传染病学-疟疾

疟疾

malaria在全球致死的寄生虫病中居首位。血吸虫病、阿米巴病全球20亿人居住在疟疾流行区，每年新发3亿~5亿，病死300万例，其中100万为儿童全球90%的疟疾致死人口来自非洲。非洲所有儿童死亡个案中，有1/5由疟疾造成。据估计，非洲儿童每年平均罹患疟疾1.6至5.4次。在非洲，最严重时每30秒就有一名儿童死于疟疾。耐药增多、增强。氯喹目前在世界上大部分地区已经失效。磺胺多辛-乙胺嘧啶自1977年进入泰国后曾被广泛应用，但5年内其疗效大幅下降了90%。而阿托伐醌自1997年上市后，仅仅只过了1年疟原虫就产生了耐药性。概述是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病主由雌性按蚊叮咬传播临床以反复发作的间歇性寒战、高热、继之大汗后缓解为特点疟原虫肝CRBCRBC破裂发病常有反复发作，严重者可导致脑型疟疾病原学寄生人体的四种疟原虫间日疟原虫卵形疟原虫三日疟原虫恶性疟原虫我国主要是间日疟原虫和恶性疟原虫；另二种少见，近年偶见国外输入病例。形态

间日疟原虫在RBC内三期六种形态滋养体期：大、小滋养体裂殖体期：成熟、未成熟裂殖体配子体期：雌、雄配子体疟原虫的生活史

两个宿主：中间宿主人终宿主蚊两个阶段：人体内：无性繁殖蚊体内：有性繁殖

一、无性繁殖期（人体内）1.肝细胞内

蚊虫叮人吸血感染性子孢子

人血循环肝脏肝细胞内裂殖体

裂殖子血循环侵犯红细胞

迟发型：间日疟卵型疟肝细胞内发育2.红细胞内裂殖子红细胞环状体大滋养体裂殖体裂殖子红细胞被胀破释放出裂殖子及代谢产物被巨噬细胞吞噬再侵犯未感染红细胞开始新一轮无性繁殖裂体增殖3～6代，部分裂殖子发育为配子体红细胞内的发育红细胞内发育周期

间日疟48h卵形疟48h三日疟72h恶性疟36-48h二、有性繁殖期（蚊体内）

蚊虫吸人血雌、雄性配子体雌、雄配子

偶合子

动合子

囊合子（数千子孢子母细胞）破裂释放感染性子孢子

经血、淋巴入蚊体组织入唾液腺在蚊体内的发育阶段

LifeCycle在人体内

在蚊体内迟发型

速发型

子孢子裂殖体裂殖子子孢子裂殖体裂殖子RBC外期（在肝细胞内）

RBC内期（在红细胞内）

环状体

滋养体

裂殖子♀♂配子体

裂殖体（RBC破裂）

有性生殖无性生殖

♀♂配子合子

动合子

囊合子感染期：子孢子致病阶段：红内期疟原虫寄生部位：肝细胞、红细胞诊断阶段：红内期原虫流行病学传染源

疟疾患者和带疟原虫者（血液含成熟配子体）传播途径

传播媒介—按蚊（中华按蚊）主要途径—雌蚊叮咬皮肤输血母婴传播人群易感性普遍易感免疫力不持久各型疟疾间无交叉免疫性反复多次感染，再感染时症状轻流行特征地区性：热带和亚热带>温带流行分布：间日疟>恶性疟>三日疟>卵形疟季节性：夏秋季我国近年境外输入多发病机制疟原虫在肝细胞和RBC内发育阶段一般无症状。典型症状—成批红细胞破裂（裂殖子、代谢产物入血）周期性发作—裂殖子侵入新的红细胞。带疟原虫者—经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状。

疟原虫的种类决定发病及症状的严重程度恶性疟—

任何年龄RBC（>20%，106RBC）

RBC易黏成团，微血管局部管腔变窄阻塞组织细胞缺血性缺氧，变性、坏死脑、肺、肾—脑型疟疾、黑尿热

间日疟—

年幼RBC（<25000/mm3）卵形疟—

年幼RBC（<25000/mm3）三日疟—

衰老RBC（<10000/mm3）疟原虫长期存在，持续传播的原因：生活史特点繁殖周期中产生巨大数量的子代——

红内成熟裂殖体8-32个裂殖子孢子囊数千个孢子不同阶段疟原虫抗原多样性病理解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞脑组织水肿，充血（脑型疟）肾损害肺水肿单核—巨噬细胞系统吞噬细胞有明显疟色素沉着细胞因子：TNF-α恶性疟疾血清含量高

临床表现潜伏期间日疟、卵形疟13-15日（6月以上）三日疟24-30日恶性疟7-12日典型疟疾突发寒战、高热寒战：持续20-60min，伴体温迅速上升高热：持续2-6h，体温可达40ºC

