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤的7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%，平均发病年龄为60岁。【分期】分期定义Ⅰ期肿瘤局限于子宫体ⅠA肿瘤浸润深度＜1/2肌层ⅠB肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质但无宫体外蔓延Ⅲ期肿瘤局部和（或）区域扩散ⅢA肿瘤累及浆膜层和（或）附件ⅢB阴道和（或）宫旁受累ⅢC盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移ⅢC1盆腔淋巴结阳性ⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性伴（或不伴）盆腔淋巴结阳性Ⅳ期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移ⅣA肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜ⅣB远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移【临床表现】一、多发于绝经期前后妇女；二、异常阴道流血或阴道排液；三、有高危因素：如不育、绝经延迟，乳腺癌及子宫内膜癌家族史；四、下腹疼痛及其他症状，如：贫血、消瘦及恶病质等相应症状。【体格检查】一、全身检查；二、妇科检查：早期患者妇检可无异常，晚期有子宫增大，合并积脓时有压痛，宫颈管偶有癌组织脱出，浸润周围组织时子宫固定或宫旁扪及不规则结节状物。【辅助检查】一、实验室检查：（一）血常规，尿常规，凝血、血型、肝肾功能、乙肝两对半、CA125、空腹血糖、血沉；（二）宫颈细胞学检查。二、器械检查：胸部CT、心电图、妇科B超、盆腔MRI；三、特殊检查：（一）分段诊刮，鉴别子宫内膜腺癌和子宫颈管腺癌；（二）宫腔镜检查。【鉴别诊断】AUB-O、萎缩性阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉、内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌。【治疗】主要治疗方法为手术、放疗及药物治疗。手术治疗：为首选的治疗方法，一是进行手术-病理分期，确定病变范围及预后相关因素，二是切除病变子宫及其他可能存在的转移病灶。（一）Ⅰ期患者行筋膜外全子宫及双侧附件切除术，有下述情况之一者，行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样：1.可疑的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移；2.特殊病理类型，如浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；3.子宫内膜样腺癌G3；4.肌层浸润深度≥1/2；5.癌灶累及宫腔面积超过50%。（二）Ⅱ期行改良广泛性子宫切除及双侧附件切除术，同时行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术。（三）Ⅲ期和Ⅳ期的手术应个体化，以尽可能切除所有肉眼可见病灶为目的，手术范围也与卵巢癌相同，进行肿瘤细胞减灭术。放疗：治疗子宫内膜癌的有效方法之一，分腔内及体外照射两种。（一）单纯放疗：仅用于有手术禁忌证或无法手术切除的晚期患者。（二）放疗联合手术及化疗：术后放疗是Ⅰ期高危和Ⅱ期内膜癌最主要的术后辅助治疗，可降低局部复发，改善无瘤生存期。三、化疗：为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一，也可用于术后有复发高危因素患者的治疗以期减少盆腔外的远处转移。四、孕激素治疗：主要用于晚期或复发癌，也可试用于极早期要求保留生育功能的年轻患者。第三节卵巢肿瘤【概述】卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，在各种年龄均可发病，但肿瘤的组织学类型会有所不同。卵巢上皮性肿瘤好发于中老年妇女，而卵巢生殖细胞肿瘤多见于年轻女性及幼女。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一。【组织学分类】1.浆液性肿瘤2.粘液性肿瘤，宫颈样型及肠型3.子宫内膜样肿瘤，包括变异型及鳞状分化1.浆液性肿瘤2.粘液性肿瘤，宫颈样型及肠型3.子宫内膜样肿瘤，包括变异型及鳞状分化一、上皮性肿瘤4.透明细胞肿瘤良性、交界性、恶性5.移形细胞肿瘤6.鳞状细胞肿瘤7.混合性上皮性肿瘤（注明各成分）8.未分化和未分类肿瘤颗粒细胞瘤颗粒细胞-间质细胞肿瘤卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤-纤维瘤二、性索-间质肿瘤纤维瘤2.支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）3.混合性或未分类的性索-间质肿瘤4.类固醇细胞肿瘤1.