现代护理管理工具的应用

现代护理质量管理工具的应用冯志仙国家重点专科14个国家重点学科2个国家重点实验室1个省重点学科4个省医学重点学科（群）18个医院规模职工4345余人核定床位2500张年门诊332万人次年住院10.9万人次年手术4.5万人次占地面积150亩院士两名973首席3名，杰青2名，长江学者2名重点学科医院价值体系以卓越的医疗品质促进人类健康医院使命成为国际一流的医学中心医院愿景科技引领，创新开展发展思路严谨求实核心价值观护理队伍传承与开展以多器官移植和感染病、重症医学护理为龙头的专科护理团队赴印尼指导移植护理带教爱丁堡大学护理实习生H7N9专业护理浙江省护理中心国家临床护理重点专科通过JCI第四版医学中心评审

——医院追求卓越之旅质量管理和改进的组织文化领导重视QC和CQI至上而下的推动至下而上的实施人人成为质量改进组织的成员善用各种管理工具QUALITYCONTROLANDCONTINUEDIMPROVEMENT质量控制与改进？扁鹊的故事事后控制

不如事中控制事中控制

不如事前控制不要讳疾忌医品质管理的开展历史戴明PDCA：持续质量改进休哈特：统计制程控制泰勒:提出科学管理理念1960，日本企业界创造：TQC-QC七大手法20世纪末，全世界通行TQM187519251950QC是QUALITYCONTROL的缩写，中文“质量控制〞。在ISO9000对质量控制定义是：“质量管理的一局部，致力于满足质量要求〞。QC的概念通过监控质量形成过程而实施通过一系列管理活动将各种质量变异和波动减少到最小程度是生产现场管理需要规章制度和完善的流程它贯穿于质量产生、形成和实现的全过程中如何进行QC活动QC的主要功能控制产品质量差异能及时消除“质量环〞上某阶段引起不合格或不满意效果的因素参与管理决策活动以确定质量水平QC成功的必要条件最高主管的高度重视要有专门的品质管制人员要有全员的品质管制普及教育，提高全员品质管理意识要有健全的品管组织，注重改进QC的根本要素工欲善其事，必先利其器全面质量管理的推行，离不开各级员工对管理工具的掌握和灵活应用-石川馨QC旧七大手法：

QC旧七大手法的主要作用查检表找数据柏拉图抓重点鱼骨图找原因散布图看相关层别图找分类直方图显分布管制图防变异品管圈步骤与旧QC手法步骤特性要因图柏拉图查检表层别法散布图直方图控制图图主题选定计划拟订现况把握目标设定解析对策拟订实施与检讨效果确认标准化检讨改进表示非常有用表示可以用QC新七大手法QC新的七大手法的特征是整理语言资料的手法是能有效解决凌乱问题的手法是能充实方案内容，减少疏漏、疏忽的手法新七大手法对应的问题问题形态使用手法问题是什么？KJ法为什么会如此关联图法为什么要这样做关系图法甲对已对应关系为何矩阵图、矩阵数据解析时间顺序如何箭头图法若那样该怎么办PDPC比较数据的数量柱状图数据对时间的变化推移图数据内层次分类饼图选择观察重点柏拉图安排工作进度甘特图分析原因或寻求对策鱼骨图、系统图各类图表使用时机

QC工具使用头

脑

风

暴

法又称智力鼓励法、脑力激荡、自由思考法是一种激发性思维的方法联想是根本过程原那么：不得批评仓促的发言，甚至不许有任何疑心的表情、动作、神色即使是狗屎，也能找出金子！！头

脑

风

暴

流程从明确问题到会后评价，头脑风暴法有3个阶段明确阐述问题主持人在看板上记录圈员提出见解会后评价介绍问题如圈员感到困惑可做一些简单练习指定一人在看板上记录全部见解鼓励圈员自由提出见解以鉴别的眼光讨论所有提出的见解也可让圈外人员参与评价头脑风暴人员组成主持人的要求对主题有深刻理解不独断有激情能控制场面和进度既能充当主持人又能充当参与者有引导能力5-12人有主持人有记录员如何运用创意

在下坡或危险路口

能不损坏车子，

又可让车辆自动减速??头

脑

风

暴

练习头脑风暴－四大根本原那么禁止批评不任意地批评见解的好坏自由奔放即使偏离目标的见解也有帮助追求提案量由量生质每一个人至少要提一个见解充分活用别人的见解一个设想可以激发其它的灵感活用别人的见解，用不着客气方案拟定表-甘特图月份周次步骤2008年7月2008年8月2008年9月2008年10月2008年11月2008年12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定计划拟订现况把握目标设定解析对策拟订实施与检讨效果确认标准化检讨改进成果发表30％40％20％10％PDCA拟定活动方案书本卷须知每月的周次是否正确〔有些月有五周〕每步骤所方案的时间是否合理是否有列每步骤的负责人〔使用之QC手法〕是否有明确标明方案线及实施线，且方案线在实施线之上方案线及实施线不符合之处是否有提出说明流程图查检表柏拉图现状把握流程图定义作业流程的结构〔开始与结束〕描述作业流程的所有步骤，将步骤按序排列利用适当的符号绘制检查是否完整開始作業作業作業作業結束決策开始/结束处理：如收发、执行、检查、影印文件：产生之报表、纪录、资料等档判断：选择决定流向路径档案/存贮：电脑档案或存贮资料流程出口及入口之接点流程动向流程符号DVT预防标准流程图〔1〕DVT预防标准流程〔2〕

