《耳鼻咽喉头颈外科学》医疗课程知识培训

耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉-头颈外科概论耳鼻咽喉-头颈外科发展史学习耳鼻咽喉科学方法与目的

耳鼻咽喉-头颈外科发展史

公元前2500年开始有记载公元前400年有耳科生理的描述18~19世纪开始出现独立的耳科学19世纪中叶形成耳鼻咽喉科学20世纪60年代形成耳鼻咽喉-头颈外科1562年欧斯塔修(Eustachio,E.)首先详细描写咽鼓管，后称欧氏管1597年塔格利阿科齐(Tagliocozzi，G.)改进与推广鼻成形术1648年柯切尔(Kircher,A.)发现“鼓膜”

1704年瓦尔萨尔瓦(Valsalva,A.M.)发表《论人耳》(DeAureHuman)1743年黑尔斯论通风换气原则。弗吉利(Virgili，P.)气管切开术获得成功1764年科塔格诺(Cotugno，D.)记述前庭导水管、迷路内淋巴1807年博西尼(Bossini,P.)发明耳镜，此为内窥镜之始祖1859查尔麦克(Czermak,J.N.)应用喉头镜检查鼻咽腔疾病1861年布罗卡(Broca，P.)发现脑内的语言中枢。美尼尔(Meniere，P.)描述美尼埃病(Meniere’sdisease)。1902年里歇(Richer，C.R.)发现并研究过敏反应

1905年科歇尔(Koeher,E.T.)研究甲状腺生理、病理和甲状腺外科手术

1909年巴拉尼(Barany，R.)对内耳前庭器官的生理、病理及耳科疾病治疗进行研究

1961年诺贝尔生理学或医学奖耳蜗兴奋的生理机制提出行波学说及前庭终器生理功能GeorgvonBékésy

及Robort

Banary美国哈佛大学2004年诺贝尔生理学或医学奖理查德·阿克塞尔和琳达·巴克从分子层面到细胞组织层面清楚地阐明了嗅觉系统的工作原理发现了1000种不同基因，对应着的相同数目的气味受体种类中国耳鼻咽喉-头颈外科

中国古代耳鼻咽喉科学北京协和医院1911年设立耳鼻咽喉科

1953年中华耳鼻咽喉科杂志创刊2005年元月改名中华耳鼻咽喉科头颈外科杂志otolaryngology-head＆necksurgery

研究听觉、平衡、嗅觉等感官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、生理和疾病现象的临床医学二级学科，其范围涉及颅底，颈部和上纵隔。

耳鼻咽喉-头颈外科范畴

耳科学—耳神经外科,侧颅底外科鼻科学—鼻窦镜外科学、鼻底外科学咽科学喉科学—嗓音学气管、食管学头颈外科—甲状腺肿瘤睡眠疾病耳鼻咽喉-头颈外科范畴先天性疾病感染性疾病免疫性疾病代谢性疾病肿瘤性疾病解剖相沟通生理相关联病理相影响检查有共性治疗相辅佐耳鼻咽喉-头颈外科特点耳鼻咽喉-头颈外科发展趋势

微创：内窥镜的应用

功能保全：听力重建等多学科结合:颅面联合进路手术耳科学◆客观测听技术的研究与应用如听性脑干反应、耳蜗电图、40Hz听觉相关电位、耳声发射、听觉P300检测等声损伤、◆遗传性聋、药物性聋发病机制及其分子基础，◆自身免疫内耳前庭系生理与病理研究变应性鼻炎发病机制研究进展与展望◆人工耳蜗技术恢复双耳重度或极重度聋病人部分听觉功能的研究◆前庭功能分子机制◆侧颅底手术鼻科学◆变应性鼻炎的的分子机制◆鼻颅底外科◆鼻窦镜外科学鼻内镜及其功能性鼻窦手术、导航微创手术喉科学喉癌功能性喉切除、颈段气管、食管癌的切除与功能重建头颈肿瘤发生发展的分子机制与基因治疗探讨头颈肿瘤的手术与功能重建头颈肿瘤综合治疗与患者生存率阻塞性睡眠呼吸暂停低通综合征的研究腭咽成形术耳鼻咽喉－头颈与全身疾病遗传和先天性疾病感染性疾病免疫系统疾病内分泌系统疾病血液系统疾病泌尿系统疾病心血管系统疾病神经性与精神性疾病其他疾病：结核、白喉、梅毒等