无性细胞瘤2.卵黄囊瘤3.胚胎性癌生殖细胞肿瘤4.多胎癌未成熟型5.非妊娠性绒毛膜癌实性6.畸胎瘤成熟型皮样囊肿7.混合型囊性皮样囊肿恶变单胚性和高度特异性（卵巢甲状腺肿和类癌）四、转移性肿瘤【临床表现】一、卵巢良性肿瘤：肿瘤小时多无症状，常在妇检时偶然发现。肿瘤增大时，感腹胀或腹部扪及包块，占据盆腹腔时可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状。二、卵巢恶性肿瘤：早期无症状，晚期主要症状为腹胀、腹部肿块、腹腔积液及其他消化道症状；部分患者可有消瘦、贫血等恶病质表现。肿瘤向周围组织浸润或压迫，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；压迫盆腔静脉可出现下肢水肿。三、功能性肿瘤可出现幼女的性早熟，生育年龄的月经紊乱（如不规则阴道流血、闭经）及绝经后阴道流血，分泌雄激素者还会有男性化表现；【体格检查】一、全身检查：注意有无幼女性早熟、患者男性化表现，腹股沟、腋下及锁骨上淋巴结有无肿大，有无腹水及胸水，以及肿物的部位、大小及性质。二、妇科检查（一）良性肿瘤：可在子宫一侧或双侧扪及圆形或类圆形肿块，多为囊性，表面光滑，活动，与子宫无粘连。（二）恶性肿瘤：子宫直肠陷凹处触及质硬结节或肿块，肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，活动差，与子宫分界不清，常伴有腹腔积液。【辅助检查】影像学检查：超声检查：了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头。临床诊断符合率＞90%。彩色多普勒超声扫描可测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断。腹部X线摄片：卵巢畸胎瘤可显示牙齿、骨骼及钙化囊壁。MRI、CT、PET检查：MRI可较好显示肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；CT可判断周围侵犯及远处转移情况，对手术方案的制订有较大优势；PET或PET-CT对卵巢肿瘤的敏感性和特异性不高，一般不推荐用于初次诊断。二、腹腔镜检查：腹腔镜可在直视下了解肿块的外观和盆腔、腹腔及横隔等部位，并可多点活检、吸取腹腔液以明确诊断，还能早期发现肿瘤的复发。三、细胞学检查：抽取腹腔积液或腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查。四、肿瘤标记物检查：肿瘤标记物可用于肿瘤的疗效观察及治疗后的随访。常用的有：（一）癌胚抗原(CEA)，部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等时升高。（二）甲胎蛋白(AFP)，对内胚窦瘤有特异性诊断价值，未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者，也可升高。（三）癌抗原(CA125)，80%卵巢上皮性癌时可升高，多用于病情监测和疗效评估。（四）绒毛膜促性腺激素(HCG)，对非妊娠性卵巢绒癌有特异性。（五）雌激素，颗粒细胞及卵泡膜细胞肿瘤时均升高。（六）雄激素，睾丸支持细胞肿瘤时升高。（七）乳酸脱氢酶(LDH)，卵巢恶性肿瘤时升高。（八）胎盘碱性磷酸酶(AKP)，卵巢癌时可升高。不如CA125敏感，但特异性较高。（九）半乳糖转移酶，卵巢癌时可升高。与CA125同时测定较有意义。（十）尿17-酮类固醇，睾丸母细胞瘤时排出量增加。（十一）血清HE4：继CA125后被高度认可的卵巢上皮性癌肿瘤标志物，推荐与CA125联合应用来判断盆腔肿块的良、恶性。【临床分期】根据全面、仔细的临床检查、手术探查及病理检查结果来确定临床分期。Ⅰ期肿瘤局限于卵巢。ⅠA肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹腔冲洗液中未找到恶性细胞。ⅠB肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹腔冲洗液中未找到恶性细胞。ⅠC肿瘤局限于单侧或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液有恶性细胞。Ⅱ期肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔扩散。ⅡA扩散和（或）转移至子宫和（或）输卵管ⅡB扩散至其它盆腔器官。ⅡCⅡA或ⅡB，伴有卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，或腹腔积液或腹腔冲洗液有恶性细胞。Ⅲ期肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有组织学证实的盆腔外腹膜种植和（或）局部淋巴结转移；肝表面转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜。ⅢA肉眼见肿瘤局限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹腔腹膜表面存在镜下转移，或组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜。ⅢB一侧或双侧卵巢肿瘤，并有组织学证实的腹腔腹膜表面肿瘤种植，但直径≤2cm，淋巴结阴性。ⅢC盆腔外腹膜转移灶直径＞2cm，和（或）区域淋巴结转移。Ⅳ期肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有远处转移。有胸腔积液且胸腔肿瘤细胞阳性为Ⅳ期；肝实质转移为Ⅳ期。【诊断】结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定，术后再根据术中探查及病理检查结果作出最后诊断。【鉴别诊断】一、卵巢肿瘤良性、恶性的鉴别；二、卵巢良性肿瘤须与卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、腹腔积液相鉴别；三、卵巢恶性肿瘤须与结核性腹膜炎、子宫内膜异位症、生殖道以外的肿瘤等相鉴别。【治疗】一、卵巢良性肿瘤不能肯定为肿瘤时可短期内密切观察随访，一旦明确是肿瘤即需及时手术治疗。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况，决定手术范围。年轻、单侧肿瘤行患侧卵巢肿瘤剔除或卵巢切除术，保留同侧正常卵巢组织和对侧正常卵巢；双侧良性肿瘤应行肿瘤剔除术。绝经后妇女可行子宫及双附件切除术或单附件切除术。手术应完整取出肿瘤，防止囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。术中剖检肿瘤，疑有恶性者送冰冻病理切片检查以明确诊断及确定手术范围。必要时剖视对侧卵巢。二、卵巢恶性肿瘤初次治疗原则：手术治疗为主，辅以化疗、放疗及免疫等综合治疗。（一）手术治疗（主要手段）：1.Ⅰ、Ⅱ期卵巢上皮性癌行全面分期手术；2.年轻的早期患者需考虑其生育问题，手术方式包括全面手术分期、患侧附件切除、保留子宫和对侧附件；主要适用于肿瘤局限于单侧卵巢的Ⅰ期患者；3.晚期卵巢上皮性癌行肿瘤减灭术，手术目的在于切除所有原发灶，尽可能切除所有转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器。最大残余病灶直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术。对于经评估无法达到满意手术的Ⅲ、Ⅳ期患者，在获得明确的组织学诊断后可先行2-3个疗程的新辅助化疗后再进行手术。4.特殊情况：①保留生育功能手术：需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病，明确的儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。②粘液性肿瘤：原发恶性粘液性卵巢肿瘤不常见，必须对患者上下消化道进行全面评估以排除消化道转移。卵巢粘液性癌患者必须切除阑尾。③低度恶性潜能肿瘤：淋巴结切除可能提高分期，但不影响总体生存率。④二次减灭术适应证：初次化疗结束后复发间隔时间大于6-12月；病灶孤立可以完整切除；无腹水。⑤辅助性姑息手术：接受姑息性治疗的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下辅助性手术：腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管；胸腔穿刺术/胸腔镜下留置胸腔导管；放置输尿管支架/肾造口术；胃造口术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻。化学药物治疗卵巢上皮性癌对化疗较敏感，除经过全面分期手术的ⅠA期和ⅡB期且为G1的患者不需化疗外，其他患者均需化疗。化疗主要用于：1.初次手术后辅助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期；2.新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件；3.作为不能耐受手术者主要治疗，但很少应用。上皮癌（包括少见病理类型肿瘤）化疗方案（1）IP/IV方案：第1天：紫杉醇135mg/m2持续静脉滴注＞3h或＞24h；第2天：顺铂75-100mg/m2腹腔化疗（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇60mg/m2腹腔化疗；每3周重复，共6疗程（1类证据）。（2）静脉化疗：①紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h；卡铂AUC5-6静脉滴注＞1h；每3周重复，共6疗程（1类证据）。②剂量密集：紫杉醇80mg/m2静脉滴注＞1h，第1、8、15天各1次；卡铂AUC6静脉滴注＞1h；每3周重复，共6疗程（1类证据）。③紫杉醇60mg/m2静脉滴注1h；卡铂AUC2IV＞30min；每周1次共18周（1类证据）；此方案主要适用于年老的患者及一般状态不良者。④多西他赛60-75mg/m2静脉滴注＞1h；卡铂：AUC5-6静脉滴注＞1h；每3周重复，共6疗程（1类证据）。