2024成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识

真菌、支原体和衣原体等。上呼吸道感染致病微生物中70%~80%是病毒，而在下呼吸道感染中致病微生物中6%~61%是病毒，其中，社区获得性肺炎的致病微生物中2%~30%是病毒[1]。近年发现病毒性肺炎比例的明显增加，美国住院肺炎患者中，约有22%是病毒性，而细菌性只占11%,病毒合并细菌感染也不少见，约3%[2]。此外，流行株；而在2002—2003年爆发的传染性非典型肺炎和2019年底爆发病毒(CoV)(NL63,OC43,HKU-1和229E)[3-4]。年10所哨点医院942例下呼吸道感染病例中致病微生物检出率为31.32%,多重感染为3.08%,病毒检出前五位依次为流感病毒、呼吸2017年期间，上海地区≥15岁的287例严重急性呼吸道病毒感染住院病例采用PCR法检测了22种呼吸道病原体,阳性检出率为41.46%,在成都地区PCR检测的1039例成人急性呼吸道感染者痰液标本中副月至2019年11月入住中日友好医院的70例成人副流感病毒下呼吸占所有患者的58.6%。孙利红等[12]报道的2013年5月至2014年1(14例),其中10例为肺炎，4例为上呼吸道感染。徐超等[13-14]的呼吸道病毒感染起病急骤，多在2~3d达到顶峰，病程一般在7~10d表1),实验室检查：早期血常规示白细胞正常或减少(<10×109/L,若>15×109/L则多考虑细菌感染),淋巴细胞计数正常或减少。大多数患者的CRP正常(<20mg/L,若>60mg/L则多考虑细菌感呼吸道合胞病毒隐性感染、急性上呼吸道和下呼吸道感染，少数可发展为重症肺炎多数患者表现为社区获得性肺炎轻一项纳入了27例重症鼻病毒肺炎病例中发现,影像学表现主要为双肺支气管扩张和胸膜下线性影。所有病例均累及3叶或3叶以上，多见在一项纳入了104例腺病毒肺炎的研究中发现最常见的CT表现为实结病变(3例)[21]。在一项纳入了93例病毒性肺炎(60例流感病毒肺炎，19例呼吸道合胞病毒肺炎，10例腺病毒肺炎，4例副流感病毒肺气道为中心病变(支气管炎，细支气管炎或支气管肺炎)、多灶性肺其中的19例呼吸道合胞病毒肺炎CT表现主要为：气道中在另一项纳入了42例(21例流感病毒，9例腺病毒，8例呼吸道合胞病毒和4例副流感病毒)下呼吸道病毒感染的研究中，CT主要表现为三种模式：(1)影像学检查正常的局限性感染；(2)支气管炎/细支气管炎的特征：支气管壁增厚和树芽征；(3)肺炎表现：多灶性实变或磨玻璃影[23],与之相比，不同细菌引起的肺炎影像表现尽管有所差异，但CT上主要表现为叶或段的浸润性多发斑片状磨玻璃密度影，多伴有支气管充气征[24],病毒性肺炎和细菌性肺炎的CT特征差异主要是弥漫性空间病变(diffuseairspacedisease)的频率不同，在细菌性肺炎中发现弥漫性空间病变伴有磨玻璃影或实变，或两者同时存在的情况显著高于病毒性肺炎，而CT上表现为正常或仅表现为肺气肿推荐意见2:急性呼吸道感染症状或体征为非典型细菌感染，影像学表现可正常或为支气管炎/细支气管炎、或以多灶性实变或磨玻璃影及弥漫性病变沿支气管周围及胸膜下分布为特征的肺炎，应考虑为病毒3急性呼吸道病毒感染后的病原学检测方法和检测时间窗?病毒感染的病原学检测的金标准是体外分离培养，但此方法耗时长，阳性率低，且部分和临床相关的病毒难以在常规培养法中生长(例如鼻病毒和冠状病毒),因此，体外分离培养的应用较为受限。病毒的其他检测方法主要有：抗体检测、抗原检测和核酸检测。抗体一般在病毒感染后1~2周才产生，而且血清检测的敏感度较低，对于早期诊断帮助不大。抗原检测的方法包括酶联免疫法、胶体金免疫分析、免POCT检测患者的平均住院时间(5.7d)短于对照组(6.8d)[28]。