临床药师：病例分析书写规范

临床药师：病例分析书写规范内容提要病例分析书写的目的病例分析的内容和功能病例分析质量点评实例介绍病例分析书写的目的病例分析（CaseReport）为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性可以与病人治疗同步，也可以是回顾性目的提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分析、归纳与总结问题的能力培养学员的职业敏感性病例分析的内容及功能病史摘要部分病人一般信息相关检查与检验结果简要治疗经过治疗事件的结果（正面或负面）讨论部分就一次治疗事件展开讨论注明参考文献强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识专业视野与职业敏感性的培养6

教学药历病例分析内容1.入院药历：一般信息药物治疗方案分析药物治疗监护要点（计划）2.治疗日志：药物疗效的观察不良反应用药依从性用药教育3.出院药历：治疗总结出院带药与用药教育1.病史摘要：一般信息相关检查结果简要治疗经过治疗事件的结果（正面或负面）2.讨论与分析意见病例分析与药历的区别

教学药历病例分析特点是患者一次住院治疗的全过程记载，不论有无精彩事件发现均记载，强调其同步性、完整性。篇幅一般较大，随治疗过程而定不可以公开发表必须是同步不需要注明参考文献是治疗过程中一次治疗事件的描述，住院、门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性。篇幅一般较小可以公开发表可以是同步，也可以是回顾性5.需要注明参考文献功能强化撰写者对各种疾病治疗过程的完整了解和认识；临床思维的培养强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识；专业视野与敏感性的培养点评重点内容完整、用药规范各部分书写质量主诉信息直接来自患者监护计划在日志中有回应重点突出分析论据充分病史资料以满足分析需要为限简明扼要、用语规范病例分析质量点评点评要点重点突出分析论据充分病史资料以满足分析需要为限简明扼要、用语规范点评内容基本要求分析讨论总结合格标准项目缺陷内容12345678910基本要求（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）

（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）

（3）专业用语不规范（5）

（4）药物名称未使用通用名（重度缺陷）

（5）未针对明确的药物治疗事件展开讨论（重度缺陷）

（6）主要参考文献未注明（2）

病史摘要（7）病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合（5）

（8）疾病发展变化过程描述不清（5）

（9）相关药物治疗情况描述不清（2）

（10）遗漏主要阳性体征（2）

（11）遗漏主要检查结果（2）

（12）无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要（5）

分析讨论（13）选择的讨论问题过多或偏于宏观，不利于展开深入分析讨论（5）

（14）讨论论据不充分（5）

（15）讨论内容逻辑关系混乱（2）

（16）讨论未能较好地体现循证医学（循证药学）基本原则（5）

总结（17）总结内容与分析讨论内容不能紧密结合（5）

（18）对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用缺乏总结（5）

（19）缺体会内容（5）

扣分总计

每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。实例一1例妊娠剧吐肠外营养支持的病例分析患者，停经50天时自测尿HCG(+)，之后出现恶心呕吐等早孕反应，逐渐加重，呕吐物为胃内容物，有咖啡样及胆汁样物质。曾到外院治疗。今（2012.6.1）急诊查尿酮体（+++），血钾2.7mmol·L-1，血酮体阳性；血气分析示呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；B超提示：中期妊娠。拟“妊娠剧吐伴代谢障碍”收住入院。分析点：1.妊娠剧吐营养支持途径的选择。2.组方设计和底物选择。3.肠外营养并发症及其防治实例二1例老年间质性肺炎伴感染患者的病例分析患者，男性，75岁，因“反复咳嗽咳痰伴胸闷气短2年，加重5天”入院。患者2年前诊断为“间质性肺炎”，近3个月来长期口服强的松。此次患者5天前受凉后出现胸闷气短症状加重，稍动即喘，伴有咳嗽咳痰，少量白色粘痰，偶有痰中带血。既往有高血压病史多年，长期口服卡托普利、阿司匹林等；否认糖尿病、冠心病病史；体重近期无明显变化。分析点：实例三一例多种疾病患者药物整合的病例分析患者，老年男性，入院诊断为：2型糖尿病（糖尿病周围血管病变糖尿病周围神经病变），十二指肠球部溃疡，高脂血症，脂肪肝，浅表萎缩性胃炎，胃窦息肉，膀胱瘤切除术后。患者住院期间给予甘精胰岛素、瑞格列奈、马来酸罗格列酮、盐酸二甲双胍控制血糖；厄贝沙坦控制血压；阿托伐他汀钙、普罗布考调血脂；抗消化性溃疡采用多药联合治疗：胃黏膜保护药L-谷氨酰胺颗粒，抑酸药奥美拉唑，抗幽门螺杆菌药物克拉霉素缓释片、左氧氟沙星片、替硝唑胶囊、复方硫酸庆大霉素。患者入院前心电图示无异常，出院前心电图显示Q-T间期延长(出院前为494ms，入院时为402ms)，但无明显症状。分析点：1.对该患者的药学监护。2