医保制度整合与全民医保的发展

医保制度整合与全民医保的发展当前，我国已经初步形成由城镇职工根本医疗保险、城镇居民根本医疗保险、新型农村合作医疗（以下分别简称“城职医保”、“城居医保”和“新农合”）以及城乡医疗救助为主体的掩盖城乡全体居民的根本医疗保障体系，标志着我国根本医疗保障已初步实现“制度全掩盖”，正在向“全民医保”目标迈进。然而，由于体系多元分割和制度“碎片化”等多种问题存在，现有的制度体系离全民医保要求还相去甚远。因此，为最终实现真正意义上的全民医保，加快不同制度的连接与整合显得尤为必要。对此，一些学者已经进展了有益探讨。例如，郑功成[1]从公正、正义、共享的核心价值理念动身，提出了从多元医疗保障体系到统一的国民安康保险的“三步走”战略思路；申曙光等[2]指出我国目前存在三种掩盖城乡全体居民的医疗保障模式：“三元制”、“二元制”和“一元制”，认为“一元制”是实现全民医保的进展方向。但现有文献大多致力于探讨制度整合的必要性和整体思路，没有严密结合全民医保的特点和要求，深入分析制度整合涉及的关键问题。本文针对现有讨论存在的缺陷，从全民医保的核心内涵和根本要求动身，探讨实现医保制度整合的途径与对策，以尽快冲破制度瓶颈，加快全民医保的进展。

一、全民医保的根本要求与制度整合的必定性

所谓“全民医保”，是指由政府组织实施并担当最终责任的、旨在提高全体国民安康水平的一种制度安排，其最终目标就是“人人都能公正地享有根本医疗保障”。[3]其核心内涵至少包括两个层次：一是建立起全国相对统一的医疗保障制度并掩盖全体国民；二是每个人都能公平地从这一制度中受益。从最终目标和核心内涵动身，全民医保的制度体系至少应当满意三大根本要求：第一，要兼具普惠性和适度性，既要优先关注和保障困难群体和弱势群体，使每个社会成员都能获得应有保障，又要在现有国情国力根底上，合理调整保障水平，使全体国民通过医疗保障共享进展成果；其次，应当兼顾公正与效率，并以公正与正义作为核心价值理念，以逐步实现医疗保障的均等化为目标；第三，应当是政府责任和市场机制的充分结合，且政府必需在其中起主导作用并担当财政“兜底”责任。

近年来，政府在医疗保障领域进展了一系列的改革与探究。但是，由于在改革初期实行“先试点，后推广”的思路，虽然国民的医疗保障状况有了明显改善，但是也导致医保制度呈现严峻的“碎片化”现象。一是城乡分割。城乡医保制度不同，进展程度各异，一系列固化城乡分割的社会政策（包括户籍政策、劳动就业政策等）拉大了城乡医疗保障的差距。二是地区分割。对于同一医保制度，不同地区甚至不同县的详细规定存在明显差异，通常表现为兴旺地区的财政补助更多、待遇水平更高，全民医保进展也更快。三是制度分割和人群分割。三大医保制度分别掩盖不同的人群，在参保原则、统筹层次、筹资机制、保障水平甚至主管部门等方面各成体系，存在着诸多不同。这种多元分割及“碎片化”，使现行制度体系还不能满意全民医保的根本要求。首先，难以满意普惠性和适度性，表现为统筹层次过低，保障水平难以提高，相当一局部弱势群体不能得到应有的医疗保障。其次，不能兼顾公正与效率。制度的多元分割破坏了社会公正；医保工作多头治理，医保关系无法转移接续，难以提高治理效率；医保基金不能在较高层次上统筹使用，影响了基金使用效率。第三，医保制度内部的种种冲突，以及“因病致贫”、“因病返贫”等现象也折射出政府责任的缺位以及政府责任与市场机制关系的界定不明。因此，多元分割与碎片化医保制度已经成为全民医保的进展瓶颈，要想获得全民医保工作的重大突破，必定要进展医保制度整合。