抗病毒的中位时间为1h,显著低于对照组的6h,POCT组患者的不检测峰值在起病后2d内，只有19%的患者可能在起病后4d检测到推荐意见3:在呼吸道感染早期(尽可能在起病5d内，最好在起病成人急性呼吸道病毒感染一般与年龄、性别、季节及环境等因素存在病程短、多可自愈、预后良好，但重症急性呼吸道感染患者的病死率和致残率会显著升高，因此，早期识别重症感染的高危因素并积极进行治疗就极为重要。2009年12月至2014年6月中国10省(市)流感哨点监测医院纳入的≥15岁的3071例严重呼吸道病毒感染患者的流行病学和临床信息调查发现，起病至入院时间>7d、哮喘、免疫抑制疾病或妊娠是流感重症的高危因素[35],其使ICU入住风险或死亡风险增加2倍[36-37],在一项纳入了778例流感患者以及2363例非流感病毒感染患者的研究中发现，与正常体或病态肥胖(BMI≥35.0)的流感患者的住院率显著增加，在成人冠状病毒、偏肺病毒、副流感病毒和鼻病毒感染或检出患者，体质量过轻和赵春柳等139对住院的422例成人病毒性肺炎患者采用多因素logistic回归分析显示，吸烟、高血压、多肺叶累及、合并细菌或真菌感染以及外周血淋巴细胞计数与重症病毒感染肺炎相关。在一项Meta分析中发现，男性、年龄大于65周岁、吸烟、合并有一种基础疾病如高血压、糖尿病、心血管疾病和呼吸系统疾病的COVID-19患者发展为重例甲型流感患者的研究中发现延迟予以抗病毒药物(超过起病后48h项纳入2009年中国9966例流感住院患者的研究发现，合并有一种迟住院时间(起病后≥3d)是2岁以上的无妊娠的重症患者的高危因1641例肺炎患者的临床数据并比较qSOFA评分和CRB-65评分后发CRB-65评分。在一项纳入了40篇文献的Meta分析中，比较了PSICURB65为0.80,CRB65为0.79,但是三者之间的差异无统计学意属第二医院住院的675例社区获得性肺炎患者的纳入了6874例患者的社区获得性肺炎的研究中，qSOFA≥65岁；(2)男性；(3)吸烟；(4)患有至少1种慢性基础性疾病30);(6)妊娠期妇女，(7)用药时间延迟。推荐意见5:采用qSOFA评分评价急诊(门诊)患者的病情严重程度，行)》。方案规定，不明原因肺炎病例是指同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例：发热(≥38℃);具有肺炎或急性呼吸窘迫和人禽流感预警病例。2018年世界卫生组织WHO首度提出“X疾病”样本中的较多病原微生物(包括病毒、细菌、真菌、寄生虫),且无2019年底出现的新型冠状病毒肺炎的病原学确诊过程中，mNGS发预测指标积分方法风险评分男性女性居住在养老院基础疾病肿瘤肝脏疾病充血性心力衰竭脑血管疾病肾脏疾病体征意识状态改变呼吸频率≥30次/min收缩压<90mmHg实验室检查动脉血pH<7.35得分=年龄-10分岁，无基础疾病);分);ⅡI级(71~90分);(91-130分);(>130分);中危和高危患者需要住院治疗PaO₂<60mmHg或指氧饱和度<90%+10分推荐意见6:对于不明原因肺炎，应结合流行病学史，采用NGS检测法进行快速的病原学检测，排除和发现新发传染性呼吸道机制见表3)。药物生目的病毒剂型用法2019mCoV:IFNn霉化吸入(推荐流感样症调节为一体，抗病毒(201%CoV)B.3次M.疗程7d。反应次B。服用5d.晕和血清转氨酶增高注射液：滴注浓度不能超过10mgy/腹病、恶心金刚位取M2离子通道阻甲型流感片剂，胶囊，颗粒，口服，成人一次200mg,1次&常见消化道和中枢神经滞剂金刚乙胺D惠子通道阳甲型流感片剂.胶囊，颗粒，滞剂口服溶液mL).2次/d系统反应奥司他韦神经氨酸酶抑制甲型和乙型流感胶黄，颗粒制(NAl)共5d不全忠者控割的重症型流感注射液一般用量为00mg。单次静脉满腹泻，白细胞减少，嗜洛匹那书/蛋白酶抑制剂，人类免疫缺防病毒-片剂：每片含洛口服。推荐意见7:常用广谱抗病毒药物有干扰素、利巴韦林和阿比多尔，7成人急性呼吸道病毒感染的经验性抗病毒治疗策略?急性呼吸道病毒感染一般都具有自限性，如患者为上呼吸道感染且考虑可疑病原体为鼻病毒等，病情轻症者以缓解症状、支持治疗为主，可不予以抗病毒药物。