医院培训课件：《严重创伤患者的监测和护理》

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创伤的概述p

创伤的特点与评估p

严重创伤的急救措施与护理p

各系统功能的监测要点Ø

创伤死亡——我国第5位死因及44岁以下居民的第1位死因(交通高空)Ø

我国意外事故造成的死亡率远高于西方发达国家，每年创伤死亡20余万，伤者数百万。降低创伤死亡率的关键：Ø

提高院前急救水平和规范院内救治流程Ø

积极开展创伤救治与预防第一节

创伤的概述一、创伤的几个不同概念Ø

多发伤：单个致伤因素导致人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，且至少有一处损伤是危及生命的严重创伤或并发创伤性休克者。Ø

多系统伤：多系统伤是多个重要生命系统（eg：呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统）同时发生损伤。Ø复合伤:指同一解剖部位或脏器发生两处或两处以上的创伤，如一个脏器有三处的裂伤，一个肢体有两处骨折。Ø联合伤：联合伤指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。•

联合伤从狭义上讲指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。•

按致伤因素分：刺伤、火器伤、复合伤、烧伤、冻伤、兵器伤、冲击伤、化学伤、

放射性损伤、挤压伤等•

按损伤类型（伤口）分：开放性、闭合性损伤•

按损伤部位分：颅脑伤、胸外伤、腹外伤、脊柱伤等•

按受伤组织与器官的多少分：单发伤、多发伤三、创伤后的病理生理变化1.创伤炎症反应Ø局部炎症反应：即局部红、肿、热、痛炎症反应期的本质与核心：生长因子的调控与结果非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复多发伤的局部炎症反应重创伤后的病理生理变化2.全身反应（非特异性应激反应）•

神经内分泌系统（创伤后应激反应）•

代谢－高分解代谢（糖、脂肪、蛋白质）、高能量消耗,负氮、高血糖与胰岛素抵抗•

免疫系统（-）－功能紊乱，脓毒败血症和SIRS是创伤最严重和常见的并发症•

易发生MODS•

体温变化－炎症介质作用引起创伤性发热第二节

创伤的特点与评估一、创伤的死亡3个高峰时间第1死亡高峰：伤后数分钟内，约50%死因：多为严重的脑或脑干损伤、大出血等Ø

第2死亡高峰：伤后数小时内，约30%死因：主要为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折伴大出血等Ø

第3死亡高峰：伤后数天至数周，约20%死因：主要为严重感染和多器官功能不全u

第2死亡高峰受院前急救和医院急诊科救治影响较大（受伤-ICU或手术室）-新黄金时间目标2.新黄金时间•

指把重度创伤患者从院外转运至急诊科，到出现生理极限之前的一段时间，其终极目标是缩短创伤至手术时间或被送到ICU的时间，实现“早期确定性救治”。3.创伤救治链•

定义：指将有关创伤救治的各个相互影响的部分联系在一起，一般包括早期到达基础生命支持、早期高级创伤生命支持、早期确定性治疗和早期康复治疗四个环节。•

重要原则是救治链中的每一个环节都是同等重要的，缺一不可，它的有效性不能仅通过评价某一环节的好坏来确定，要通过评价整个系统来确定。二、创伤的伤情判定•

虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，80%的伤员是可以初步明确诊断的。•

治疗上应需遵循十六个字原则：“突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重”。西安市中心医院骨二科12突出重点就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。13属于紧急处理的：•

解除窒息、疏通气道；•

制止大出血；•

解除心包填塞；•

封闭开放性气胸和引流张力性气胸；•

解除过高的颅内压；西安市中心医院骨二科14三、创伤评分系统•

创伤严重程度评分（traumascaling）：简称创伤评分，是将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数并予以量化和权重处理，再经数学计算得出分值以显示患者全面伤情严重程度及预后的多种方案的总称。分类：(1)按病情评估作用（量化系统、预后/比较系统）(2)按数据依据来源（生理、解剖、综合评分）(3)按使用场合现场急救和后送的医院前评分院内救治工作和创伤研究的医院内创伤分类修订创伤记分(revisedtraumascore，RTS)•

