《伤寒论》药物加减规律探析

《伤寒论》药物加减规律探析赖海标中医学源远流长，随着社会的发展，方剂的数量越来越多。明代医家陈实功认为“方不在多，心契则灵”，清代医家陈修园更是直言“方不在多，贵乎加减得法”，日本汉方医家丹波元坚则体会到加减之难：“盖用方之妙，莫如于加减。用方之难，亦莫如于加减。”探讨《伤寒论》药物加减方法，试图揭示其用药规律，以提高临床治疗效果。1.渴：加栝蒌根、人参或白术（1）加栝蒌根（天花粉）：小青龙汤证的“若渴，去半夏加栝蒌根三两”，小柴胡汤证“若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两”。渴为津液不足，故去燥烈伤津的半夏，加生津止渴的栝萎根，津液足则口渴止。（2）加人参：如白虎加人参汤证的“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”、“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”、“伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。《神农本草经》有云：“人参，味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。”东汉时期的人参味甘性微寒，益气养阴，有别于当今甘温大补的人参。（3）加白术：如理中丸证“渴欲得水者，加术，足前成四两半”。理中丸证病机是太阴虚寒，脾不散精，水精不布，故“渴欲得水”，宜用白术健脾运以行津液。去桂加白术汤证的“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，临床上用大量生白术健脾输津以治便秘，亦是此理。2.下利：加干姜、薤白或芫花

（1）加干姜：如真武汤证“若下利者，去芍药，加干姜二两”，真武汤证为下焦阳虚，寒水泛滥，水渍肠道，出现下利。故去性寒之芍药，加温里之干姜。（2）加薤白：如四逆散证“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服”。四逆散证为阳郁于内，阳气不能内敷外达，故出现四肢厥冷、泄利下重等症，加薤白可通阳散结，助阳气舒启畅达。（3）加芫花：如小青龙汤证“若微利，去麻黄加荛花”。“伤寒表不解，心下有水气”的小青龙汤证，其病机为外寒内饮。下利为里证，不可攻其表，故去麻黄。芫花不同于荛花，两药在《伤寒论》各应用一次，芫花见于十枣汤，荛花见于小青龙汤加减法，二药始载于《神农本草经》，皆为逐水之品，药名似而性味存异，功效近而应用有别。《神农本草经》谓荛花“下十二水，破积聚大坚症瘕，荡涤肠胃中留癖，饮食寒热邪气。利水道，疗痰饮咳嗽”，水去则利止，此用荛花有“利小便以实大便”之意。3.小便不利：加茯苓如小青龙汤证“小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两”，四逆散证“小便不利者，加茯苓五分”。小便不利为水饮内停所致，茯苓性平味甘淡，利水健脾，渗利小便，水饮去则腹满消。水饮停于里而不在表，麻黄辛温发表，耗散阳气，故去而不用。4.喘咳：加杏子、厚朴，或五味子、细辛、干姜（1）加杏仁：如小青龙汤证“若喘，去麻黄加杏仁半升”。喘因肺有寒饮而作，治宜肃降肺气以通调水道，杏仁主降，通利肺气，饮去则喘自平，麻黄发散阳气，故去而不用。（2）加厚朴、杏仁：如桂枝加厚朴杏子汤证“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”，以及“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。太阳表虚证若出现气喘，宜在桂枝汤调和营卫的基础上，加厚朴下气除满，杏仁肃降肺气。（3）加五味子、细辛、干姜：如真武汤证“若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两”。真武汤证的咳，是水泛高原，寒水射肺，故加细辛、干姜以散寒水，加五味子以敛肺气。小柴胡汤证“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”，以及四逆散证“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”，两方证的咳，均加五味子、干姜。少阳气郁，气行不畅，肺失宣肃，故咳，加干姜、五味子辛散酸收并用，正合肺的宣发肃降之机，故能气顺咳止。5.腹痛：加芍药、附子、人参（1）加芍药：如小柴胡汤证“若腹中痛者，去黄芩加芍药三两”。腹中痛者，为寒入腹中，寒性凝滞收引，气机不畅，不通则痛，故去苦寒之黄芩，加芍药缓急止痛。桂枝加芍药汤证“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”，通脉四汤汤证“腹中痛者，去葱，加芍药二两”。以上两方证腹中痛者加芍药，取其活血通痹，缓急止痛之功。（2）加附子：如四逆散证“腹中痛者，加附子一枚”。四逆散证之腹中痛，为气机郁滞，阳气不达，寒凝经脉所致，故加附子以温通经络，散寒止痛。四逆散方中原有芍药，用之不效，说明此腹中痛非芍药之缓急所能，需加附子以温通止痛。（3）加人参：如理中丸证“腹中痛者，加人参，足前成四两半”。理中丸证为太阴虚寒，方中干姜温中散寒，人参健脾补虚，腹中痛因于中气虚者，重用人参以补中健脾，益气以行血，通则不痛。6.悸：加茯苓、桂枝

