医院医疗保险知识培训医保知识重疾保险报销流程操作规范含内容模板两篇

医院医保政策的培训主讲人：知识阁目录城乡居民基本医疗保险报销城乡居民大病保险报销医疗救助门诊慢性病申报流程办理医疗保障救助的报销流程城乡居民基本医疗保险报销第一部分第一节：基本报销政策1、普通门诊待遇参保居民普通门诊费用按每人每年40元的标准从城乡居民医保基金中提取，由家庭(户)共享使用，用于支付在定点乡(镇)卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机构及社区卫生服务机构就诊发生的门诊费用或住院时自付费用。城乡居民基本医疗保险报销2、门诊特殊疾病待遇(1)门诊慢性病病种：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病(合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征)、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。门诊大病包括：恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病。此外，学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。待遇：实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元，学生儿童起付标准为500元。起付标准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为：甲类费用60%，乙类费用55%，每人每年合并最高支付限额1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2000元。

城乡居民基本医疗保险报销(2)门诊大病病种：恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)。学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。待遇：按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准，按就医最高级别定点医疗机构确定，支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。城乡居民基本医疗保险报销城乡居民医保普通住院待遇列表：医疗机构类别参保县域内定点医疗机构参保县域外统筹市域内定点医疗机构统筹市域外医疗机构年度内个人累计最高支付限额医疗机构级别乡镇卫生院（社区卫生服务中心）一级及二级医疗机构三级医疗机构一级及二级医疗机构三级医疗机构医疗机构符合统筹基金支付范围的医疗费用，年度最高支付限额15万元。起付线 100元400元1500元800元 2000元2500元 支付比例90%75%60%70%55%50%城乡居民基本医疗保险报销3、普通住院待遇注：1、学生儿童(含大学生)一级及以上医疗机构支付比例提高5个百分点。2、使用中医药(包括:中成药、中药饮片、中医诊疗项目，列入报销药物目录的中药制剂)治疗的医药和诊疗费用支付比例提高5个百分点。3、统筹市域内公立中医院的起付标准执行与当地同级综合医院下浮一级的标准(二级公立中医院的起付标准下浮到卫生院级)。4、市主城区(指莲池区、竞秀区、高新技术产业开发区)区域内的参保居民在主城区定点医疗机构发生的医疗费用起付标准、支付比例执行县域内相关标准。5、城乡居民缴纳城乡居民医保的年限与统筹基金支付比例挂钩，连续缴费每满3年，统筹基金支付比例可相应提高1%，但提高比例最多不超过3%。城乡居民基本医疗保险报销4、重大疾病医疗救治病种：儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友病、慢性粒细胞性白血病、脑梗死等22种重大疾病患者在省内定点医疗机构就医，可享受重大疾病医疗救治待遇。待遇：不设起付线，最高支付限额不与城乡居民医保个人年度最高支付限额合并计算。其中，肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8个病种实行定额付费;重性精神疾病实行按床日定额付费;儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂9个病种实行最高限额付费。以上病种医疗费用没有超过最高定额或限额的，城乡居民医保按实际发生医疗费用的70%补偿，患者按实际发生医疗费用的30%付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担。脑梗死、血友病、耐多药肺结核和艾滋病机会性感染4个病种实行按项目付费，城乡居民医保按目录内费用进行补偿，省、市、县级分别为75%、80%、85%。脑梗死年度内最高支付限额5万元。城乡居民基本医疗保险报销5、生育住院待遇