耳鼻咽喉-头颈外科飞速发展在于：1.科技的进步，设备科技含量的增加2.良好的照明及放大的手术视野，减

少副损伤3.微创手术，强调结构与功能重建4.手术后局部处理的重要性5.耳鼻咽喉头颈外科学与相关学科的结合

学习耳鼻咽喉-头颈外科学方法掌握耳鼻咽喉-头颈外科常见疾病的特点掌握耳鼻咽喉-头颈外科常见疾病与全身疾病的关系掌握讲课教师的教学点鼻的应用解剖学及生理学第一节鼻的应用解剖学鼻的应用解剖学

鼻（nose）：由外鼻、鼻腔和鼻窦构成外鼻:突出于颜面中央鼻腔：一不规则腔隙，其内“沟壑”（鼻道、隐窝）纵横，结构复杂，以外侧壁最具代表性鼻窦：每侧鼻腔借助深在而隐蔽的鼻窦开口分别与4个鼻窦相交通，鼻窦还分别与眼眶、颈内动脉（颅内段）及海绵窦构成复杂的解剖学毗邻关系

外鼻1.外鼻形状鼻根/鼻梁/鼻尖/鼻背/鼻翼/鼻唇沟外鼻外鼻(externalnose):外观呈三棱锥体状，上端位于两眶之间，连于额部，称鼻根(nasalroot),下端向前突起称鼻尖(nasalapex),两者之间为鼻梁(nasalbridge),鼻梁两侧为鼻背(nasaldorsum)。鼻尖两侧的半圆形膨隆部分为鼻翼(alaenasi)。2.外鼻支架骨性支架：梨状孔软骨支架：鼻外侧和大翼软骨外鼻皮肤

鼻翼及鼻尖

鼻梁及鼻根3.静脉内眦静脉→面静脉→颈内静脉

眼上、下静脉→海绵窦→乙状窦

二.鼻腔

鼻前庭：前鼻孔/鼻阈固有鼻腔鼻腔鼻前庭

前界为前鼻孔，后界为鼻内孔。该处有皮肤覆盖，其特征是皮肤长有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，故易发生疖肿，而且由于皮肤与软骨紧密连接，一旦发生疖肿，疼痛剧烈鼻腔固有鼻腔(nasalfossaproper)前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，有内、外、顶、底四壁固有鼻腔鼻内孔(前)后鼻孔(后)外侧壁鼻道/甲(外)鼻中隔(内)硬腭(底)筛板(顶)鼻腔1.

顶壁

呈穹隆状，前段倾斜上升，为鼻骨和额骨鼻突构成;后段倾斜向下,即蝶窦前壁;中段水平,即为分隔颅前窝的筛骨水平板,属颅前窝底的一部分,板上多孔(筛孔)，故又名筛板(cribriformplate),容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内。筛板菲薄而脆，前颅底骨折等外伤或在该部位施行鼻腔手术（如中鼻甲切除及鼻内镜手术）时较易损伤鼻腔2.

底壁

即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。前3/4由上颌骨腭突

(palatineprocessofmaxilla)、后1/4由腭骨水平部(horizontalprocessofpalatebone)构成鼻腔3.

内侧壁

即鼻中隔(nasalseptum)，由鼻中隔软骨、筛骨正中板(又称筛骨垂直板，perpendicularplateofethmoidbone)和犁骨(vomer)组成。软骨膜和骨膜外覆有粘膜。鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛。该区即利特尔区(Little’sarea),是鼻出血的好发部位鼻腔4.

后鼻孔(posteriornares或choanae)主要由蝶骨体(上)、蝶骨翼突内侧板(外)、腭骨水平部后缘(底)、犁骨后缘(内，即左右后鼻孔分界)围绕而成。双侧后鼻孔经鼻咽部交通鼻腔5.