收缩压、呼吸频率和意识状态（GCS）3个变量组成•

总分为0～12分，评分愈低伤情愈重•

>11轻伤，≤11重伤，<12送到创伤中心分值GCS13~159~126~84~53收缩压mmHg＞89呼吸次/分10~29＞296~94321076~8950~751~491~500四、创伤的特点•

伤情重且变化快，死亡率高•

休克发生率高（不低于50%）•

低氧血症发生率高（90%以上）•

感染发生率高且严重•

应激反应严重•

容易发生漏诊和误诊•

多器官功能障碍发生率高•

伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难•

并发症发生率高（应激性溃疡、脂肪栓塞等）五、病情的评估与判断1.初级评估•

定义：指快速有序地检查伤员，以确认有否存在致命性问题并加以处理，认定明确及潜在的伤害，判定照料伤员的优先次序，并根据以上评估而实施恰当的救护程序，以降低死亡率及伤残率，改善预后。•

要求在2~5分钟内快速有序地完成评估生命垂危患者(fatalpatient)有生命危险急症者(criticalpatient)暂无生命危险急症者30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理(acutepatient)普通急诊患者(emergencypatient)可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治非急诊患者(non-emergencypatient)初

级

评

估Ø目的：①确认是否存在致命性损伤并需要处理②明确潜在的损伤③判定处理伤员的优先次序④根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率及伤残率，改善预后。Ø初级评估可分为首阶段评估和次阶段评估，可用以下ABCDE口诀以助记忆。初级评估•

要求快速有序地完成评估，除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其它伤害而停止检查。①

A（airway）气道：检查气道同时保护颈椎②

B（breathing）呼吸：确保有效呼吸③

C（circulation）循环④

D（disability）神经系统⑤

E（exposure）暴露与环境——剪衣事件Ø将伤者完全暴露以便无遗漏地全面检查清伤情，特别是主要伤情救治原则与程序1、救治原则：优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，以挽救生命2、基本程序：Ø先按首阶段评估ABCDE步骤进行伤情评估与判断，同时或然后按VIPCO程序进行抢救，再进行次阶段FGHI步骤评估，决定转运救护方案Ø到达医院后主要是进行重点评估与判断，以决定急救室救护和后续确定性治疗VIPCO抢救程序•

V（ventilation）:保持呼吸道通畅、通气和给氧•

I（infusion）:迅速建立静脉通路，抗休克•

P（pulsation）：监测心电和BP，发现和处理休克•

C（controlbleeding）：控制出血（加压包扎止血、手术止血）•

O（operation）：急诊手术治疗。手术是严重多发伤的决定性措施和控制出血最有效的措施。（1h）第三节

严重创伤的急救护理急救护理将抢救生命放在第一位，首先先抢救心脏，呼吸骤停、窒息、大出血、休克等严重情况，经急救处理后，再重点检查，行相应的处理。25护理措施应遵循“先救命，后治伤”的原则，必须做到迅速、准确、有效1、现场救护2、运送途中的护理3、院内救护一、现场救护Ø原则是先抢救生命，后保护功能先重后轻，先急后缓Ø优先抢救的是心搏呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。1）尽快脱离危险环境，放置合适体位：迅速、安全，搬运时动作轻缓2）现场心肺复苏（CPR）3）解除呼吸道梗阻（最基础、最主要的急救措施）呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因现场救护4）处理活动性出血5）处理创伤性血气胸6）保存好离断肢体7）伤口处理8）抗休克：Ø