参保女性居民符合计划生育政策规定，在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用，给予一次性限额补助，标准为正常产住院分娩500元，剖腹产1200元(已享受职工配偶生育保险生育补助金的，城乡居民医保基金不再补助)。6、白内障复明工程待遇符合“白内障复明工程”救治条件且在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障复明手术的费用，按每例500元的定额标准给予补助。城乡居民基本医疗保险报销第二节、城乡居民医保基本报销基础上，贫困人口提高报销比例政策1、门诊特殊疾病(1)门诊慢性病病种：高血压病(Ш期高危及以上)、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病(合并严重并发症)、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病、脏器移植术后治疗(仅限于使用抗排异免疫调节剂)。(2)门诊特殊大病病种：恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重症精神病。(3)支付标准：参保贫困人员门诊慢性病和门诊特殊大病不设起付线。门诊慢性病支付比例是75%，最高支付限额是每人每年6000元。门诊特殊大病支付比例是90%，最高支付限额是每人每年15万元。城乡居民基本医疗保险报销2、普通住院

(1)起付标准参保县域内的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)50元，一级及二级医疗机构200元，三级医疗机构750元。参保县域外统筹市域内一级及二级医疗机构400元，三级医疗机构1000元。统筹市域外医疗机构1250元。(2)支付比例参保县域内定点医疗机构90%;参保县域外统筹市域内一级及二级医疗机构70%，三级医疗机构55%。统筹市域外医疗机构50%。城乡居民基本医疗保险报销城乡居民大病保险报销第二部分大病保险是参保居民因患大病在定点医疗机构或指定转诊的医疗机构发生的高额医疗费用，按规定获得城乡居民基本医保支付后，年内个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线以上的医疗费用。第一节：待遇标准起付线1.3万元，国家级、省级9个贫困县起付线减免1000元，是1.2万元。起付线以上按医疗费用高低分四段对合规医疗费用进行报销，费用越高报销比例越高。即1.3万元(贫困县1.2万元)到5万元(含5万元)的补偿50%;5万元到10万元(含10万元)的补偿60%;10万元到15万元(含15万元)的补偿70%;15万元以上的补偿80%。一年内累计报销，只扣一次起付线，年内累计支付限额30万元。城乡居民大病保险报销第二节：参保建档立卡贫困人口大病保险报销

对纳入保障对象的贫困人口(农村建档立卡贫困人口;特困供养人员;最低生活保障家庭成员;低收入家庭的重病患者、60周岁(含)以上的老年人;低收入家庭独生子女伤残、死亡家庭父母;因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费用超过前12个月总收入50%以上的患者)的起付线在一般居民起付标准的基础上降低50%。其中，对建档立卡贫困人口取消其大病保险费用支付起付线。对纳入保障对象的贫困人口各段支付比例分别提高10%。对建档立卡贫困人口大病累计最高支付限额为50万元，其他贫困人口大病累计支付限额为30万元。城乡居民大病保险报销医疗救助第三部分参保建档立卡贫困人员经基本医疗保险和大病保险报销后，仍有支付困难可能导致贫困的，对政策内合规费用实行以下医疗救助：第一节、门诊大额慢性病救助：对因患18种普通门诊慢性病和4种门诊大病在规定的门诊定点医疗机构就医，自付医疗费用超过1000元以上部分，按70%的比例进行救助，年度救助累计限额不超过2万元。医疗救助第二节、住院救助：住院救助不设起付线，个人自付医疗费用按80%比例救助，年度最高救助限额为7万元。对没有参加基本医疗保险的建档立卡贫困人员，年度最高救助限额4万元，个人自付医疗费用年度累计限额内救助30%。第三节、重特大疾病救助：患有重特大疾病，经住院救助达到7万元限额后，超出部分按90%比例再次救助，年度最高救助限额为20万元。对没有参加基本医疗保险的建档立卡贫困人员，年度最高救助限额5万元，个人自付医疗费用年度累计限额内救助30%。医疗救助门诊慢性病申报流程第四部分第一节、鉴定时间

1、门诊慢性病鉴定工作每年集中鉴定一次，申报日期一般为每年10月8日至10月24日(工作日时间)。2、门诊特殊大病鉴定工作每季度集中鉴定一次，申报日期为每季度末月的25日至月末(工作日时间)。申报日期有变化的，以参保地经办机构的通知时间为准。第二节、提交材料