⑤卡铂AUC5；聚乙二醇脂质体多柔比星30mg/m2；每4周1次，共6疗程。⑥ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐单抗方案：紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h；卡铂AUC5-6静脉滴注＞1h；贝伐单抗7.5g/kg静脉滴注＞30-90min；每3周重复，共5-6疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程（2B类证据）。⑦紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h；卡铂AUC6静脉滴注＞1h；每3周重复，共6疗程；第2疗程第1天开始使用贝伐单抗15mg/kg，静脉滴注＞30-90min，每3周1疗程，总共22疗程（2B类证据）。2、少见病理类型肿瘤可选择的化疗方案（1）癌肉瘤（MMMT）：IP/IV方案：卡铂/异环磷酰胺，顺铂/异环磷酰胺，紫杉醇/异环磷酰胺（2B类证据）。（2）粘液性癌：IP/IV方案：5-FU/甲酰四氢叶酸/奥沙利铂，卡培他滨/奥沙利铂。（3）交界性肿瘤和G1（低级别）浆液性/内膜样癌：IP/IV方案：内分泌治疗（芳香化酶抑制剂：如阿那曲唑、来曲唑，醋酸亮丙瑞林、他莫昔芬）（2B类证据）。（4）恶性生殖细胞肿瘤：BEP（博来霉素、依托泊苷、顺铂）：博来霉素30U/周；依托泊苷100mg/m2，共5d；顺铂20mg/m2，共5d。每21d重复，低危患者用3疗程（2B类证据），高危患者用4疗程。依托泊苷/卡铂：部分ⅠB-Ⅲ期已手术的无性细胞瘤患者，耐受差需要减少药物毒性的可以用3疗程依托泊苷/卡铂：卡铂400mg/m2，共1d；依托泊苷120mg/m2，共3d，每4周重复，共3疗程。（5）恶性性索间质肿瘤：BEP（2B类证据）。紫杉醇、卡铂（2B类证据）。（三）放疗：对于肿瘤体积较小的Ⅲ期卵巢癌患者，全腹腔放疗（WART）已不再作为初始治疗或巩固治疗的选择。用于无性细胞瘤、颗粒细胞瘤及内膜样癌等术后的辅助治疗。（四）其他治疗：目前临床应用较多的是细胞因子治疗，如白介素-2、干扰素、胸腺素等。分子靶向治疗作为卵巢癌的辅助治疗手段，已呈现一定的临床疗效。第四节宫颈癌【概述】宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。近40年由于宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。【分期】Ⅰ期肿瘤局限在子宫颈（扩散至宫体将被忽略）ⅠA镜下浸润癌（所有肉眼可见病灶，包括浅表浸润均为ⅠB期）间质浸润深度＜5mm，宽度＜7mmⅠA1间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mmⅠA2间质浸润深度＞3mm且＜5mm，宽度≤7mmⅠB临床癌灶局限于子宫颈，或者镜下病灶＞ⅠAⅠB1临床癌灶≤4cmⅠB2临床癌灶＞4cmⅡ期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3ⅡA肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润ⅡA1临床可见癌灶≤4cmⅡA2临床可见癌灶＞4cmⅡB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁Ⅲ期肿瘤已扩展到骨盆壁，在进行直肠指诊时，在肿瘤和盆壁之间无间隙。肿瘤累及阴道下1/3，由肿瘤引起的肾盂积水或肾无功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起ⅢA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁ⅢB肿瘤扩展到骨盆壁，或引起肾盂积水或肾无功能Ⅳ期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠粘膜ⅣA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官ⅣB远处转移【临床表现】一、早期宫颈癌常无明显症状和体征。二、病情进展可出现：（一）阴道流血：常无接触性出血，即性生活或妇检后阴道流血。也可表现为不规则阴道流血，绝经后不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵蚀大血管可引起大出血。（二）阴道流液：多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔样、有腥臭味的阴道排液。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米泔样或脓性恶臭白带。（三）晚期症状：癌灶累及范围出现不同的继发症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。【体格检查】一、微小浸润可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。