医院感染管理质量评价标准

医院感染管理质量评价标准（试行）评价标准及内容分值评价方法及评分标准扣分理由得分总分150一、组织管理101、根据卫生部《医院感染管理规范》（下简称“规范”）建立健全医院感染管理三级组织。(1)成立医院感染委员会，在院长和业务院长的直接领导下开展工作。（2）300张床位以上医院须独立设置医院感染管理科；300张床位以下医院应配备医院感染专职人员。（3）各科室成立医院感染管理小组，由科主任负责。2、合理配备医院感染专职医、护、技人员(1000张床位以上不得少于5人；500~1000张床位不得少于3人；300~500张床位不得少于2人；300张床位以下不得少于1人；基层医疗机构必须有兼职人员负责。3、医院有医院感染管理体规划、年度工作计划、年工作总结，有医院感染管理委员会会议制度并相关记录。4、将医院感染质量控制标准纳入全院医疗质量考核范围。3322查文件及资料。组织机构不健全不得分；300张以上床位医院不设置独立医院感染管理科不得分；科室无医院感染管理小组扣1分。查资料及现场调查。专职人员数不达标扣2分；人员配备不合理扣1分；基层医疗机构无固定兼职人员不得分。查资料、记录。缺1项扣0.5分。查资料及记录。无资料及记录扣1分。二、制度建设5评价标准及内容分值评价方法及评分标准扣分理由得分医院制定医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院重点科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事件时的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度。5查资料。缺一项扣0.5分。三、培训与考试18有医院感染管理知识培训计划及专项经费。2、专职人员必须持有省级以上卫生行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书”，参加继续医学教育每年不少于15学时；三级以上医院专职人员每年必须接受一次国家级的“医院感染管理”继续教育。3、新上岗的职工医院感染基本知识培训时间不得少于3学时；全院医务人员参加医院感染继续教育培训时间不得少于6学时。4、医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓程度达80%以上。5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。22266查资料。无培训计划扣1分；无专项经费扣1分。查培训证及学分证。未参加培训扣1分；继续教育学时不达标扣1分。查资料、查记录。无培训资料扣1分，无培训记录扣1分。现场考试。抽医、护、技各1人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不合格扣1分。现场考试。抽医、护、技各2人考操作，1人不合格扣1分。评价标准及内容分值评价方法及评分标准扣分理由4、医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。5、医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时。6、微生物培养物不能直接倒入下水道中，丢弃前必须高压蒸汽或焚烧。7、尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准。8、有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家《污水排放标准》。22223查资料。登记内容不完善扣1分，登记资料不齐全扣1分。现场查看，查阅资料。一项不符合要求扣1分。现场查看。未做到不得分。现场查看及查记录。焚烧炉及废气排放不符合要求不得分。查资料，查记录。无制度扣1分；设施不合要求扣1分；无监测记录扣1分。九、医务人员职业暴露防护41、医院有职业暴露染后的紧急预案（或措施）及登记报告制度。2、对医务人员进行安全防护及暴露感染后紧急处理知识培训。3、医院配备职业暴露所必须的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用。4、医院有职业暴露防护的专项经费。1111查资料。无预案扣0.5分；无登记报告制度扣0.5分。查资料。无培训记录扣1分。现场查看。无防护用品扣0.5分；不能正确使用扣0.5分。查资料。无专项经费扣1分。说明：一、《医院感染管理质量评价标准（试行）》一级评价指标包括九个方面（组织管理、制度建立、培训与考核、医院感染监测、重点部门医院感染管理、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理、抗感染药物管理、医疗废物管理、医务人员职业道德暴露防护），考评总分为150分，120分为合格。二、《医院感染管理质量评价标准（试行）》的第五条中医院感染重点部门有11个，每一个重点部门分