脑白质疏松与认知障碍

脑白质疏松症

与认知功能障碍提纲1.概念与历史回顾2.影像与病理3.发病机理与危险因素4.脑梗死与LA5.LA认知功能障碍与防治2提纲1.概念与历史回顾2.影像与病理3.发病机理与危险因素4.脑梗死与LA5.LA认知功能障碍与防治3概念脑白质疏松(leukoaraiosis,LA)Hachinski等1987年提出的影像学诊断术语CT：脑室周围白质异常低密度MRI：双侧、弥漫性脑白质高信号历史回顾1894年:Binswanger描述了一例进行性语言、记忆力减退，抑郁、性格改变、双下肢无力和双手震颤。尸检：颅底硬脑膜颗粒状沉积、颅内小动脉硬化、侧脑室明显扩大、脑白质显著萎缩和多发性室管膜增厚1902年：

Alzheimer叙述了一例类似病例，认为白质改变可能与长穿支动脉硬化有关1962年：Olszewski提出了

皮质下动脉硬化性脑病

(Binswanger病)CT的出现使Binswanger病

诊断率显著增加历史回顾1987年：Hachinski提出脑白质疏松(1eukoaraiosis，LA)，希腊词根leuko(白)加araiosis(稀疏)构成

白质高信号(whitematterhyperintensity，WMtt)

白质损害(whitematterlesion，WML)LA是影像学概念和术语HachinskiV.Binswanger’sdisease:neitherBinswanger’snoradisease.JNeurolSci,1991;103:1HachinskiV.Binswanger’sdisease:neitherBinswanger’snoradisease.JNeurolSci,1991;103:1历史回顾白质脑病（Leukoencephalopathy,whitematterencephalopathy）：影像学上表现为LA的一组临床疾病提纲1.概念与历史回顾2.影像与病理3.发病机理与危险因素4.脑梗死与LA5.LA认知功能障碍与防治8影像学表现CT表现：皮层下斑片状或弥散性融合的低密度灶侧脑室扩大常与多发性腔隙性脑梗死并存皮质下弓状纤维和胼胝体很少受累

MRI表现：长T1长T2信号侧脑室前、后角、放射冠高信号侧脑室旁条状、环形高信号深部白质或基底节区点状白质的斑片状弥漫性改变影像学表现月晕状蝴蝶状BasilEGrueter,UrsulaGSchulz.Age-relatedcerebralwhitematterdisease(leukoaraiosis):areview.PostgradMedJ2012;88:79e87.病理脱髓鞘、组织疏松并水肿微囊性梗死和胶质增生神经纤维密度下降少突胶质细胞变性、死亡；星形细胞增生、肿胀、突起瓦解；小胶质细胞激活动脉内膜增厚、脂质沉着、小血管玻璃样变或淀粉样变、血管间隙明显扩大细胞凋亡影像学与病理的关系早期融合性、斑片状皮质下深部白质高信号：病理学上组织破坏较少，主要表现为稀疏的髓鞘脱失.点状的融合性白质高信号：反映了缺血组织损害程度加重.

提纲1.概念与历史回顾2.影像与病理3.发病机理与危险因素4.脑梗死与LA5.LA认知功能障碍与防治14发病机制几种学说：脑缺血性损伤学说血脑屏障(BBB)异常学说星形胶质细胞增生学说常染色体显性遗传性白质损伤学及其他遗传易感性细胞凋亡发病机制脑缺血性损伤学说LA主要位于深部脑白质内，该区由深穿支动脉供血，很少或完全没有侧支循环：慢性缺血、低灌注常有血管危险因素。脑内小动脉及深穿支内壁增厚和玻璃样变：慢性缺血、低灌注发病机制-缺血损伤

白质疏松患者相同内径的血管壁较对照组平均厚5.5μm（P=0.0000,95%CI3.01-8.08）相同外径的血管壁较对照组增厚2.3μm（P=0.016,95%CI0.48-4.17）微血管的结构异常与白质疏松病变相关发病机制-BBB异常脑积液循环障碍慢性血管源性脑水肿两种可能：①脑室CSF积聚使脑室周围间质内压增高致白质缺血；②室管膜细胞结构改变，CSF漏入邻近脑实质。与老龄化损害有关两种机制：①高血压引起BBB通透性改变,液体和蛋白渗漏②60岁以上老年人不同程度脑室旁静脉周围胶原样改变,静脉回流障碍KimuraM，TanakaA，YoshinagaS．Significanceofperiventricularhemodynamicsinnormalpressurehydrocephalus．Neurosurgery，1992，30：701—704MoodyDM，BrowWR，ChallaVR，eta1．Periventricularvenouscollagenosis：associationwithleukoaraiosis．Radiology，1995，194：469～472发病机制-星形胶质细胞增生尸检：无明显脱髓鞘，有显著的胶质细胞变化。微梗死周围星形胶质细胞增生，顺着髓鞘向外伸展。免疫组化：轻度LA时星形胶质细胞数目增多，重度LA时数目减少，表现为“树突破折”样的退行性改变；少突胶质细胞数目显著减少.可能是一个恶性循环的结果：始于BBB破坏→胶质细胞激活→血管活性肽和炎性细胞因子产生和释放→微梗死→BBB破坏,恶性循环终致LA.发病机制-遗传T2-MRI(A,B)FLAIR(C)BasilEGrueter,UrsulaGSchulz.Age-relatedcerebralwhitematterdisease(leukoaraiosis):areview.PostgradMedJ2012;88:79e87.CADASIL患者的头MRI：白色箭头为其特征性颞叶白质病变，红色箭头老化相关性白质病变。发病机制-凋亡危险因素脑白质疏松其他血管性危险因素年龄高血压其他特异性因素全身性基础疾病性别？危险因素—年龄！危险因素-年龄正常人群：50-75岁：10%˃65岁：25%˃80岁：近100%年龄相关性脑白质改变危险因素-卒中史危险因素-高血压危险因素合并有颈动脉疾病与白质疏松的患者颈部血管广泛硬化伴随侧脑室旁广泛白质疏松皮质脊髓束受损危险因素-全身性基础疾病全身性疾病：缺血性心脏病、房颤、高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂等与LA无相关性.危险因素-全身性基础疾病脑白质疏松是慢性粥样硬化性疾病？危险因素-性别？女性是发生白质疏松的独立危险因素

