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第页共页医疗事故赔偿调解协议书甲方：XX医院地址：XXX法定代表人：XXX联系电话：XXX乙方：XXX身份证号码：XXX住址：XXX联系电话：XXX丙方：XXX地址：XXX联系电话：XXX甲、乙、丙三方本着自愿、公平、公正的原则，经协商一致，就乙方因在甲方医疗机构接受治疗期间发生医疗事故，受到损害的赔偿事宜达成如下协议：一、事故概述1.乙方于XXX年XX月XX日在甲方医疗机构接受治疗期间发生医疗事故。二、赔偿标准1.甲方代表XX医院承担医疗事故赔偿责任，赔偿金额为XXX元。三、赔偿方式1.甲方应在本协议签署之日起十个工作日内，以银行转账方式将赔偿款项支付至乙方指定的银行账户上。四、免责声明1.本协议签署后，乙方将不再追究甲方和丙方的法律责任，且不得进行二次索赔。2.甲方和丙方声明，在提供医疗服务期间已经尽到了相应的责任，对于任何与医疗事故相关的后续问题或索赔事宜，不再承担任何责任。3.乙方在签署本协议前已经全面了解并接受了赔偿金额及方式，同意以本协议约定的方式进行赔偿。五、违约责任1.任何一方未按照本协议约定履行义务的，应承担违约责任，并赔偿因此给对方造成的损失。六、协议的解释与争议解决1.本协议的解释及执行均适用中华人民共和国法律法规。2.本协议如有争议，应由双方协商解决；协商不成的，可提请相关法院解决。七、其他1.本协议一式两份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议自签署之日起生效，并对双方具有约束力。3.本协议的未尽事宜，由甲、乙、丙三方协商解决。甲方（医疗机构）：乙方（受损者）：丙方（调解机构）：日期：

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