?查检表〔CHECKLIST〕日常管理常用方便收集数据表中要素：5W1H数据=事实可以用来真因查检效果数据取得查检表步骤〔HOW〕确定并清楚定义所要观察和记录的事件确定要收集的工程要素设计清楚完整的表格收集资料收集工程数据正确填写要点收集正确的数据防止主观判断把握事实真相收集数据之前先层别说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。高危导管可留置时间内意外拔管率查检表查检表说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。2021年8月各项留置管道累计总人次：152，意外拔管人次：15，总意外拔管率为9.87%改善前高危导管可留置时间内意外拔管率查检表查检表层别法〔Stratification〕横看成岭侧成峰远近高低各不同层别法〔Stratification〕区别各种原因对结果的影响，找出影响质量的原因，以个别原因为主体，分别作统计分析的方法是确认问题不可或缺的工具可按照使用的工程和对象进行层别分层法分层法是所有手法中最根本的概念，即将多种多样的数据，因应用目的的需要分类成不同的“类别〞，使之方便以后的分析；人员机器材料方法其他不良事件的层别举例时间的层别人员的层别部门的层别事件类别层别按后果进行层别。。。。。警官破案袋鼠和笼子的故事柏拉图(排列图)

本、重、急柏拉图(排列图)柏拉法那么：80/20原理累积分配曲线：劳伦兹曲线J.M.JUAN:VitalFew,Trivialmany找到关键性问题或原因确认改善效果柏拉图结构获得工程：通过查检表、层别法、鱼骨图根据发生率从左到右递减排列两条纵轴：左边的为要因的次数或频率，右边为要因的累积百分比横轴是指要分析的工程柏拉图的意义理解20%的原因与80%错误的关系得到问题的关键性原因比较改善的结果正确画法错误画法根据80/20原那么确定改善重点意外拔管率(%)柏拉图效果确认—有形成果77.4%44.6累計百分比改善后17.144.678.2%紅燈掉落改善前因果图(characteristicDirgram)又叫日本石川馨图代表结果与原因间和期望与对策间的关系有演绎法和归纳法两种特性要因图(鱼骨图)

〔CausesandEffectsChart〕因果图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。(一张因果图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要改善问題，那么就画几张因果图)人员材料流程环境机器主要问题中原因小原因大原因解析和对策：因果图原因追求型对策寻求型头脑风暴以事实为依据如何绘制鱼骨图列出问题确定大原因：4Ms确定中小原因确定重要的原因按经验圈选按实际数据-三现原那么，真因查检魚骨圖

例：兒童缺乏閱讀興趣為何缺乏閱讀興趣學生家庭學校教學社會環境看不懂不想寫心得文字太多語文程度不足懶惰升學取向教育程度低太忙父母不重視經濟差離圖書館太遠缺乏讀物影音刺激過度外在誘因電腦漫畫書電視新奇有趣的玩具五光十色的都市缺乏獎勵政策圖書館設施不足班級圖書不足行政效率低落同儕缺乏互動教師引導不佳当原因大于四层怎么办？采用系统图系统图〔SystematizationDiagram〕为解决问题分析一些原因为了说明这些原因又找到下一层次原因如此循环直至找到可以采取具体对策的原因如此解析一树状做系统性解析称之为系统图当鱼骨图上原因大于4次解析采用系统图更佳原因性追求型系统图以分枝思考，最求达成目的的最正确手段要点头脑风暴人员多样性或用别人的见解不断展开手段直至可以实施手段策略最正确性评价对策性系统图关联图〔RelationDiagram〕整理复杂的枝节，明确因果关系，探索真因将原因与结果、目的与手段纠结在一起的问题，以逻辑方式把握分析，使关联明确化明确主要原因和问题后找出适当对策关联图0，-3+2，-3+1，-3+2+2，-2+1，-2+1，-1+3-1，+4+1，-1+2，-4+1箭头只进不出是问题，箭头只出不进是主因，箭头有进有出是中间因素看似不相关，仔细研究实际非常相关散布图〔Scatterdiagram〕散布图〔Scatterdiagram〕相互关联的一组对应数据，以纵轴表示结果，横轴表示原因，以点表示出分布形态，根据分布形态来判断对应数据之间的相互关系主要了解原因和结果是否相关原因和结果相关性高时，两者可以互为替代变量成对数据的对应关系种类因果关系例如特性/特性结果/结果身高/体重特性/要因结果/原因护士技能/培训要因/要因原因/原因父亲身高/母亲身高散布图实施步骤确定要调查的两个变量收集至少30组以上数据找出两个变量的最大值和最小值画出纵轴和横轴，计算组距将各组对应数据标示在坐标上记录必要事项分析散布图的相关性和相关程度PositiveCorrelationPositiveCorrelation?NegativeCorrelationNoCorrelationAnincreaseinymaydependuponanincreaseinx.IfXisincreased,ymayalsoincrease.IfXisincreased,ymaydecrease.Thereisnodemonstratedconnectionbetweenxandy.Andecreaseinymaydependuponanincreaseinx.散步图判定正相关负相关0<r<1-1<r<0r=1r=-1完全正相关完全负相关散布图判定直方图：维持质量的稳定性规格品质分布X直方图〔Histogram〕将所收集的数据、特性值和结果值，在横轴上适当地区分成几个相等区间，将各区间内测定值所出现的次数累加起来，用柱形画出图形制定规格界限规格与标准比较是否处于控制状态