伴头痛、全身酸痛，乏力，神志清大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，30min-1h间歇期反复发作多有贫血和脾大恶性疟疾脑型疟疾：恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟临床表现：发热，剧烈头痛，意识障碍病因：受染红细胞堵塞脑微血管低血糖：进食不足、消耗、奎宁刺激胰岛素分泌细胞因子肾功衰竭：急性血管溶血，血红蛋白尿肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管腹痛：肠道微血管阻塞贫血：大量红细胞破坏输血后疟疾潜伏期：7-10天主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体，无复发

再燃与复发再燃：血液中残余的疟原虫引起四种疟疾都可能出现病愈后1～4周复发：肝细胞内迟发型子孢子引起仅见于间日疟和卵形疟病愈后3～6月诊断流行病学资料到过疟疾流行区近期有无输血史临床表现：间歇性寒战、高热与大量出汗贫血、脾大脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变溶血尿毒综合征实验室检查实验室检查血涂片染色后镜检，寻找疟原虫采血时间：恶性疟——发作时间日疟和三日疟——发作后10小时内采血部位：无名指或耳垂末梢血液。小孩在足后跟。

厚血膜涂片：原虫变形，且红细胞已溶，鉴别有困难，但原虫集中，易发现

。

薄血膜涂片：原虫形态结构完整，清晰，可辩认原虫的种类和各发育阶段的形态特征，适用于临床诊断，但虫数较少易漏检。

吖啶橙荧光染色PCR免疫学

抗原可诊断现症病人和带虫者。血中有疟原虫时才能查出其抗原，一旦治愈，抗原在短期内即行消失

抗体适用于多次寒热发作又未查明原因者。原虫血症后1周可查出抗体，故早期无诊断价值。

间接荧光抗体试验显示有荧光的裂殖体

鉴别诊断与发热疾病鉴别：病原学的确定伤寒败血症钩端螺旋体胆系感染尿路感染脑型疟疾与神经系统疾病鉴别中毒性菌痢流行性乙型脑炎预后间日疟、卵形疟与三日疟预后良好恶性疟病死率高婴幼儿疟疾病死率高脑型疟病死率高，后遗症多治疗抗疟原虫治疗杀灭红细胞内裂体增殖的疟原虫（控制发作）

氯喹：

青蒿素衍生物：蒿甲醚针剂，青蒿琥酯疟原虫对青蒿琥酯的耐药率很低，尤其适用于孕妇和脑型疟患者的治疗。杀灭配子体和迟发型子孢子（防止传播与复发）

伯氨喹：G-6-PD缺乏者服用后可发生急性血管内溶血。

特芬喹：新药（国内无）0.3qd×7天

方案

控制发作+防止传播和复发：

⑴氯喹+伯氨喹

⑵青蒿琥酯+伯氨喹

脑型疟疾的病原治疗：青蒿琥酯、氯喹、奎宁、磷酸咯萘啶国内最常应用青蒿琥酯的静脉注射剂型治疗对症支持治疗

⑴保暖与物理降温

⑵脱水：脑型疟疾脑水肿时

⑶检测、纠正低血糖：恶性疟

⑷改善微血管堵塞：低分子右旋糖酐预防

控制传染源

切断传染途径

保护易感人群

预防

控制传染源根治疟疾患者及带疟原虫者

1.杀灭红细胞内裂体增殖的疟原虫氯喹青蒿琥酯

2.杀灭配子体和迟发型子孢子伯氨喹特芬喹预防

切断传染途径

灭蚊、防止被蚊叮咬

预防

保护易感人群

疫苗接种（研究中）化学药物预防氯喹0.5qw

甲氟喹0.25qw

乙胺嘧啶25mgqw

多西环素0.2qw预防

2005年6月30日，美国总统布什说：“疟疾问题是非常悲剧性的，因为该疾病本身是高度可治、可防的。1.疟疾发作有周期性，其间歇期的长短取决于：

A.侵入的子孢子数量

B.子孢子在肝细胞内发育时间

C.裂殖体在红细胞内发育时间

D.机体免疫力强弱E.疟原虫毒力强弱2.确诊哪种疟原虫感染最简单迅速的方法：

A.厚血涂片、染色后镜检B.血培养

C.骨髓涂片、染色后镜检D.骨髓培养

E.薄血涂片、染色后镜检3.疟疾患者经氯喹治疗后体温正常，未再到疟疾流行区，8个月后再次出现寒战、发热、大汗，最可能的诊断为：

A.再次感染疟原虫B.再燃C.复发

D.混合感染E.疟原虫产生耐药4.疟疾患者经氯喹治疗后体温正常，未再到疟疾流行区，3周后再次出现寒战、发热、大汗，最可能的诊断为：

A.再次感染疟原虫B.再燃C.复发

D.混合感染