医院培训课件：《产后出血的诊疗策略》

产后出血的诊疗策略（Chattopadbyay）目

录目

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录1定义23分娩前的风险评估产后出血的观察及处理4提高阴道分娩产后出血评估准确率产后出血的定义Ø

产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因Ø

产后出血定义：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩超过500ml,剖宫产时超过1000ml。文献报道发生率5-10%，实际更高Ø

早期诊断、识别并及时处理，所有由产后出血导致的死亡是可避免的Ø

产后出血集中发生在产后10-15分钟（第三产程和产后2小时，尤其是产后10-15分钟），出血量占到总出血量的70%Ø产后出血量难以估计Ø

临床估计的产后出血量比实际的低30-50%；当出血低于300ml时，目测偏向于高估，当出血高于300ml时，目测出血偏向于低估Ø以出血量作为诊断产后出血的唯一标准尚有争议Ø产妇红细胞压积下降10%以上---产后出血的另一个定义Ø失血量导致产妇的血液动力学（心率和血压等）发生变化是即为产后出血分娩前风险评估子宫因素Ø分娩前子宫过度膨胀：双胎及多胎、巨大儿、羊水过多Ø畸形子宫Ø试管婴儿Ø妊娠合并巨大子宫肌瘤Ø既往曾因子宫收缩乏力发生过产后出血Ø

既往子宫手术史：子宫破裂史、巨大肌瘤剔除（肌壁间或粘膜下肌瘤）胎盘因素Ø前置胎盘，特别是伴有植入的胎盘；Ø胎盘早剥；Ø既往有宫腔操作史：（1）胎盘体积大；（2）胎盘粘连Ø副胎盘；产前贫血Ø

中重度贫血将导致分娩及产后早期失血量增加；Ø

筛查和治疗产前贫血；Ø

RH阴性血孕妇的孕期管理血生化异常Ø

孕期肝功能异常Ø

血小板过低Ø

凝血功能异常：产前高凝状态消失，纤维蛋白原降低；中度子痫前期及子痫，先天性凝血病、抗凝治疗。产时风险评估Ø

子宫收缩乏力：产程延长，产程过快，麻醉或镇痛，过度疲惫；绒毛膜产妇羊膜炎、宫缩剂刺激Ø

第三产程延长：胎盘粘连至部分剥离或完全不剥离Ø

子宫内翻Ø

分娩中损伤：软产道裂伤；中低位产钳分娩；子宫破裂（经产妇、过度刺激、梗阻性难产、宫内操作、中位产钳旋转）Ø

产妇情绪大起大落Ø

羊水栓塞后（DIC期)Ø

不明原因的出现休克征象：子宫破裂？阔韧带血肿？警惕不典型羊水栓塞Ø

呼吸衰竭（呼吸急促、气短、发绀）

27%-51%；Ø

低血压Ø

胎儿窘迫Ø

抽搐15%-27%；17%；10%-30%；20%;Ø

DICØ

其他：恶心、呕吐、烦躁不安、发抖、出冷汗等子宫内翻---诊断Ø

定义：子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的病变，多数发生在第3产程。这是一种分娩期罕见而严重的并发症，若不及时处理，可因休克、出血导致产妇在3-4ｈ内死亡。国内报道子宫内翻病死率可高达62%左右。Ø

临床表现：（1）疼痛；（2）阴道出血；（3）休克；（4）局部压迫症状；（5）感染表现Ø

体征：腹部摸不到子宫轮廓，可在阴道内扪及宫底及宫体。无论产次，若出现第三产程延长或娩胎盘困难，产妇剧烈腹痛、休克、下腹不能触及宫底，或触及凹陷，阴道内外触及不同程度的脱出肿物，均应高度怀疑子宫内翻子宫内翻---处理Ø