品质分布状态收集数据并记录找出全体数据中之最大值〔L〕与最小值〔S〕定全距〔R〕=L-S直方图〔Histogram〕直方图〔Histogram〕决定组数-史特吉斯公式组数：K=1+3.32LogN,N〔数据个数〕组数决定参考表数据数目组数50-1006-10100-2507-12250以上10-20定组距〔H〕=R/K=全距/组数求各组上、下界第一组下组界=最小值-最小测定值/2第一组上组界=下组界+组距决定组中点制作次数分配表制作直方图填写根本资料：主题、规格、平均值、日期等直方图〔Histogram〕护理人员静脉注射时间表组界（分）组中点划计次数6.5-87.2538-9.58.75109.5-1110.251411-12.511.751312.5-1413.25814-15.514.752合计50最快6分钟，最慢15分钟直方图亲和图又叫KJ法，在混淆的状态中通过语言资料找出问题在复杂和没有头绪的观念或事实中，依据其亲和性加以归纳决定主题聚集信息资料填制卡片编组卡片绘制KJ图把KJ图写成文章亲和图〔Kj法〕亲和卡亲和卡亲和卡亲和卡亲和卡亲和卡亲和卡亲和卡亲和卡亲和卡亲和图〔Kj法〕语言资料a语言资料b亲和性a和b的含义统合成A语言资料a语言资料b亲和性c和d的含义统合成B亲和性统合A和B的含义亲和图〔Kj法〕冰山图表象根因近因象限图第一象限分值高人数多五个宣教内容数值均坐落于第一象限人数分值矩阵图从问题事项中，找出成对的因素群找出其相关性和相关程度的大小着眼于行的要素和列的要素交点BA

Aa1a2a3Bb1b2b3

L型矩阵图严重程度评估矩阵〔SAC〕

結

果

死亡極重度傷害

重度傷害

中度傷害

無傷害或輕度傷害頻率

數週11

2

3

3

一年數次112

3

41-2年一次12

2

3

4

2-5年一次12

3

44

5年以上

2

3

3

44

back控制图〔controlChart〕把简单的事天天做好了就是不简单曲突图薪-防患于未然控制图〔controlChart〕又叫管制图：是对过程中各种数据进行检测、记录及监察过程是否处于控制状态的一种统计图在直角坐标系中画三条线：中间实线为中心线，上下虚线为控制界限横轴表示样本的秩序，纵轴代表样本质量特征的数值

控制图过程受控为什么要使用控制图观察质量的变动是随机因素引起的还是异常因素引起的当工作质量受偶然因素引起时，质量特征的平均值和变差都根本保持稳定-受控----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------控制图的分类如何绘制控制图按规定的间隔和样本大小抽取样本测量样本的测量特性，计算其统计量数值，包括中位线〔CL〕、控制上〔UCL〕下线(LCL)在控制图上描点，用直线连接各点对控制图进行判断、分析、查找原因PDPC法〔ProcessDecisionProgramChart〕随着事态开展，事先设定各种结果，将问题导向最希望的结果因势导事，顺利而为针对每一过程的可能结果，事先采取防范措施又称为“潜在问题分析法〞PDPC法〔ProcessDecisionProgramChart〕动态的手法兼具预见性和临机应变性提高目标的达成概率利于负责任人对整个工程的掌控能使参与人员的设想、创意得以尽情发挥PDPC法的特点同时将不同层别工程同时表现在一张图上容易发现多工程之间的平衡性及平衡不加做评判性无形成果的比