打破医疗保障制度的多元分割现状，建立起制度相对统一、责任明确、分担合理、互助共济的医疗保障体系，实现多种医保制度在内容、效劳、治理等方面的协同协作，以逐步提高统筹层次和缩小保障水平差异，最终实现制度框架的根本统一。制度整合是解决各种冲突问题的关键，是全民医保的核心工作和必由之路。从短期来看，只有通过制度整合，才能进一步发挥医保制度分散风险和收入再安排作用，为全民医保的实现奠定坚实的制度根底；从长远来看，随着经济社会的快速进展，城镇化、人口老龄化、以农夫工为主体的人口流淌现象的长期存在等重大变化都会对医保制度的普惠与适度、公正与效率以及政府责任与市场机制等方面提出新的要求。只有通过制度整合，才能更好地适应将来经济社会变化，保证全民医保的可持续进展。

二、医保制度整合的普惠与适度问题

（一）普惠与适度的关系

“普惠”的概念可追溯到社会福利的最初划分。1958年，威伦斯基(Wilensky)和莱宾斯(Lebeaux)在其出版的《工业社会与社会福利》一书中首次提出了闻名的社会福利两分法，即“补缺型”社会福利和“制度型”社会福利。

“普惠型”社会福利以欧洲社会民主主义理论为指导，认为贫困源于社会而非个人的缘由，因此社会福利应当面对全民，以提升全民的福利水平。以此引申，“普惠”是指“全民参与、全民受惠”，每一个社会成员通过参与医保制度，能够分散疾病风险，获得根本的医疗保障。适度是指医疗保障水平应当与经济社会进展水平相适应，充分考虑到现有的资金力量限制。保障水平不能过低，否则社会成员得不到应有的医疗保障；也不能过高，超越国家的总体经济进展阶段和经济负担力量，不利于医保制度体系的可持续进展，也有可能对经济进展产生不良影响。对此，西方福利国家已经为我们供应了阅历教训。

医疗保障的普惠与适度的关系在很大程度上可以等同于医保制度的掩盖面和保障水平的关系。在医保资金来源肯定的状况下，保障水平和掩盖面此消彼长，不行能同时扩大或提高。纵观世界医疗保障进展历史，一个国家在其特定的社会经济进展阶段，对社会保障掩盖面和保障水平的侧重有所不同。我国医保制度进展尚处于初级阶段，进展全民医保的当务之急是扩大掩盖面，提高制度的普惠性。在此根底上，再考虑适度的保障水平。

（二）基于普惠与适度要求的医保制度整合

全民医保的普惠与适度要求医保制度体系不仅要实现对国民的全掩盖，也要为全体国民供应适度水平的保障，以消退疾病的后顾之忧。目前，现行医保制度体系还不能满意这一要求。

首先，现有制度还未能实现全民参保。截止2023年末，全国参与城职医保的人数为2.52亿人，参与城居医保的人数为2.21亿人，2646个县（市、区）开展了新农合工作，新农合参加率为96.3%。这说明还有相当一局部人群游离在制度之外。不同医保制度的掩盖人群在界定与划分上存在的问题，是掩盖面难以扩大的症结之一。根据现行规定，城职医保和城居医保掩盖全体城镇人口，新农合则掩盖广阔农村人口，三大制度各自的掩盖范围应当是清楚的。但是，随着我国二元经济构造调整，城镇就业人员地区转移更加频繁，大量农村人口进城务工使城乡居民构成简单化。这导致三大险种之间的参保对象存在不同程度的穿插，给制度的实施带来一系列问题。尤其是保险关系难以转移接续，导致局部群体无所适从，遗漏参保与重复参保现象并存，普惠性原则难以真正实现。因此，医保制度整合，首先要对掩盖对象进展合理界定。户籍身份不应当成为居民公平享受医保的限制。对于已经在城市定居的农村户籍人口，应当将本人及其家庭人员全部纳入城居医保或职工医保，不再纳入新农合的参保范围；对于常常在城乡之间流淌的农夫工，应当由本人依据经济状况和医疗需求去选择参与新农合还是城居医保，积极鼓舞有缴费力量的农夫工参与城居医保或城职医保。与此同时，加快畅通各险种之间的转移接续渠道，以适应人员的高流淌性要求。

其次，总体保障水平还很低，还不能从根本上解决民众的“看病贵”问题。新农合目前平均报销比例为36%，城居医保的报销比例在50%左右，即使是待遇水平最高的城职医保，平均报销比例也只在70%左右。相当一局部最需要医疗保障的贫困群体仍旧未能充分受益。保障水平难以提高，既是由于现行医保体系建立的时间不长，进展水平较低，也与制度多元分割、地方各