1、《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》;2、二级以上(含二级)医院原始病历复印件;3、门诊病历需提供相应就诊证据(挂号、交费依据和检查检验报告等)和至少两个二级以上(含二级)医院的诊断证明。门诊慢性病申报流程办理医疗保障救助的报销流程第五部分第一节、门诊特殊疾病(门诊慢性病和门诊大病)

到城乡居民医保定点医疗机构(不含村卫生室和社区卫生服务站)就医购药，发生的医疗费用直接报销。第二节、普通住院：

1、在统筹区域内定点医疗机构住院，出院时直接报销;2、到符合规定的统筹区域外定点医疗机构住院，出院后向参保地城乡居民医保经办机构提交手续，进行报销。办理医疗保障救助的报销流程第三节、需提供的手续1、本人参保证件(社会保障卡、医保卡、合作医疗证、身份证);2、医疗费用发票、病历、诊断检查报告单等材料;3、由相关部门出具的建档立卡贫困人口医疗保障救助对象认定材料。办理医疗保障救助的报销流程谢谢观看主讲人：知识阁医疗保险的制度模式知识阁202X年X月X日社会医疗保险（德国）01国家医疗保险（英国）02商业医疗保险（）03储蓄医疗保险（新加坡）04CONTENTS目录社会医疗保险（德国）01一、德国的社会医疗保险背景目前已有100多个国家实行社会医疗保险，最有代表性的是德国、日本和韩国。德国医疗保险体系的构成法定医疗保险（社会医疗保险）德国医疗保险的主干由按区域和行业划分的疾病基金会组成（1000多个）覆盖人口约90%自愿医疗保险（私人健康保险）由私人商业性保险机构承办覆盖人口约10%保险制度外人口占0.5%，他们是最富的富人和最穷的流浪汉。3、德国社会医疗保险的特点关于保险范围农民、家庭手工业者；工资超过最低额度的所有雇员；投保人配偶及其子女只要收入不超过最低额度，就可以免费保险；失业者、大学生、残疾人和退休人员；年收入超过最低额度的雇员自愿参加法定保险或私人健康保险。公务员、自由择业者、经营者不参加法定保险。2）保险基金的来源雇主和雇员按一定工资比例缴纳保险费；投保人缴纳保费占其工资的比例由保险机构确定企业雇员和雇主各缴50%的保险费雇员月收入低于610马克的，保险费全部由雇主缴纳政府给予补贴；参保人员看病时需支付的部分费用。关于保险待遇参保人员待遇均等，根据医疗需要而定；支付范围包括门诊、手术和必要的住院及护理等；患者看病需自付一定费用；经医疗保险机构批准，可以到康复机构进行4周的康复治疗，费用由医疗保险公司承担。公务员的医疗费用由政府报销56%-70%（纳入国家预算支出），其余通过参加私人医疗保险解决。对医疗服务提供者的支付方式背景德国的医疗体制医疗服务提供系统：诊所医生+医院转诊制度：医疗费用实行年度预算制，以收定支对诊所医生的支付对诊所医生实行按“点”数付费制度由疾病基金会和医生协会确定各医疗服务项目的点数疾病基金会对诊所医生的医疗费用预算除以为本会提供服务的诊所医生在一年中的“点”数的总和，就是每一点的“点值”诊所医生的年收入=提供服务的总点数*该年的点值与医院的结算按每床日成本支付按病种成本支付（DRGs）国家医疗保险（英国）02英国医疗保险制度的构成私人医疗保险补充商业性、自愿参加覆盖约12%人口国家卫生服务制度（NationalHealthServiceNHS）主体（提供99%的医疗保健服务）福利型覆盖全民英国NHS的基本做法及特点1）医疗保健经费的筹集主要是政府财政投入（80%-90%）其他来源是某些服务项目的收费门诊处方费、牙科诊疗费医院设立的收费病床其他自费享受的特殊服务2）医疗机构实行国有化把过去两类医院合二为一，一律实行免费医疗。国立医疗机构占全部医疗机构的95%。国立医疗机构的医护人员为国家工作人员，领取国家的固定工资。卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一计划与控制之下。社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生）当地政府提供的地段服务专科医院提供的医疗服务国家医疗服务提供系统的构成3）关于待遇和结算凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。为了满足部分居民特殊医疗需求，缓解免费医疗的供给不足，允许医生私人开业和建立私人医疗保险组织。国家对医疗费用实行总额预算，对医疗机构实行按人头付费的办法。商业医疗保险（）03医疗保险制度的构成80%以上的国家公务员74%的私营企业职工以商业医疗保险为主体政府举办福利性以社会医疗保险为辅0102商业医疗保险的主要特点医疗保险组织多（全国有1800多家）营利性与非营利性并存保险种类繁多综合保险包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、康复医疗和出院后服务多项保险上列两项以上的服务单项保险如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保险、牙科医疗保险等非营利性的商业医疗保险011930年由医生发起成立主要为门诊医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠蓝盾保险计划（BlueShield）021930年由医院联合会发起成立主要为住院医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠2）蓝十字保险计划（BlueCross）健康维护组织