外侧壁

分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路（内侧）、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，分别称为下、中、上鼻甲，其大小依次缩小约1/3，其前端的位置则依次后移约1/3。每一鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一潜在的间隙，分别称为下、中、上鼻道鼻腔(1)下鼻甲和下鼻道

(inferiorturbinate&inferiormeatus):下鼻甲骨为一单独呈水平状卷曲的薄骨，附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板。其上缘中部的泪突与泪骨连接，并于上颌骨额突后面的骨槽共同形成鼻泪管；其上缘后部的筛突连接中鼻道钩突的尾端，共同参与上颌窦自然口和鼻囟门的构成；其外侧面与鼻腔外侧壁及下鼻甲附着部共同形成下鼻道鼻腔下鼻甲后段距离咽鼓管咽口仅1.0cm～1.5cm,病理状态下(如下鼻甲肿胀及肥大)可直接影响咽鼓管的功能。下鼻道顶呈穹隆状，在其顶端有鼻泪管(nasolacrimalduct)开口，经下鼻道行上颌窦开窗术时其窗口的高度应限制在下鼻甲附着处以下0.5cm,以免损伤鼻泪管开口。下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置鼻腔(2)中鼻甲和中鼻道(middleturbinate&middlemeatus):中鼻甲为筛窦内侧壁的标志，可分为前、后两部分。中鼻甲前部恰附丽于筛窦顶壁和筛骨水平板(horizontalplateofethmoidbone)交接处的前颅底骨，鼻内镜手术操作一般在中鼻甲外侧进行，以免损伤筛板出现医源性脑脊液漏鼻腔中鼻甲后部向后延伸，其附着处逐渐发生方位的改变，由前部的前后位转向外侧附着在鼻腔外侧壁（纸样板）的后部，使中鼻甲的后附着部呈从前上向后下倾斜的冠状位，称为中鼻甲基板(lamellaofmiddleturbinate)。中鼻甲基板将筛窦分为前组筛窦和后组筛窦鼻腔中鼻道外侧壁上有两个隆起，前下者呈弧形嵴状隆起，名钩突(uncinateprocess)；其后上的隆起，名筛泡(ethmoidbulla),属筛窦结构。两者之间有一半月形裂隙，名半月裂孔(semilunarhiatus),半月裂孔向前下和外上逐渐扩大的漏斗状空间，名筛漏斗(ethmoidinfundibulum)鼻腔筛漏斗是一个真正的三维空间，以钩突为内界，眶纸板为外界，向内经半月裂与中鼻道沟通，前界为盲端，前上部称为额隐窝(frontalrecess)，额窦经鼻额管或额隐窝开口于筛漏斗的前上端，其后便是前组筛窦开口，最后为上颌窦开口鼻腔以筛漏斗为中心的一组解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口，称为“窦口鼻道复合体”

(ostiomeatalcomplex,OMC)。由Naumann（1965）首先提出。如发生解剖变异和病理改变，将直接影响鼻窦的通气引流，导致鼻窦炎。窦口鼻道复合体的部位(红色虚线部分）半月裂前,中组筛窦开口额窦开口后组筛窦开口蝶窦上颌窦开口蝶筛隐窝筛泡鼻泪管开口咽鼓管咽口额窦炎症

UPMTEBMS

鼻腔以该理论为基础建立的功能性鼻内镜鼻窦手术(functionalendoscopicsinussurgery,FESS)的原则是，通过微创手术，解除鼻窦窦口的机械性阻塞，借助鼻腔及鼻窦正常的粘液纤毛清除功能，恢复鼻窦窦口正常的通气、引流及鼻腔、鼻窦粘膜的功能，从而解决广泛的鼻窦病变。FESS中广泛采用的Messerklinger术式(Messerklingertechnique,MT)

即以中鼻甲、钩突和筛泡作为手术标志和进路鼻腔(3)上鼻甲和上鼻道(superiorturbinate&superiormeatus):上鼻甲是三个鼻甲中最小的，属筛骨结构，位于鼻腔外侧壁上后部。有时仅为一粘膜皱襞。后组筛窦开口于上鼻道。上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝(sphenoethmoidalrecess)，是蝶窦开口所在鼻腔鼻腔粘膜

