咬合重建修复过程中需要注意的问题

咬合重建修复(occlusalrehabilitation,occlusalreconstruction)是指用修复办法对牙列的咬合状态进行改造和重新建立,涉及全牙弓牙合面的再造、颌位的改正、适宜垂态,需要进行改造和重新建立,不涉及无牙颌的全口义齿修复。咬合重建修复的目的:(1)去除病理性牙合因素,改善咬合功效以及缓和颞下颌关节、咀嚼肌功效障碍;(2)变化咬合垂直距离(occlusalverticaldimension,OVD)过低引发的衰老面容;(3)牙合向开辟修复间隙等。咬合重建修复普通涉及OVD的升高。咬合重建修复的基本过程涉及修复前检体和永久修复体的制作等。1修复前评定及治疗计划的拟定修复前对现有口腔修复条件的X线片检查,理解现有口腔条件对修复预后的影响。其中要特别关注那些易引发修复失败的因素,如拟选基牙有无如龋坏、牙折、牙周病;与否存在单薄的修复界面,如固定桥、桩、充填物交界处;修复体本身有无缺点,如塑料、陶瓷、金属连接体部分等。美学评定内容涉及牙合平面、笑线、休息时唇线等,诊疗性蜡型和临时修复体是美学评定的有效手段。咬合功效评定涉及OVD有无减少、修复间隙与否足够、牙合析、下颌运动轨迹分析及研究模型在可调牙合架的分析,另外磁共振成像(MRI)可用于观察髁状突的位置[2]。通过对患者的规定及各项评定成果的综合分析,为患者拟定可供选择的治疗方案。例如对余留牙的修复能够设计普通冠桥或高嵌体修复[3],或作为基牙参加缺隙区固定桥、套筒冠、附着体固位的可摘义齿或种植义齿等修复,同时修复材料的选择也多个多样。应将每种方案所涉及的环节、时间、费用及可能的风险具体告知患者,让患者选择并最后拟定适宜的个性化治疗计划,最后常规订立知情同意书。2咬合重建修复的置等的变化,普通需要多个临床学科的通力合作,如牙体牙髓科、牙周科、颌面外科、种植科、正畸科等,充足体现了口腔修复的整体观、精品意识、团体合作等理念。咬合重建修4调节阶段,涉及基础治疗与咬合升高。如口腔健康教育,全口洁治,牙周科、牙体牙髓科、颌面外科等治疗,咬合板的戴入,头影测量分析,种植体植入等。第二阶段为临时冠桥过渡阶段,即基础修复及牙合平面调节阶段。涉及面弓转移现有颌位关系,上可调牙合架,蜡型堆塑,在牙合架上调节牙合平面,桩核修复,牙体预备,制作临时冠桥等。第三阶段为永四阶段为修复后维护阶段。如夜磨牙保护垫的制作,能够避免因磨牙引发的崩瓷或修复体磨耗;头影测量分析可追踪新建颌位的稳定性等。3咬合重建修复过程中需要注意的临床3.1OVDOVD1/3OVD颌升支的生长与牙齿萌出获得平衡的成果,是由升颌肌群重复收缩所决定的牙萌出空间。肌力作用造成牙列的磨耗与继萌,以维持正常的OVD,当多个因素造成肌张力增大进而造成牙列萌出局限性或异常磨耗,磨耗速度超出继萌速度时,都会体现出OVD的减少。参考文献[4],临床上OVD减少的因素重要有:(1)多数牙缺失造成余留牙长久承受过大牙合力而快速磨耗;(2)不自主的非功效性咬合造成全口牙快速磨耗,如磨牙症;(3)发育异常,以下颌升支发育局限性或牙釉质、牙本质发育不良等,OVD(4)OVDOVDOVD修复科需要升高OVD(1)修复间隙局限性,需要通过升高OVD修复间隙。