颈动脉支架成形术对老年颈内动脉重度狭窄患者认知功能影响

颈动脉支架成形术对老年颈内动脉重度狭窄患者认知功能影响研究背景

颈动脉粥样硬化所导致的颈动脉狭窄不仅是缺血性脑血管疾病的独立危险因素，而且严重的狭窄可能还与认知功能受损相关。研究显示，轻度认知功能障碍(mildcognitiveimpairment，MCI)是可逆的，对颈动脉狭窄进行治疗，有可能降低轻度认知功能的损害，控制发展为痴呆的风险。1.ChmayssaniM,FestaJR,MarshallRS.Chronicischemiaandneurocognition.NeuroimagingClinNAm.2007,17(3):313-24.2.BarnettHJ.Carotiddiseaseandcognitivedysfunction.AnnInternMed.2004,140(4):303-4.3.DeRangoP,CasoV,LeysD,PaciaroniM,LentiM,CaoP.Theroleofcarotidarterystentingandcarotidendarterectomyincognitiveperformance:asystematicreview.Stroke.2008,39(11):3116-27.研究背景颈动脉粥样硬化性狭窄的治疗方法内科药物治疗颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA）颈动脉支架成形术（carotidarterystenting，CAS）研究背景近年来随着神经介入技术和介入材料的进步，CAS由于其不需要全身麻醉、手术创伤小、疗效确切等特点，已广泛地应用于颈动脉狭窄的治疗。1.ManteseVA,TimaranCH,ChiuD,BeggRJ,BrottTG;CRESTInvestigators.TheCarotidRevascularizationEndarterectomyversusStentingTrial(CREST):stentingversuscarotidendarterectomyforcarotiddisease.Stroke.2010;41(10Suppl):S31-4.2.RaduH,BertogSC,RobertsonG,FrankeJ,RabeK,HornungM,VaskelyteL,HofmannI,SievertH.Long-termresultsaftercarotidstentimplantation.JIntervCardiol.2013,26(6):613-22.

研究背景目前针对CAS解除颈内动脉狭窄后对认知功能的影响还存在一些不同看法，且大多研究仅采用患者手术前后的认知改变作自身对照，缺乏单纯药物治疗的对照组。对重度颈内动脉狭窄行CAS或单纯药物治疗患者进行随访，以单纯药物治疗组作为对照，探讨CAS对老年颈内动脉重度狭窄患者认知功能与生活质量的影响。1.ZhouW,HitchnerE,GillisK,SunL,FloydR,LaneB,RosenA.Prospectiveneurocognitiveevaluationofpatientsundergoingcarotidinterventions.JVascSurg.2012;56(6):1571-8.2.OrtegaG,ÁlvarezB,QuintanaM,RibóM,MatasM,Alvarez-SabinJ.Cognitiveimprovementinpatientswithseverecarotidarterystenosisaftertranscervicalstentingwithprotectiveflowreversal.CerebrovascDis.2013;35(2):124-30.3.GaudetJG,MeyersPM,McKinseyJF,LavineSD,GrayW,MitchellE,ConnollyESJr,HeyerEJ.Incidenceofmoderatetoseverecognitivedysfunctioninpatientstreatedwithcarotidarterystenting.Neurosurgery.2009;65(2):325-9.研究对象

选择2008年5月~2011年5月期间在我科住院的重度症状性颈内动脉狭窄并行CAS患者23例，其中男17例，女6例，年龄61～78岁，平均年龄70.6±5.4岁。其中9例表现为短暂性脑缺血发作（TIA），14例小卒中。对照组选择同期在我科住院的具备CAS或CEA指征，但拒绝CAS或CEA治疗，仅采用单纯药物治疗的重度症状性颈内动脉狭窄患者25例。其中男15例，女10例，年龄64～81岁，平均年龄71.7±9.3岁。其中11例表现为短暂性脑缺血发作（TIA），14例小卒中。研究对象纳入标准：①症状性颈动脉狭窄并行DSA检查者；②DSA发现颈内动脉狭窄>70%,并能独立配合完成神经心理学测评量表者；③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①意识障碍；②出血性脑血管病；③大面积脑梗死；②伴有颅内段动脉狭窄>50%或闭塞；③伴有对侧颈动脉重度狭窄或闭塞；④脑血管畸形、动脉瘤患者；⑤头颅CT或MRI提示颅内占位性病变；⑥经感知、思维、行为、情感等精神状态的系统评价后，诊断为精神病性精神障碍；⑦其他影响认知功能与认知功能测评的全身性严重疾病。研究对象颈动脉狭窄的诊断标准参照北美症状性颈动脉狭窄剥脱试验（NASCET）的标准，狭窄率=[1-狭窄段最窄管径／近端正常血管管径]×100％。1.NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators.Beneficialeffectofcarotidendarterectomyinsymptomaticpatientswithhigh-gradecarotidstenosis.NEnglJMed.1991,325(7):445-453.