包括嗅区和呼吸区粘膜，前者约占成人鼻粘膜的1/3。

1.嗅区(olfactoryregion)粘膜分布在鼻腔顶中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。活体状态下嗅区粘膜呈棕黄色，为假复层无纤毛柱状上皮，由支持细胞、基细胞及嗅细胞组成鼻腔嗅细胞为具有嗅毛的双极神经细胞，其顶部的树突呈棒状伸向细胞表面，末端膨大成球状（嗅泡），并由此膨大发出10～30根纤毛，感受嗅觉；其基部伸出细长的轴突，在粘膜固有层形成无髓鞘的神经纤维，穿筛骨水平板进入颅内，止于嗅球。粘膜固有层中的嗅腺(Bowmangland)可分泌浆液性物质，辅助嗅觉功能鼻腔2.

呼吸区

(respiratoryregion)

粘膜鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮是：鳞状上皮、移性上皮和假复层柱状上皮（仅部分细胞具有纤毛），鼻腔后2/3为假复层纤毛柱状上皮，由纤毛细胞、柱状细胞、杯状细胞和基底细胞组成鼻腔粘膜下层具有丰富的粘液腺和浆液腺，为鼻分泌物的主要来源之一。鼻分泌物在粘膜表面形成随纤毛运动而向后移动的粘液毯(mucousblanket),后者由外层的粘蛋白和内层供纤毛运动的水样层组成。粘液毯是鼻粘摸重要的保护机制之一。呼吸道某些疾病可使粘液分泌细胞的粘液素调控基因发生上调，导致粘液分泌亢进鼻腔鼻粘膜血管的特征①内皮基底膜不连续。②小动脉壁缺乏弹力层。③毛细血管与小静脉之间形成海绵状血窦。这些特征使鼻粘膜有利于物质交换与反射性膨胀，对化学物质的作用敏感。此外，在粘膜固有层和粘膜下层还有多种免疫活性细胞，如浆细胞、淋巴细胞、肥大细胞等梨状孔

鼻腔血液供应鼻腔鼻腔血管

动脉主要来自颈内动脉的分支眼动脉(ophthalmicartery)和颈外动脉的分支上颌内动脉(internalmaxillaryartery).1.

眼动脉

自视神经管入眶后分出筛前动脉(anteriorethmoidartery)和筛后动脉(posteriorethmoidartery)。二者穿过相应的筛前孔和筛后孔进入筛窦，紧贴筛顶横行于骨嵴形成的凹沟或骨管中，然后离开筛窦，进入颅前窝，沿筛板前行穿过鸡冠旁小缝进入鼻腔鼻腔筛前动脉供应前、中筛窦和额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部。筛后动脉则供应后筛窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。筛前动脉横行于筛窦顶骨管中，是鼻内镜鼻窦手术时筛顶的标志，其前即为额隐窝。临床常用结扎筛前动脉的方法治疗鼻出血鼻腔2.

上颌内动脉

在翼腭窝内相继分出蝶腭动脉(sphenopalatineartery)、眶下动脉(infraorbitalartery)和腭大动脉(greaterpalatineartery)供应鼻腔，其中蝶腭动脉是鼻腔血供的主要动脉鼻腔蝶腭动脉经蝶腭孔进入鼻腔，分为内侧支和外侧支。外侧支分成数目不等的鼻后外侧动脉(lateralposterior-nasalartery)，并进一步分成下鼻甲支、中鼻甲支和上鼻甲支，供应鼻腔外侧壁后部、下部和鼻腔底。内侧支也叫鼻腭动脉

(nasopalatineartery),横行于鼻腔顶部，经蝶窦开口的前下方至鼻中隔后部，分出鼻后中隔动脉(posteriornasalseptalarteries),供应鼻中隔后部和下部鼻腔鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛，称之为利特尔动脉丛，是临床上鼻出血最常见的部位，此区称利特尔区（Littlearea）。眶下动脉经眶底的眶下管出眶下孔后，供应鼻腔外侧壁前段。腭大动脉出腭大孔后，经硬腭向前进入切牙管至鼻中隔的前下部鼻腔3.

