员工身心健康情况排查表

员工身心健康情况排查表员工身心健康情况排查表

一、人员基本信息

姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________

岗位：____________________工龄：____________________

二、身体状况

1.目前是否存在体重问题（过轻、肥胖）？是□否□

如存在体重问题，请解释原因：________________________________________________

2.是否有长期患有心脏疾病、高血压等慢性病？是□否□

如存在慢性疾病，请填写具体病种及使用的药物：___________________________________

3.是否有过近期手术史或严重创伤史？是□否□

如有，请填写手术或创伤的具体细节：_____________________________________________

4.是否有存在过敏反应或有过敏史？是□否□

如有，请填写过敏源及具体表现：________________________________________________

5.是否有饮食结构不健康的问题（如营养不均衡、偏食等）?是□否□

如有，请填写主要不健康饮食习惯：________________________________________________

三、心理状况

1.是否经常处于焦虑、紧张的状态中？是□否□

如是，请填写主要焦虑、紧张的原因：____________________________________________

2.是否有睡眠质量不佳的情况？是□否□

如有，请填写主要睡眠问题及原因：_____________________________________________

3.是否有抑郁、情绪低落的感觉？是□否□

如是，请填写可能导致抑郁的原因：_______________________________________________

4.是否有与同事或上司之间的人际关系紧张？是□否□

如是，请填写主要人际关系问题的具体情况：______________________________________

四、工作环境及工作负荷

1.是否存在工作时间过长、休假时间不足的情况？是□否□

如存在，请填写具体原因和解决办法：____________________________________________

2.是否经常加班，工作压力大？是□否□

如是，请填写主要压力来源及影响：______________________________________________

3.是否工作环境条件较差，如噪音、光线、温度等？是□否□

如存在，填写主要工作环境问题的具体情况：______________________________________

五、生活习惯及个人兴趣爱好

1.是否有吸烟或酗酒的习惯？是□否□

如有，请填写具体烟酒嗜好的程度：_______________________________________________

2.是否有规律的运动锻炼习惯？是□否□

如有，请填写主要运动项目及频率：_______________________________________________

3.是否有养成良好的饮食习惯和作息规律？是□否□

如有，请填写主要养成的良好习惯：_____________________________________________

4.是否有稳定的娱乐活动或个人兴趣爱好？是□否□

如有，请填写主要的娱乐活动或兴趣爱好：_________________________________________

六、其他问题

________________________________________________________________________________

七、综合评估

根据员工的身体状况、心理状况、工作环境及工作负荷、生活习惯及个人兴趣爱好等方面的情况，请给出相应的健康评估和建议：

健康评估：__________________________________________________________

建议：_____________________________________________________________

八、注意事项

1.此表格为保密信息，请妥善保存。

2.如有