二、浸润癌可分为：（一）外生型──菜花样、息肉状、质脆、易出血。（二）内生型──肥大、质硬，颈管膨大如桶状。（三）晚期癌组织坏死脱落成溃疡或空洞伴恶臭。宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫旁组织增厚、结节状、质硬或形成“冰冻骨盆”。【辅助检查】一、宫颈细胞学检查提示癌细胞存在。二、碘试验、阴道镜检查：临床可疑或细胞学检查异常而又无明显的子宫颈癌体征时均应进行阴道镜检查，以协助定位，提高活检检出率。三、子宫颈活体组织检查：这是最可靠和不可缺少的方法，有钳取法、子宫颈管刮取法及子宫颈锥形切除法等，前两种常用。四、其他辅助检查：如胸片、静脉肾盂造形、膀胱镜、直肠镜、B型超声检查及CT、MRI、PET-CT等影像学检查。【鉴别诊断】子宫颈良性病变、子宫颈良性肿瘤、子宫颈恶性肿瘤：原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌等。【治疗】一、手术治疗：手术的优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。（一）适应证：Ⅰa1～Ⅱa期，年轻、卵巢无病变者可保留卵巢。（二）术式选择：1.ⅠA1期：无淋巴脉管浸润者行筋膜外全子宫切除，对要求保留生育功能的年轻患者，可行子宫颈锥形切除术。有淋巴脉管间隙浸润者按ⅠA2期处理。2.ⅠA2期：行改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。3.ⅠB1和ⅡA1期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴结取样。4.ⅠB2和ⅡA2期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样，或同期放、化疗后行全子宫切除术。二、放射治疗（包括腔内照射和体外照射）（一）适应证：1.部分ⅠB2期和ⅡA2期和ⅡB-ⅣA期患者；2.全身情况不适宜手术的早期患者；3.子宫颈大块病灶的术前放疗；4.手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。（三）治疗方案：1.部分极早期患者（ⅠA2期），单用近距离放疗即可治愈。2.Ⅰb期以上需行腔内放疗＋体外放疗。3.为缩小肿瘤，减少术中癌细胞播散可采用术前腔内放疗。子宫切除术后病理学检查发现高危因素时要进行术后辅助放疗。4.具体实施在放疗科进行。三、化学药物治疗（一）适用证：主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗。（二）化疗药物：常采用以顺铂为基础的联合方案，如顺铂+紫杉醇+贝伐单抗（1类）、顺铂+紫杉醇（1类）、顺铂+拓扑替康（2A类），已广泛用于临床研究。第六章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。根据组织学可将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤，侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤。第一节葡萄胎【概述】葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之，也称水泡状胎块。分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。【临床表现】停经后阴道流血：最常见症状；子宫异常增大、变软；妊娠剧吐；子痫前期症状甲状腺功能亢进；腹痛；卵巢黄素华囊肿卵巢黄素化囊肿。【体格检查】一、全身检查；二、专科检查：阴道及宫颈淤血着色、软，注意有否紫色结节，子宫超停经月份，张力高，附件有否肿块。【辅助检查】一、实验室检查：血、尿常规、肝肾功能、血清HCG定量测定；二、影像学检查：胸部X线摄片、B型超声检查。【鉴别诊断】流产、双胎妊娠。【治疗】一、清宫，严密随访。（一）备血、输液准备下，充分扩张宫颈，大号吸管吸引，尽量吸净宫腔内容物，将近宫壁组织送病理检查，小于12周可一次刮净，子宫大于12周或术中感一次刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫；（二）纠正贫血、预防感染；（三）每次清宫后次日行B超检查宫腔有无组织残留及黄素囊肿；二、卵巢黄素化囊肿的处理：可自行消退，一般不需处理。三、预防性化疗：不常规推荐。四、子宫切除术：不能预防葡萄胎发生子宫外转移，不作为常规处理。年龄接近绝经、无生育要求者可行全子宫切除术，两侧卵巢可以保留。六、随访（一）定期HCG测定，葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阴性，以后每个月一次共6个月，然后每2个月一次一共6个月，自第一次阴性后共计1年。（二）询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状。（三）妇科检查，必要时B型超声、胸片或CT检