立即停用子宫收缩药物，肌注盐酸哌替啶后尝试手法复位，如复位困难可考虑静脉麻醉下或全麻下手法复位；Ø

迅速建立两条快速有效的静脉通路；补充血容量，快速输入晶体溶液以维持血压，做好输血准备；吸氧保暖，心电监护，留置导尿，密切监测生命体征、血氧饱和度的变化。Ø

立即呼叫支援；Ø

若有胎盘粘连，原则上应先还纳子宫、再剥离胎盘，若胎盘附着影响手法复位、胎盘部分剥离大出血者应先剥离胎盘。剖宫产疤痕破裂（VBACK)资料：有7049例既往性子宫下段剖宫产再次妊娠，其中2044（30%）经阴道试产，结果如下：1、1482例（73%）顺产；2、3例疤痕破裂（0.15%），其中2例死产（0.09%）；3、子宫切除4例（0.19%；4、试产中有307例用催产素，3例发生子宫破裂（9.8%）。VBAC产程中的要点Ø

宫缩开始后进行持续的胎心监护Ø

不建议使用常规用于测试子宫瘢痕破裂的宫内压力导管Ø

并无有力证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险，因此麻醉镇痛分娩并非禁忌Ø

VBAC娩出胎儿分娩机转和胎盘娩出与正常阴道分娩并无不同Ø

高度重视产程中的胎心减慢Ø

VBAC后进行宫腔探查，及时发现无症状子宫裂开Ø

当子宫大量出血或出现低容量体征是子宫破裂的表现，需要仔细探查生殖道VBAC子宫破裂后Ø

50%发生中度产后出血Ø

15%发生重度产后出血Ø

4%需要行围产期子宫切除术Ø

59%发生围生期并发症。Ø

19%发生严重后果(死亡、重度窒息、缺氧性脑病)Ø

新生儿：重度缺血缺氧脑病0.38%产后出血的观察与处理宫缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍剖宫产的出血病因--宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。ꢀꢀl