（1）加茯苓：如小柴胡汤证“若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两”。心下悸兼见小便不利，为心下停饮，水气凌心，故去黄芩之苦寒，加茯苓之淡渗。（2）加桂枝：如四逆散证“悸者，加桂枝五分”。气机郁滞，阳气不达，水气凌心，故悸，加桂枝温阳利水，水饮去则悸动止。（3）加桂枝、茯苓：如理中丸证“悸者，加茯苓二两”。悸者，是水气凌心，加茯苓渗利水饮，饮去不凌心则悸止。“若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两”。脐上筑，为脐上悸动，是肾虚水气上冲之象，去白术之壅滞，加桂枝温阳降冲，以平上冲之水寒逆气。7.呕吐：加生姜、半夏（1）加生姜：如真武汤证“若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤”。真武汤证病机为阳虚水泛，寒水泛胃则呕，加重生姜以消饮和胃止呕。附子温阳散寒，是本方主药，似不宜去。通脉四逆汤证“呕者，加生姜二两”，栀子生姜豉汤证“若呕者，栀子生姜豉汤主之”。加生姜者，取其和胃降逆之功。理中丸证“吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术”。理中丸证吐多是胃寒气逆，去白术之壅滞，加生姜温胃散饮，降胃止呕。如下利严重，是脾阳不升，水湿下趋，则需留用白术健脾燥湿以止下利。（2）加半夏：如葛根加半夏汤证“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”。太阳与阳明合病的葛根汤证，如太阳表邪不解而入里，邪犯手阳明大肠则下利；如邪犯足阳明胃则呕，“不下利，但呕者”，故加半夏以和胃止呕。（3）加生姜、半夏：如黄芩加半夏生姜汤证“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。半夏配生姜为小半夏汤，为治疗呕吐之祖方，出自《金匮要略》，具有化痰散饮，和胃降逆的功效。8.烦躁：加龙骨、牡蛎如柴胡加龙骨牡蛎汤证“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证“伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。龙骨、牡蛎“但敛正气，不敛邪气”，其中龙骨长于镇惊安神，收敛固涩；牡蛎偏于平肝潜阳，软坚散结。二药合用相须为用，相得益彰，阴精得敛可固摄，阳气得潜不浮越，从而痰火不上泛，虚阳不上扰。9.项背强几几：加葛根如桂枝加葛根汤证“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，葛根汤证“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。项背强几几，是指颈项、背部牵强不舒，俯仰受限，是由于寒邪束表，津液不达，太阳经脉拘急所致。项背强几几，有表虚表实之分。兼见发热汗出恶风者，为表虚，治宜和营解肌，可用桂枝加葛根汤；兼见无汗恶风者，为表实，治宜解表发汗，可选葛根汤。10.内寒：加吴茱萸、生（干）姜如理中丸证“寒者，加干姜，足前成四两半”，当归四逆汤证“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。生姜为嫩姜，性温而温胃散寒止呕；干姜为老姜，性热而温脾散寒止泻。理中丸证属太阴寒湿，中阳虚寒较甚，故加干姜温脾散寒止利；当归四逆汤为厥阴肝寒，肝寒上冲犯胃，胃气上逆而呕，故加吴茱萸、生姜，散寒降逆，和胃止呕。11.胃家实：加大黄如枳实栀子豉汤证“若有宿食者，加大黄如博棋子大，五六枚”，枳实栀子豉汤证为胸膈郁热，上焦阳气不能下降于阳明，以致胃肠壅实，可加大黄，泻实通便以除宿食。桂枝汤加大黄汤证“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。桂枝汤证出现“腹满时痛”，是腹肌拘急所致，可用桂枝加芍药汤治疗。如果出现“大实痛”，是因腐秽积滞于肠胃，其病属实，则用桂枝加大黄汤通腑祛邪止痛。明代医家许说：“表邪未罢，若便下之，则虚其中，邪气反入里。……若脉沉实，大实而痛，以手按之不止者，乃脾实也，急宜再下，以桂枝汤以和表，加大黄以攻其里。”12.胁下痞硬：加牡蛎如小柴胡汤证“若胁下痞硬，去大枣加牡蛎四两”。少阳之气郁滞于胸胁，出现胁下痞硬，宜去大枣之甘壅，加用牡蛎软坚散结。13.漏汗：加附子如桂枝加附子汤证“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。太阳病发汗，汗不得法，出现阴阳两虚，卫阳虚，失于固摄则“遂漏不止”，失于温煦则“其人恶风”。阴津亏，膀胱津液不足则“小便难”；津血亏，肢体失于濡润，则“四肢微急，难以屈伸”，故加附子温阳固表，阳回则津复。14.仲景用药禁忌：

（1）胸满去芍药：如桂枝去芍药汤证“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”。太阳病误用攻下的方法，损伤阳气，胸阳不足，阳虚阴盛，出现“脉促，胸满”，故去酸寒的芍药。“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，如果微恶寒，卫阳亦有不足，故加附子辛热温阳以祛阴寒。（2）腹满去白术：如理中丸证“腹满者，去术，加附子一枚”，理中丸证为太阴虚寒，寒凝则气滞，故去白术之壅