危重病人营养支持的合理性和有效性-课件

一.危重症与营养支持第一页第二页，共55页。危重疾病状态下的代谢改变

创伤感染严重应激

细胞因子神经介质激素糖代谢异常脂肪分解蛋白质消耗三大代谢明显活跃，以消耗性代谢为主、合成代谢减退而出现负氮平衡，第二页第三页，共55页。改善病人的营养状态维持细胞的代谢和组织器官的结构与功能调节重症病人的代谢与免疫状态调控神经内分泌等功能降低医院获得性感染，降低病死率缩短住ICU时间营养支持在ICU治疗中作用第三页第四页，共55页。现代临床营养支持：

通过代谢调理和免疫功能调节，从“结构支持”向“功能支持”发展，

早期临床营养支持：多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充

“发挥药理学营养”1.营养支持的概念的发展第四页第五页，共55页。2.危重病人营养支持的目的

总目标：——供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；——通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力。PS：病人对于补充的蛋白质的保存能力很差，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。第五页第六页，共55页。治疗时应该考虑：如何通过合理营养供给,影响危重症预后；如何发挥营养素的药理作用，（如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态，从而影响疾病的发展与转归）“营养支持”

“营养治疗”第六页第七页，共55页。3.危重病人营养支持原则复苏早期：血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。第七页第八页，共55页。关于许多指南中常提及的营养支持应在“血流动力学稳定后开始”的概念，2009指南似乎比其它阐述更为明确……视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”

为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态。第八页第九页，共55页。4.营养支持途径与选择原则

肠外营养支持（PN）：

通过外周或中心静脉途径肠内营养支持（EN）：

通过喂养管经胃肠道途径，且逐渐由PN向EN转换。第九页第十页，共55页。5.危重病人能量补充原则……不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的……“允许性”低热卡(20～25Kcal/Kg·d)—应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，“目标喂养”(30～35Kcal/Kg·d)—对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，第十页第十一页，共55页。二.肠外营养支持

ParenteralNutrition第十一页第十二页，共55页。1.应用指征不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌；部分肠内与部分肠外营养相结合（适应症）①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制？不宜给予第十二页第十三页，共55页。“PN应当限定在5-7天后，甚至不能耐受少量EN的病人”肠外营养开始的时机？（重症医学2011年的大事之一）第十三页第十四页，共55页。2.PN补充的七大营养素及其应用【碳水化合物】是非蛋白质热量的主要部分，每天需要量>100g,一般占非蛋白质热卡的50～60％第十四页第十五页，共55页。【脂肪乳剂】

脂肪可供给较高的非蛋白质热量，可占非蛋白质热量的40％～50％，1～1.5g／kg·d。长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）(目前临床上常选择)第十五页第十六页，共55页。传统脂肪乳剂不饱和脂肪酸含量少的脂肪乳剂含特定脂肪酸比例的脂肪乳剂SMOFLCT（10%，20%,30%）MCT/LCT(10%,20%)结构脂肪乳（20%）尤文（w-3脂肪乳）大豆油30%，MCT30%，橄榄油25%，鱼油15%第一代第二代第三代第四代第十六页第十七页，共55页。【氨基酸/蛋白质】以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸。蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少1.2–1.5g/kg•day。PS：全身严重感染病人，尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失(在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白)。第十七页第十八页，共55页。氨基酸制剂主要成分名称剂量（ml）氨基酸量浓度支链氨基酸25010.65g4.26%复方氨基酸（14AA）25021.2g8.48%复方氨基酸（18AA）25017.5g7%复方氨基酸（20AA）50050g10%第十八页第十九页，共55页。【水、电解质的补充】

主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷【维生素（脂溶性和水溶性）与微量元素】重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质。第十九页第二十页，共55页。3.肠外营养支持途径与选择原则

经中心静脉：经外周静脉营养：低渗透压（成人＜1200，儿童＜900

）＜第二十页第二十一页，共55页。常见液体渗透压1%GS505%GS25010%GS50012.5%GS63150%GS250010%中链脂肪乳129-31520%中链脂肪乳258-31530%中链脂肪乳310尤文278-3401%氨基酸1005%氨基酸5008.5%氨基酸85010%氨基酸87511.4%氨基酸114020%力太921液体渗透压10%氯化钾26660.9%氯化钠30810%氯化钠3400多种微量元素190025%硫酸镁4166甘油磷酸钠2760安达美1717第二十一页第二十二页，共55页。4.TNA液的配置与输入方法TNA液的含义：首先将每日需要的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳混合在一起，并称之为“三合一”。以后将其他的营养成分，按步骤再添加进去，置于一容量为3升的一次性无菌的高分子材料的营养袋中，将其称为全营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）配置混合顺序：应注意正确的混合配置顺序营养液的输注方法：如果在室温下保存，营养液在混合后24小时内使用，如果在冷藏的条件下储存，在恢复室温后24小时内必须使用。第二十二页第二十三页，共55页。5.肠外营养的相关并发症1.与导管相关的并发症：气胸、血胸，空气栓塞，导管相关性感染2.代谢性并发症：创伤性糖尿病，补充必须脂肪酸，血氨失衡3.血管方面：静脉炎、静脉闭塞第二十三页第二十四页，共55页。三.肠内营养支持

EnteralNutrition第二十四页第二十五页，共55页。机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长