静脉回流

鼻腔前部、后部和下部的静脉汇入颈内、外静脉，鼻腔上部静脉则经眼静脉汇入海绵窦，亦可经筛静脉汇入颅内的静脉和硬脑膜窦（如上矢状窦）。鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛，称克氏静脉丛(Kiesselbach’splexus),为该部位出血的重要来源。老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛称为鼻咽静脉丛(Woodruff’splexus)，常是后部鼻出血的主要来源鼻腔鼻腔的淋巴

鼻腔前1/3的淋巴管与外鼻淋巴管相连，汇入耳前淋巴结(anteriorauricularlymphnodes)、腮腺淋巴结(parotidlymphnodes)及颌下淋巴结(submandibularlymphnodes)。鼻腔后2/3的淋巴汇入咽后淋巴结(retropharyngeallymphnodes)及颈深淋巴结上群。鼻部恶性肿瘤可循上述途径发生转移鼻腔鼻腔的神经包括嗅神经、感觉神经和植物神经。

1.

嗅神经(olfactorynerves)

分布于嗅区粘膜。嗅细胞中枢突汇集成多数嗅丝(filaeolfactoriae)穿经筛板上之筛孔抵达嗅球。由于嗅神经鞘膜即为硬脑膜的延续，损伤嗅区粘膜或继发感染，将使感染沿嗅神经进入颅内，引起鼻源性颅内并发症鼻腔

2.

感觉神经

来自三叉神经第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的分支。

（1）

眼神经(ophthalmicnerve):由其分支鼻睫神经(nasociliarynerve)

分出筛前神经和筛后神经

(anteriorethmoidnerveandposteriorethmoidnerve)，与同名动脉伴行，进入鼻腔分布于鼻中隔和鼻腔外侧壁前部和上部的一小部分鼻腔

（2）

上颌神经(maxillarynerve):穿过或绕过蝶腭神经节（又名Meckel神经节）后分出蝶腭神经，然后穿过蝶腭孔进入鼻腔分为鼻后上外侧支和鼻后上内侧支，主要分布于鼻腔外侧壁后部、鼻腔顶和鼻中隔。鼻后上内侧支又有一较大分支称鼻腭神经，斜行于鼻中隔上鼻腔

从蝶腭神经分出腭神经(palatinenerve),后者又分出腭前神经（即腭大神经,anteriorpalatinenerve）入翼腭管内进而分出鼻后下神经(posteriorinferiornasalnerve)进入鼻腔，分布于中鼻道、下鼻甲和下鼻道。此外，从上颌神经又分出眶下神经，后者之分支分布于鼻前庭、上颌窦、鼻腔底和下鼻道前段鼻腔3.

植物神经

鼻粘膜血管的舒缩及腺体分泌均受植物神经控制。交感神经来自颈内动脉交感神经丛组成的岩深神经(deeppetrosalnerve)，副交感神经来自面神经分出的岩浅大神经(greatersuperficialpetrosalnerve)鼻腔

岩深神经和岩浅大神经在翼管内组成翼管神经(vidiannerve),经蝶腭神经节后入鼻腔。交感神经在神经节内不交换神经元，主司鼻粘膜血管收缩；副交感神经在神经节内交换神经原，主司鼻粘膜血管扩张和腺体分泌。在正常情况下，鼻腔植物神经的作用互相制约鼻腔

翼管神经切断适用与对药物治疗效果差的部分变应性鼻炎病人及血管运动性鼻炎病人，可用传统方法或鼻内镜技术经鼻腔、鼻中隔或上颌窦途径进行，远期疗效欠佳

三.鼻窦鼻窦

鼻窦（nasalsinuses）左右成对，共4对，分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。与鼻腔的发育不同，鼻窦主要在出生后发育，依照窦口（ostium）引流的位置和方向以及各个鼻窦的位置，将鼻窦分为前后两组鼻窦

前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口均位于中鼻道；

后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口位于上鼻道，后者窦口位于上鼻道后上方的蝶筛隐窝上颌窦