临床表现ꢀꢀØ

胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；ꢀꢀØ

有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。l

影响子宫收缩的因素ꢀꢀØ

双胎、羊水过多、巨大儿ꢀꢀØ

产程延长、滞产致孕妇衰竭ꢀꢀØ

产程中过多使用镇静剂、麻醉剂ꢀꢀØ

全身急慢性疾病如严重贫血ꢀꢀØ

妊娠高血压疾病、胎盘早剥、子宫胎盘卒中、前置胎盘等ꢀꢀØ

子宫畸形、宫腔感染、、肌瘤ꢀØ

膀胱过度充盈病因--胎盘因素

胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）ꢀꢀ

胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出ꢀꢀ

胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带

胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇ꢀꢀ

胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血ꢀꢀ

胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血

ꢀꢀꢀ胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。ꢀꢀ

产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血ꢀꢀ

宫口未开全，过早

使用腹压致裂伤

保护会阴不当或助产手术操作不当ꢀꢀ

会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血ꢀꢀ

子宫破裂未及时发现而逐渐休克ꢀ产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。

除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；ꢀꢀ

前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；ꢀꢀ

胎儿娩出后立即剥离胎盘；ꢀꢀ

胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；ꢀꢀ

若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；ꢀꢀ

子宫切口损伤ꢀꢀ

切口位置过低或过高，切口弧度欠大ꢀꢀ

胎头深嵌入盆腔或高浮ꢀ

手法不正确，暴力娩出胎头ꢀ

胎位不正ꢀ

胎儿巨大ꢀꢀ

引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血临床表现u

阴道出血

胎儿娩出后立即发生阴道出血，色鲜红▬

-软产道损伤

胎儿娩出后数分钟发生阴道出血，色暗红▬

-胎盘因素

胎盘娩出后阴道流血较多▬

-子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留

胎儿娩出后持续阴道流血，血不凝▬

-凝血功能障碍

失血表现明显，伴阴道疼痛且出血不多▬

-隐匿性软产道损伤，如阴道血肿

剖宫产后阴道出血不多，宫底不断上升伴失血症状▬

-宫腔积血

临床症状u

低血压症状

患者头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压差缩小时，产妇已处于休克早期处理ꢀ

按摩子宫：A.经腹按摩子宫法；

B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法

宫缩剂：（1）缩宫素20u加入生理盐水500ml内，必要时10u直接宫体注射或者静推巧特欣1支。（2）前列腺素内药物：米索前列醇、欣母沛等ꢀꢀ

不能自解小便者，消毒导尿ꢀ处理

宫腔纱布填塞：一般24小时后取出纱布，取出前使用宫缩剂并抗感染治疗；也可放置球囊；ꢀꢀ

输血治疗；

介入治疗：行子宫动脉栓塞术；

当上述保守治疗无效时，行开腹手术止血。ꢀꢀ处理ꢀꢀ

明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出ꢀꢀ

快速静滴催产素20单位ꢀꢀ

行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）ꢀꢀ

若为胎盘粘连，可行刮宫术，注意防止子宫穿孔ꢀꢀ

若为植入性胎盘，视情况处理。部分植入且出血多，需开腹手术切除植入部分，植入面积大需行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取ꢀ处理ꢀꢀꢀꢀꢀꢀ

ꢀ处理失血性休克的监测ꢀ

休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；ꢀꢀ

休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；

ꢀ失血性休克的监测ꢀ

休克指数=

心率÷

收缩压。正常值为小于0.5ꢀꢀꢀꢀ休克指数与失血量关系ꢀꢀꢀ休克指数1.0估计失血量1000失血占总比例ꢀꢀꢀ20~30ꢀꢀ1.5150030~40ꢀꢀ2.0200040~50

【例】心率120次/分,收缩压80mmHg,休克指数=120÷80=1.5，出血量估计约为1500mlꢀ失血性休克的监测

血压：收缩压<90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg。一般情况下，收缩压<80mmHg，估计出血已>1000mlꢀꢀ

平均动脉压测定•

MAP=（收缩压+舒张压*2）/3ꢀꢀ•

正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。ꢀꢀ

脉搏或心率：>100次/分ꢀꢀ

尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24hꢀ

中心静脉压ꢀꢀ失血性休克的急救ꢀ

寻找出血原因，立即止血并报告医生ꢀꢀ

关心、安慰、精神支持；注意保暖ꢀꢀ

体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）ꢀꢀ

呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力ꢀꢀ

建立2~3条静脉通道，放置保留尿管失血性休克的急救u

液体复苏Ø

严重产后出血时，遵循先晶体后胶体（晶胶比例3:1）的补液原则，先快速滴注等渗晶体液1000ml（15-20分钟）,第一小时输2000ml晶体液。血液未送达前再输晶体或胶体液Ø