男性？女性？白质疏松？危险因素-性别？HenningerN.

LinE.HaussenD.C.LehmanL.L.TakhtaniD.SelimM.MoonisM.,Leukoaraiosisandsexpredictthehyperacuteischemiccorevolume.Stroke2013441:61-7男性和严重脑白质疏松及病灶体积较大相关提纲1.概念与历史回顾2.影像与病理3.发病机理与危险因素4.脑梗死与LA5.LA认知功能障碍与防治33临床相关性白质疏松的程度与卒中预后相关，是卒中预后的独立预测因素较健康人群，白质疏松人群的卒中发生率更高、更严重LA与卒中相关研究基础存在LA的患者，未来卒中发生率翻倍未来各种原因的死亡率增加两倍患老年痴呆症的可能性升高四倍Framinghamheartstudy

：2,229人参加，前瞻性随访头MRI变化，平均5-6年。平均62±9岁。DebetteS,BeiserA,DeCarliC,AuR,HimaliJJ,Kelly-HayesM,RomeroJR,KaseCS,WolfPA,SeshadriS.AssociationofMRImarkersofvascularbraininjurywithincidentstroke,mildcognitiveimpairment,dementia,andmortality:TheFraminghamOffspringStudy.Stroke2010;41:600–606.相关研究GCSS研究单中心研究451例住院卒中患者3个月时mRS评分与脑白质疏松程度相关MassachusettsGeneralHospital单中心研究：卒中后6个月时的mRS评分与是否合并脑白质疏松相关

KisselaB,LindsellCJ,KleindorferD,AlwellK,MoomawCJ,WooD,FlahertyML,AirE,BroderickJ,TsevatJ.Clinicalpredictionoffunctionaloutcomeafterischemicstroke:thesurprisingimportanceofperiventricularwhitematterdiseaseandrace.Stroke2009;40:530–536.腔梗：公认的LA的原因？PotterGM,DoubalFN,JacksonCA,ChappellFM,SudlowCL,DennisMS,WardlawJM.Countingcavitatinglacunesunderestimatestheburdenoflacunarinfarction.Stroke2010;41:267–272.一项研究发现：随访90例急性腔隙性脑梗死患者MRI变化，仅25例（28％）呈现囊性液化多数急性小动脉梗塞的MRI演变成T2-高信号的白质病变脑梗死与LAKloppenborgR.P.NederkoornP.J.GroolA.M.VinckenK.L.MaliW.P.VermeulenM.vanderGraafY.GeerlingsM.I.,Cerebralsmall-vesseldiseaseandprogressionofbrainatrophy:theSMART-MRstudy.Neurology20127920:2029-36脑白质疏松与腔梗密切相关（565例，3.9年）脑出血转化与LALA与脑出血的因果关系仍不确定,但增加脑梗死溶栓后脑出血的风险：广泛白质病变者溶栓后脑出血为8.4%

无或有轻中度白质病变者仅为3%

中重度LA是脑梗死溶栓后症状性脑出血

的独立危险因素但该结果尚不作为LA患者拒绝溶栓治疗

的证据1.PalumboV，BoulangerJM，HillMD，eta1．Leukoaraiosisandintracerebralhemorrhageafterthrombolysisinacutestroke．Neurology，2007，68：1020—10242.TobiasNH，HoeligS，BerkefeldJ，eta1．Leukoaraiosisisariskfactorforsymptomaticintracerebralhemorrhageafterthrombolysisforacutestroke．Stroke，2006；372463—-2466提纲1.概念与历史回顾2.影像与病理3.发病机理与危险因素4.脑梗死与LA5.LA认知功能障碍与防治40临床表现LA相关的认知功能损害主要集中在主观记忆力损害、执行功能障碍、信息处理速度减慢等方面。临床表现画钟实验：要求LA患者独立画出表示13:45的钟，包括指针和数字无法独立完成可正确复制出检查者给的样图，排除了患者在结构、感觉及运动方面的缺陷检查者患者临床表现多数研究者发现：脑室周围白质损害通常与认知功能

障碍有关深部白质的病损则主要与步态异常有关LA的临床表现差异较大在部分老年人LA中，可无认知障碍和下肢功能障碍?!

LA意味着什么？预防和治疗针对性病因治疗延缓病程进展缓解症状良好生活药物治疗

胆碱酯酶抑制剂

脑血循环改善剂

脑能量代谢激活剂钙离子拮抗剂

神经营养因子