肠道细胞正常分泌IgA肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.刺激胃酸及蛋白酶分泌第二十五页第二十六页，共55页。如何保护肠黏膜屏障有效的循环、氧供，保证肠道的血液灌注供给肠内营养，维护肠粘膜细胞的增殖组织特需的营养—Gln促进细胞生长（生长因子、鱼油）激活肠道免疫系统降低肠道细菌的过度增长促进肠蠕动第二十六页第二十七页，共55页。肠内营养座右铭（maxim）Ifthegutworks,useit!如果肠道有功能,就应使用肠道。（如果肠道不能工作，想办法让它工作起来）Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如能有效的使用肠道时，这个危重病人就有救了”。（没有任何病人能从饥饿中获益）第二十七页第二十八页，共55页。早期肠内营养：——“进入ICU24-48h内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养——危重病人即使不能耐受大量灌注，只能由静脉供养，也宜作小量（如10ml/h）肠道持续滴入第二十八页第二十九页，共55页。PS：2008年大陆营养调查的结果也发现，大家对早期尝试EN有较好共识，但对于目标喂养量和管理还存在问题，这一点应引起注意并改进第二十九页第三十页，共55页。●在ICU病人群体中，肠鸣音存在与否，是否有排气排便不作为启动EN的条件。●对于有EN适应症的重症患者，尝试肠道喂养和不断评价耐受性更有实际意义。●早期喂养确有促进肠动力和提高耐受性的作用。

友情提示：第三十页第三十一页，共55页。●指出至少达到50%-65%的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果，（特别是应用营养免疫型肠内营养制剂）●

营养补充量应该随着应激状态稳定而增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影响

第三十一页第三十二页，共55页。如EN，不论是肠鸣音、胃残余量（GRV）、消化道症状甚至胃排空判断，均应结合这个病人的具体情况和反应，或者说耐受性。[有些病人150-200就显示出明显的不耐受（如重度颅脑损伤、SAP），而有些外科术后病人却能允许较高的GRV（≤500ml）]，因此总是要考虑具体的病情特点。“动态评估”（在重症患者处理中应该掌握的原则）第三十二页第三十三页，共55页。经口经鼻胃管经鼻十二肠管经鼻空肠胃造口（PEG)空肠造口(PEJ)经瘘口给予2.EN途径选择与营养管放置

第三十三页第三十四页，共55页。3.EN的管理与肠道喂养安全性评估

●对肠内营养耐受不良（GRV>200ml、呕吐）的病人，可用促胃肠动力药物；（耐受度）

●EN开始，营养液浓度应由稀到浓；（浓度）●使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；（速度）●在喂养管末端夹加温器。（温度）

第三十四页第三十五页，共55页。肠内营养制剂——●多元平衡配方：适口，首先口服补充剂，含100%每日推荐许可量要求的基质、维生素和矿质。“整蛋白制剂”●改良制品：待消化即“要素性”营养物构成，几乎稍作消化，即可完全吸收；短肽，高渗性，不适口，价位高。“预消化制剂”●治疗性食谱：高脂低糖的食谱适用呼吸功能不全。“疾病特异性制剂”●调节性增补剂：由一种或多种营养素构成，做固定食谱的补充，如糖类，脂肪，蛋白，矿质第三十五页第三十六页，共55页。营养制剂瑞氏五兄弟第三十六页第三十七页，共55页。●当病人能够耐受EN并接近目标量时，无需肠外途径添加营养补充(A)；●如果EN未能达到总热卡25-30kcal/kgBW/day的目标，应添加PN（C）。●关于PN向EN转换的推荐：“EN达到60%目标量时可停止PN”，（此点ESPEN与澳新学会指南一致，而加拿大与ADA指南没有对此推荐）友情提示：第三十七页第三十八页，共55页。“喂养协议”入ICU即放置OG立即予以20ml/L启动管饲每6h监测潴留情况12h后速度增加到40ml/L24h后速度增加到60ml/L3-4d后增加到70-80ml/L如果潴留超过400ml或出现了恶心、呕吐、腹胀：促进胃排空促胃动力药降之以前喂养速度一半放置小肠喂养管抬高床头第三十八页第三十九页，共55页。肠功能障碍的处理：

★营养代谢治疗

★维护肠道屏障功能治疗

★消化道解剖功能重建第三十九页第四十页，共55页。

3R原则:--合适的病人--合适的配方--合适的管路★营养代谢治疗五个度原则:--角度--温度--浓度--速度--耐受度第四十页第四十一页，共55页。★维护肠道屏障功能治疗胃肠道动力药物针灸、足三里穴位注射灌肠通便、扩肛导泻……第四十一页第四十二页，共55页。四.不同危重症的代谢特点与营养支持原则第四十二页第四十三页，共55页。病人特点：

…Sepsis病人处于高代谢状态，且代谢途径异常；

…对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大，

…在短期内导致蛋白-能量营养不良【Sepsis和MODS病人的营养支持】第四十三页第四十四页，共55页。营养支持原则：

●非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则

●以应激性高血糖为突出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充

●

目前尚无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方；补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能

●严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂第四十四页第四十五页，共55页。

●中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小，因此，肝功能不全病人宜选用中/长链脂肪乳剂。●肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入热卡的密度以减少机体水分储留。●需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素。【肝功能不全病人的营养支持】第四十五页第四十六页，共55页。PS：营养底物对胰腺外分泌的刺激作用(SAP早期应用肠内营养的主要顾虑)结果表明……

●营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位(经胃或十二指肠的营养有较大的胰腺外分泌反应)，

●且SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，

●鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，

●要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处。

●给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。【SAP病人的营养支持】第四十六页第四十七页，共55页。COPD病人的代谢率增高。慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选EN；慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例【COPD病人的营养支持支持】尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICU时间，如病人肠道功能允许，应早期给予EN。并采取充分的措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷【ARDS病人的代谢支持】第四十七页第四十八页，共55页。五.营养支持的相关问题第四十八页第四十九页，共55页。