HB＜7g,Hct

＜24%,输血；应该意识到一旦有输血指征，应立即通知血库Ø

新鲜冰冻血浆（FFP）：输注FFP前需查凝血相，如果PT或APTT延长，并且有持续出血，以2-15ml/kg的量输注FFPØ

如果持续出血且纤维蛋白原低于2g/l,需输注冷沉淀。失血性休克的急救u

改善凝血功能Ø

应使血浆纤维蛋白水平保持在2g/l之上Ø

预计2u的冷沉淀或60mg/kg的纤维蛋白原可使血浆纤维蛋白原水平增加1g/lØ

产后出血持续时，如果血小板低于7.5万，应输注血小板，以维持机体血小板浓度高于5万Ø

止血药物的应用---氨甲环酸失血性休克的急救尿量少（<25ml/h）尿比重高，应积极快速补液，并观察尿量。若尿比重在1.010或以下时，补液要慎重；u

抗感染治疗

ꢀꢀ

一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力ꢀ

收缩压>90mmHgꢀꢀ

中心静脉压回升到正常ꢀꢀ

脉压差>30mmHgꢀꢀ

脉搏<100bpmꢀꢀ

尿量>30ml/hꢀꢀ

血气分析正常ꢀꢀ

ꢀ

ꢀ

ꢀ失血性休克的护理Ø

去枕平卧、保暖吸氧，建立有效静脉通道；Ø

特护，严密观察生命体征（需连接监护仪）、尿量、注意患者精神状态；注意保持静脉通道的畅通；Ø

注意子宫收缩及阴道出血情况，观察出血性状，是否有凝血块；Ø

生活护理及精神安抚；Ø

做好记录工作，发现异常情况及时报告医生。产后出血的预防措施

严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时处理ꢀꢀ

严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血ꢀꢀ

正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴或子宫肌注射缩宫素20U。无效时可用其他宫缩剂产后出血的预防措施

胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；ꢀꢀ

掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；ꢀꢀ

胎儿娩出后15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；ꢀꢀ

阴道助产常规检查软产道有无裂伤；ꢀꢀ

胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；ꢀ产后出血的预防措施

产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；ꢀꢀ

准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；ꢀꢀ

特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。ꢀꢀ提高阴道分娩产后出血评估准确率现

状产后出血评估准确率评估准确率35.29%调查时间2018年1月1日—3月31日调查对象分娩后产妇数据来

分娩室出血量评估数据源

与产科病区反馈数据血色素下降20g/L以上51人（阴道分娩），其中评估不准确达33人（未诊断产后出血）。现

状Ø

助产人员（医生、助产士）未进行产后出血评估的系统培训Ø

评估方法单一（面积法/目测法）习惯的评估流程发生产后出血目测法，面积法Ø

缺乏评估工具Ø

分娩室、产科病房之间未进行产系统追踪管理给予止血药物及处理与病房口头交接，无记录本原因分析为料机人进修学习机会少生命体征观察不到位什么出血量评估工具不足护士产未重视产后出医血评估生心电监护仪配备不足后出血评估知识不足准确未进行数据监测率出血量评估缺乏系统的管理低无出血评估量表未建立产后出血监管机制测法衡量指标衡量指1、产后出血量：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500mL。2、血色素：产后血红蛋白较产前下降≥20g/L。（血红蛋白下降10g/L，失血量约400-500ml)3、评估准确指标：出血量评估与血红蛋白下降程度相符（产后出血准确评估）。标计算公式：产后出血准确评估例数产后出血病人总数×100%准确率=结果监测指标改善评估流程的目的Ø

建立规范的产后出血评估流程Ø

降低产后出血评估误差，为产后出血诊断及干预治疗提供依据，提高产科质量Ø

提升助产士观察及评估产后出血的能力Ø

提升助产士的助产能力具体实施12评估工具及方法改进实施纲要34数据监测及反馈分析流程改进及标准化1.休克指数法的应用休克指数＝脉率／收缩压Ø

0.5为正常；失血量小于500mlØ＝1为轻度休克，失血量约500-1000mlØ＞1为休克，失血量约1000-1500mlØ＞1.5为严重休克，约1500-2000ml增加心电监护仪配备，分娩时1:1配比，产时产后密切监测生命体征，根据休克指数综合评估产后出血量。2.容积法：聚血器的应用Ø

由弯盘改为专用一次性聚血器，胎儿娩出后，放于产妇臀下收集出血量。Ø

根据人体臀部结构设计，和产妇贴合紧密，减少血液渗漏。Ø

弯盘容积为200～300ml,无精确刻度，聚血器有精确刻度线，

100～500ml,精确计量。3.称重法：分娩敷料计量表的应用

失血量≈(有血敷料重-干敷料重）÷1.05

事先称重产包敷料包、产巾等，产后再称重，前后相减所得的重量按血液比重1.05换算成毫升数。产后出血监测登记表设计Ø

将多种评估方法结合运用，并将追踪监测记录在登记表内