上颌窦（maxillarysinus）为4个鼻窦中最大者，平均容积为13ml，有5个壁。①前壁：中央薄而凹陷，称之为尖牙窝（caninefossa）,行Caldwell-Luc手术时从此处进入窦腔；在牙尖窝之上、眶下缘之下12mm处有眶下孔、眶下神经及血管通过此孔上颌窦②后外壁：与翼腭窝和颞下窝毗邻，可经此凿开结扎上颌动脉；又近翼内肌，故上颌窦恶性肿瘤侵及此肌可致张口困难上颌窦③内侧壁：即鼻腔外侧壁下部。在相当于中鼻道后部，有一裂口，名“上颌窦裂孔”（maxillaryhiatus），其界限是：下界为下鼻甲附着处，后界为腭骨垂直板，前界为下鼻甲的泪突和泪骨下端，上界是与筛窦连接的上颌窦顶壁上颌窦

此骨性窦口被钩突和下鼻甲的筛突呈十字形的连接分隔成4个象限。其中只有前上象限是真正的上颌窦自然窦口，其余被双层粘膜和致密结缔组织封闭，称为鼻囟门。上颌窦自然窦口直径大小不一，平均为2.8mm。上颌窦

④上壁：即眼眶的底壁，故上颌窦疾病和眶内疾病可相互影响。⑤底壁：即牙槽突。底壁常低于鼻腔底，与第二双尖牙和第一、二磨牙关系密切，故牙根感染有时可引起牙源性上颌窦炎。筛窦

筛窦（ethmoidsinus）又称筛迷路（ethmoidlabyrinth），为4组鼻窦中解剖关系最复杂、自身变异最多、与毗邻器官联系最密切的解剖结构筛窦

筛窦气房视其发育程度不同而异，从4～17个到18～30个不等。筛窦被中鼻甲基板分为前组筛窦和后组筛窦，前组筛窦开口引流于中鼻道，后组筛窦开口引流于上鼻道筛窦

筛窦各壁：①外侧壁，即眼眶内侧壁，由泪骨和纸样板（lamina

papyracea）构成，后者占外侧壁绝大部分，平均厚度仅0.2mm。可有先天性缺损或裂隙，手术损伤纸样板将出现眶内并发症筛窦

纸样板上缘与额骨结合处为额筛缝，此缝相当于筛顶水平，有筛前动脉和筛后动脉经此进入筛窦。纸样板与上颌窦内侧壁在同一矢状切面②内侧壁即鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲。额窦

如果钩突最上部向外侧延伸至纸样板，完全分隔漏斗和额隐窝，使筛漏斗的最上部成为盲端（称为“终末隐窝”，terminalrecess），此时额隐窝将直接开口在钩突和中鼻甲之间的中鼻道。由此可知，额隐窝决定额窦的引流方向，而且由于额隐窝的存在，常使筛窦感染与额窦感染互为影响额窦

额窦各壁：①前（外）壁为额骨外骨板，较坚厚，含骨髓，细菌感染时可致额骨骨髓炎。②后（内）壁即额骨内骨板，较薄，为颅前窝前壁的一部分，额窦有导静脉穿此壁通硬脑膜下腔，此壁亦可能存在骨裂隙，额窦感染可侵入颅内额窦

③底壁为眼眶顶壁（外3/4）和前组筛窦之顶壁，此壁内侧恰相当于眶顶的内上角，甚薄，急性额窦炎时此处可有明显压痛，额窦囊肿亦可破坏此处侵入眶内。④内侧壁实为两侧额窦之中隔，多偏向一侧蝶窦

蝶窦（sphenoidsinus）居蝶骨体内，左右两个窦腔因蝶窦中隔位置的不同及蝶窦自身发育的差异，其大小及形态多不对称。目前尚无统一的分型标准。Hammer将蝶窦分为3型，即甲介型（3%）、鞍前型（11%）和鞍型（86%）蝶窦

甲介型蝶窦的气化及发育均较差，窦腔后缘与鞍结节（位蝶鞍前部）垂直线之间尚有较厚骨质；鞍前型蝶窦的气化及发育均好于甲介型，但不及鞍型，窦腔后缘与鞍结节垂直线一致，即蝶窦恰位于蝶鞍之前；鞍型蝶窦的气化及发育最好，从鞍结节到鞍背呈垂直线，整个蝶鞍底部与蝶窦之间只隔一层薄的骨板。蝶窦