NASCET=(1-a/b)X100%abcdNASCETNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial治疗

CAS组：术前完善各项常规检查(如凝血功能、血常规、心电图、胸片、心超等)。术前3－5d常规双抗。采用局部麻醉和Seldinger技术穿刺右股动脉，置入8F血管鞘后实行全身肝素化。置入保护伞(SpiderFX；Angioguard；Accunet)，沿保护伞导丝置入支架(Precise；Acculink)。根据狭窄程度选择球囊行预扩张或后扩张，回收保护伞，予以造影。术后当天继续服用拜阿司匹林和氯吡格雷，6个月后停用拜阿司匹林，氯吡格雷长期服用。所有患者均长期服用阿托伐他汀，同时控制其它卒中危险因素。对照组：入院后口服拜阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d1个月，1个月后停用拜阿司匹林，氯吡格雷75mg/d长期服用，所有患者均长期服用阿托伐他汀，同时控制其它卒中危险因素。评定方法

认知功能评估：使用蒙特利尔认知评估量表(Montrealcognitiveassessment，MoCA)抑郁、焦虑评估：采用Hamilton抑郁量表（HAMD）、焦虑量表（HAMA），评定患者的抑郁焦虑障碍程度。生活质量评估：采用WHO生存质量量表简表（WHOQOL‐BREF）中文版评价患者的生活质量卒中复发评估：术后随访TIA、卒中发作情况、并行头颅CT/MRI检查观察卒中复发率。结果

2组患者基线资料比较根据纳入及排除标准，共纳入研究对象48例，48例患者均定期随访。其中CAS组23例，单纯药物治疗组25例。两组患者在性别、年龄、受教育程度、动脉狭窄程度、高血压、冠心病、糖尿病、脂代谢异常、吸烟，饮酒、体重指数、狭窄侧别等比较，差异无统计学意义.结果

结果CAS组患者术后情况支架全部释放到位，手术成功率为100%。术前动脉狭窄为75%-98%，平均80.3±8.5%，CAS成功后即时测定动脉残余狭窄为0-20%，平均9.6±6.7%结果CAS组患者术后情况其中3例颈内动脉狭窄患者行球囊扩张和支架置入术后，2例出现一过性心率减慢，心率40~50次/分，经阿托品1.0mg静推后约1~3分钟，心率恢复正常。1例患者支架置入术后出现血压下降（70~90/50~60mmHg）持续静脉滴注盐酸多巴胺后约12小时，血压恢复正常，无其它围手术期并发症出现。结果2组患者基线与随访期MoCA、HAMD、HAMA、WHOQOL‐BREF评分比较两组患者基线时MoCA、HAMD、HAMA、WHOQOL-BREF评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。单纯药物治疗组随访12个月时，MoCA、WHOQOL-BREF评分较基线水平下降（p<0.05）；CAS组患者术后1、3、6、12月分别与基线比较，MoCA总分、注意力、延迟回忆、WHOQOL‐BREF评分均升高，具有显著性差异（p<0.05，p<0.01）；随着时间延长，MoCA、WHOQOL‐BREF评分逐渐增高，差异有显著性（p<0.05，p<0.01）.随访期1、3、6、12月分别与单纯药物治疗组同时间段比较,CAS组患者MoCA总分、画钟、注意力、延迟回忆、HAMD、HAMA及生存质量评分均有明显改善（p<0.05，p<0.01