对于症状严重、病程迁延、严重下呼吸道感染或属高危人群患者，应根据最可能的致病病毒或POCT结果，予以经验性抗病毒治疗，但是目前缺少非传染性急性呼吸道病毒感染后药物治疗的高证据等级的循证医学文献。现有的文献资料显示，对于鼻病毒、腺病毒、人副流感病毒、人偏肺病毒、人博卡病毒、肠道病毒等感染并无特效抗病毒药物[54],呼吸道合胞病毒感染后，利巴韦林显示出了一定的疗效，美国FDA批准了雾化吸入利巴韦林用于治疗儿童下多项单中心研究认为，器官移植术后或是免疫抑制状态患者呼吸道合胞病毒感染后早期予以利巴韦林可有效预防上呼吸道感染向下呼吸道推荐利巴韦林用于治疗肺移植后的上或下呼吸道合胞病毒感染(弱推荐，中等质量证据等级),推荐利巴韦林用于治疗非肺实体性器官移植后的下呼吸道合胞病毒感染(弱推荐，低质量证据等级)[58],但是推荐意见8:对于非高危人群的呼吸道病毒感染，不建议常规予以抗病毒药物；但对于高危人群常见的呼吸道合胞病毒感染，建议早期予8常见传染性急性呼吸道病毒感染的抗病毒治疗策略?冒诊疗方案2020版》建议：应尽早给予抗流感病酶抑制剂(包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦)对甲型、乙型流感《感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第一版)》:抗病毒药物应尽传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征，SARS),2002年到2003(SARS)诊疗方案(2004版)》以及最新的文献表明：目前尚未发形或椭圆形，常为多形性，直径60~140nm,其基因特征与为：刺突蛋白(spike,S)、膜蛋白(membrance,M)、包膜蛋白伊朗一项前瞻性随机对照研究表明，新冠肺炎患者可以获益于阿比多(试行第八版)》:α-干扰素、磷酸氯喹、利巴韦林和阿比多尔等可能具有一定的治疗作用，但不建议同时使用3种及以上的抗病毒药物推荐意见9:(1)对于SARS-CoV尚未发现特异度治疗药物，可考虑选(H1N.),HA(HAN.)及H9N9等系列病毒，可选择神经氨酸酶抑制尔等，但不建议同时使用3种及以上的抗病毒药物。9如何合理使用广谱抗病毒药物?利巴韦林(Ribavirin)是核苷类广谱抗病毒药物，利巴韦林在体内的磷酸化产物可以抑制肌苷单磷酸脱氢酶、流感病毒mRNA多聚酶和mRNA鸟苷转移酶，引起细胞内鸟苷三磷酸的减少，损害病毒RNA和蛋白合成，从而阻碍病毒的复制与传播。利巴韦林可通过血-脑脊液也能进入乳汁。在肝内代谢，主要经肾脏排泄，药物会在红细胞内蓄积数周，消除半衰期可达40d[64-65]。利巴韦林的抗病毒疗效确切，林的不良反应最常见的是溶血性贫血，使用时应监测患者肝、肾功能约为6.2%,主要表现为恶心、腹泻、头晕、血清转氨酶增高，偶有胆推荐意见10:利巴韦林的抗病毒疗效确切，但一般需联用奥司他韦等肝炎和获得性免疫缺陷综合征(艾滋病),对于呼吸道病毒的耐药性感病毒中的耐药性并不常见(1%~3%),但在危重症患者和免疫功能低下者中升高[73]。WHO的检测发现，绝大多数流感病毒(>99%)推荐意见11:抗病毒药物对呼吸道病毒的耐药问题病毒侵入呼吸道后的潜伏期一般在48h(范围：24~96h),在侵入呼吸道24~72h后病毒开始达到排毒高峰，在48h内予以药物干预多缩短病程1dl⁷7-78],在一项纳入2009年中国9966例流感住院患毒侵入呼吸道6~10d后即在分泌物不免疫反应可以持续5~14d,抗体的产生则一般在病毒感染后1~2周推荐意见12抗病毒药物一般在起病48h之内或是首次就诊后给予，药物的使用时长一般根据药物的疗程确定，原则上不超过10d。12何种情况下需考虑急性呼吸道病毒感染合并细菌或真菌感染?一般而言，成人急性呼吸道病毒感染后继发细菌或真菌感染的情况较少，多是呼吸道细菌感染后继发病毒感染[4],单纯的呼吸道病毒感染(或病毒性肺炎)和细菌性肺炎的临床表现存在