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生创办HMO是集医疗保险和医疗服务于一体的组织（集体医疗保险）参保人按人头定额缴费，保险人直接提供医疗服务具体分为四种类型：由社区团体组织发起，开办医院或诊所，参加单位共同管理由保险公司组织发起，开办医院，提供医疗服务由大型工业企业开办医院或诊所由医疗服务提供者（医生或医院）发起和管理PPO于1982年首先在加州出现，到1992年已有2千万人参加（近千个PPO）。PPO同病人、医院（医生）均为合同关系，PPO向医院（医生）担保输送病人，条件是医疗服务价格要打折，比市场价降低20~30%。有专人对病历和收费帐单进行审核。允许病人自由求医，但若为非合同医院（医生），费用自负一部分。4）有选择性的服务组织（PreferredProvideOrganizations）5、的社会医疗保险老年医疗照顾保险（Medicare）老人保是政府实施社会健康保险计划方案之一，于1965年立法通过，1966年正式在全美实施。联邦政府举办（经费由财政提供，患者个人负担较少）。保险对象是65岁以上老人以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会保障部门救济金或享有铁路退休计划救济金的人（3650万人）。约有90%的医院承担老人保病人，其费用占医院业务收入的50%，人均开支约2000美元。2）医疗困难补助保险（Medicaid）贫民保是为穷人提供的健康保护计划，65年设立、66年推行01各州根据自身的经济条件确定贫困线03为Medicaid提供服务的医院（医生）和药店定期与政府结算05保险对象为低收入人群、失业人群、残疾人群（2500万人）02保险基金由联邦政府和州政府提供（多数为各占50%）044）人及转业复员医疗保险联邦政府下属一级公立医院（如国防部办的陆海空三综合医院）专门为现役提供全免费医疗服务，其费用开支由国防部承担。联邦政府在各州设立专门为退伍人提供部分免费医疗服务（侧重于康复疗养服务）的退伍医院（VeteransHospital），其费用来源于退伍军人局。储蓄医疗保险（新加坡）0422政府对医院的补贴国立医院的病房划分等级A级1-2张病床B1级4张病床B2级6张病床C级8-12张病床在不同等级的病房，医疗服务质量是相同的政府对不同等级的病房实行不同的补贴率新加坡政府对国立医院的补贴率（%）：医院病房等级门诊医疗服务B1B2C成人儿童及老人政府补贴02065805075病人负担10080352050253、个人保健储蓄计划是公积金制度的一个组成部分中央公积金制度是新加坡社会保险制度的核心，即政府通过立法，强制