迅速临时止血，输液扩容，必要时抗休克裤Ø

尽快恢复有效循环血量9）现场观察处理创伤性血气胸•

张力性气胸——患侧胸壁第II肋间插入带有活瓣的穿刺针排气减压•

开放性气胸——封闭伤口，变为闭合性气胸•

血气胸———胸腔闭式引流•

反常呼吸——固定胸壁保存好离断肢体•

离断肢体用无菌包或干净布包好•

外套塑料袋，周围用冰块低温保存•

切忌将断离肢体浸泡在任何液体中伤口处理•

用无菌敷料或洁净布类覆盖创面，外用绷带或布条包扎•

外露的组织切忌回纳•

伤口内异物或血凝块不可随意去除以免大出血•

骨折临时固定•

脑组织脱出时，应在伤口周围加垫圈保护二、运送途中的护理运送条件要求：力求快速，途中抢救不中断转运可根据伤情轻重缓急有计划地进行，危重伤员可望存活者首先转送决定伤员转运的基本条件：确保伤员在搬动及运送途中不发生生命危险或使病情急剧恶化伤员体位搬运方法：疑有颈椎损伤者3~4人头部、躯干一直线搬运运送过程中注意事项严密观察病情，发现异常及时处理三、院内救护院内救护包括：常规救护措施、密切观察伤情变化和配合医师对各脏器损伤分别采取确定性治疗。1）呼吸支持：保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、人工呼吸、足够有效的氧供2）循环支持：主要是抗休克，限制性液体复苏Ø

建立足够的静脉通道（禁忌在受伤肢体的远端）Ø

留置导尿，观察每小时尿量3）控制出血：对活动性出血应迅速清创止血，对内脏大出血准备手术院内救护4）镇静止痛5）防治感染：遵循无菌术操作原则，按医嘱使用抗菌药物；破伤风预防6）密切观察伤情，发现病情变化，及时报告医生处理7）支持治疗：维持体液平衡，营养支持8）配合医生对各脏器损伤的治疗9）心理治疗：信息沟通四、护理措施35护理措施•1、评估362、病情观察通过观察，及时发现患者的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，以促进患者康复。372、病情观察383、卧位与安全•

1）、根据病情采取合适体位。•

2）、保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。•

3）、牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。•

4）、高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。•

5）、备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。394、营养支持高蛋白、高维生素、高营养、易消化饮食405、基础护理•

1.皮肤护理：定时为患者翻身、拍背、清洁皮肤汗渍、污渍。•

2.口腔护理：每日为患者做口腔护理。并鼓励患者饭前、饭后漱口。•

3.呼吸道护理：指导患者进行有效的咳嗽排痰，痰液粘稠者，遵医嘱给予雾化吸入等处理。•

4.会阴护理：每日为患者做会阴护理，养成每天排便的习惯,指导正确床上使用大便器。西安市中心医院骨二科41基础护理•

5.管路护理：保持各种管路通畅，防止扭曲受压。密切观察引流液的颜色、形状、量的变化。•

6.疼痛护理：转移注意力，安排舒适环境，必要时给予止痛药。•

7.体位护理：躁动的患者给予适当的约束，防止患者坠床受伤。心理护理经常与病人沟通，了解病人心理、思想动态，针对不同心理反应进行细致有效的心理护理，病情危重者，应注意做好家属工作。西安市中心医院骨二科42第三节

各系统功能监测要点循环系统监护•

意识•

皮肤色泽•

体温•

尿量•

脉搏•

中心静脉压循环系统监护意识

是中枢神经系统血液灌注量的直接观察指标。•

嗜睡：意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常。•

意识模糊：患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，情感淡漠。•

昏睡：患者处于较深睡眠，不易被唤醒，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。•

浅昏迷：

随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。•

深昏迷：

随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。循环系统监护•皮肤色泽

是反应外周循环状态的基础指标。循环系统监护•

体温

当体表温度相差较大时，一般认为是微循环容量不足的表现。•

脉搏

通过触摸周围动脉搏动或监测脉波图，来了解脉搏的力度，脉率，从而判断出循环功能的粗略情况。•

尿量

在排除了肾性和肾后性原因以外的少尿，每小时尿量少于30mL，即表示组织灌流不足。循环系统监护•

中心静脉压的监测：中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面一般比动脉压要早。呼吸功能监护•

血氧饱和度：

正常值为95%-100%。如有休克、组织灌注不良、气道梗阻.、通气不良、换气功能障碍或吸入的氧流量浓度低，均可使血氧饱和度下降。•

动脉血气分析：检测血液的酸碱度以及溶解于血液中的气体（氧气、二氧化碳等），准确的了解机体的呼吸功能和酸碱平衡状态的一种方式。pH＜7.35为酸血症，＞7.35为碱血症；二氧化碳分压＞50mmHg就会有抑制呼吸中枢的危险；二氧化碳总量正常值24-32mmHg，代谢性酸中毒时明显上升，碱中毒时明显下降。肝功能监护•

肝细胞对机体缺血、缺氧非常敏感，