蝶窦分型有助于经蝶窦垂体瘤手术时选择术式。甲介型及鞍前型一般不适合于经蝶窦垂体瘤摘除术等蝶鞍区手术。蝶窦各壁，尤其是外侧壁、上壁和后壁，毗邻关系复杂，是常规鼻窦手术及鼻内镜鼻窦手术最危险的区域蝶窦

蝶窦各壁：①外侧壁与颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管毗邻。在气化较好的蝶窦，此壁菲薄甚或缺损，使上述结构裸露于窦腔内，手术不慎将出现失明及大出血。②顶壁上方为颅中窝的底，呈鞍型，称之为蝶鞍。蝶鞍承托脑垂体蝶窦

③前壁参与构成鼻腔顶的后段和筛窦的后壁（蝶筛板）。上方近鼻中隔处为蝶窦自然开口。沿前鼻棘至中鼻甲下缘中点的连线（与鼻底夹角约30º），向后至蝶窦前壁（从前鼻棘至蝶窦前壁的距离一般不超过7.0cm），是临床常用的探查蝶窦开口的方法蝶窦④后壁骨质较厚，毗邻枕骨斜坡⑤下壁即后鼻孔上缘和鼻咽顶，翼管神经孔位于下壁外侧的翼突根部蝶窦

蝶筛窦与视神经管、颈内动脉管及海绵窦的关系：①与视神经管的关系：主要是指视神经管与蝶窦外侧壁的关系，取决于后组筛窦及蝶窦气化和发育的程度。如果后组筛窦气化和发育俱佳，将出现蝶筛气房（Onodi气房）和蝶上筛房蝶窦

②与颈内动脉管的关系：颈内动脉于颞骨岩尖部出颈内动脉管进入颅内，经破裂孔向上（颈内动脉鞍后段）进入海绵窦，并继续前行（鞍下段），于前床突水平向上穿出海绵窦顶（鞍前段），然后转向前床突内侧上行。在这一行程中，与蝶窦外侧壁毗邻的一段形成凸向窦内的压迹，即颈内动脉管突起蝶窦

③与海绵窦的关系：海绵窦由硬脑膜构成，位于蝶窦两侧，颈内动脉及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ对颅神经在窦内通过。蝶窦外侧壁破坏或先天缺损时，海绵窦可能突入窦腔。鼻窦的血管

1．血管上颌窦由鼻后外侧动脉、上颌牙槽后动脉（posteriorsuperioralveolarartery）和眶下动脉等供应；静脉回流入蝶腭静脉（sphenopalatinevein）鼻窦的血管

筛窦由筛前、筛后、眶上和鼻后外侧等动脉供应，静脉回流入筛前、筛后静脉，亦可回流到硬脑膜的静脉和嗅球、额叶的静脉丛鼻窦的血管

额窦由筛前、眶下和鼻后外侧等动脉供应，静脉回流入筛静脉，亦有经板障静脉、硬脑膜的静脉入矢状窦蝶窦由颈外动脉的咽升动脉（ascendingpharyngealartery），上颌动脉咽支和蝶腭动脉的小分支等供应，静脉回流入蝶腭静脉，并有静脉与海绵窦相通鼻窦的淋巴

2．淋巴鼻窦内淋巴毛细管不多，可能汇入咽后淋巴结和颈深淋巴结上群。鼻窦的神经

3．感觉神经均由三叉神经第1、第2支主司。上颌窦由上牙槽后支（posteriorsuperioralveolarnerve）及眶下神经主司；筛窦由筛前、筛后、眶上等神经以及蝶腭神经的鼻后上外侧支和眼眶支主司；额窦由筛前神经主司；蝶窦则由筛后神经和蝶腭神经眼眶支主司鼻腔生理学

鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的结构赋予鼻腔特殊功能，如通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。此外，鼻粘膜上皮还具有重要生物学功能。鼻腔生理学一定的鼻阻力是维持正常鼻通气的前提条件。鼻阻力主要由