(2)颞下颌关节紊乱病(TMD)患者已经咬合板治疗缓和肌张力,需通过咬合OVD。(3)OVD1/3OVD例等。在咬合重建修复的第一阶段中,基础治疗的同时可戴用咬合板或过渡义齿升高OVD,可视咬合升高空间大小和上下牙列牙合平面状况及缺牙位置将咬合板戴在上颌、下颌或双颌。其作用:一是相称于功效矫治器,用于调节肌张力,使升颌肌群收缩长度适应新的OVD[5];二是使下颌再定位于前伸位,作为诊疗性咬合设计装置;三是能够修复缺失牙,尽快恢复咀嚼功效。下颌再定位咬合板(mandibularorthopedicrepositioningapplianceMORA)在咬合重建中较惯用[2]TMDMORA响和疼痛的位置;对于牙列磨耗的患者,MORA定位于可开辟修复间隙,恢复前牙切导所需升高的位置。OVD升高的量根据不同的个体而有所不同,以开辟修复间隙为目的的患者以在息止颌间隙内提供修复体材料所需最小空间为原则;TMD治疗者以能维持治疗性咬合板所提供的空间为宜;改善面部外观者则需要根据患者意愿,兼顾面部外观和口腔条件决定OVD3OVD6~9齿或临时冠桥。待咀嚼肌和颞下颌关节改建适应后继续下一步修复治疗。3.2过渡义齿及渡性修复体涉及咬合板、牙合垫式可摘局部义齿(removablepartialdenture,RPD)、列完整的病例,可直接调节咬合板,达成恢复咬合接触的目的。对于牙列缺损的患者,可RPD修复缺失牙,同时覆盖磨耗的余留牙,特点是升高装置为一种整体,适应期间不造成余留牙的创伤。也可采用过渡性树脂覆盖余留牙和RPD联合,即固定-活动OVD,但应注意2先用牙合垫式RPD升高OVD,待咬适宜应后将牙合垫部分换为过渡性树脂覆盖充填,恢复咬合接触,优点是能够避免适应期个别余留牙的咬合创伤;当余留牙数量多、持续及牙周条件好时,可先用过渡性树脂覆盖升高OVD,再在此高度行过渡性RPD修复,优点是能够缩短对新OVD临时冠桥是在适应了前期过渡义齿修复的基础上用以进一步维持OVD特别是全牙列固定修复的病例,临时冠桥是永久修复的前身,含有良好的牙弓形态和稳定OVD,咀嚼肌张力能够持续维持在恒定的状态,为永久修复后颌位的稳定作准备。具体制作办法:对现有咬合板作精细调节,如牙合平面的左右对称性、前牙切导的设计等;然后转移至可调牙合架上,上蜡恢复上下牙列外形,涉及前牙覆牙合覆盖、牙合平面、后牙牙尖高度等;用硅橡胶或聚酯压模形成牙列阴模备用,在口内作牙体预备,完毕上下牙列临时冠桥;在口内调牙合达成正中牙合广泛接触,前伸牙合有前牙切导,侧方牙合根据颞下颌关节(TMJ)功效牙合。临时冠桥戴用时间,在牙合垫依赖性(24h或吃饭时均戴用牙合垫)患者普通2~42~43.3咬合设计对于牙列完整或固定式咬合重建修复患者,咬合设计为正常牙合,即牙尖交错位前牙轻接触,后牙多点接触;前伸牙合前牙接触,后牙脱离接触。侧向牙合多设计为组牙功效牙合,即工作侧上下颌多个后牙颊尖接触,平衡侧不接触。应注意:如果患者原为水平型磨耗,则前牙切导斜度应尽量减小,以前伸咬合时后牙刚好能脱离接触为原则,避免前牙崩瓷;垂直型磨耗(verticalbruxism)者应在切牙舌面设计水平止点(stop),避免修复后下切牙沿舌斜面继萌[6]区为活动修复或种植义齿修复,则前伸牙合可参考全口义齿设计为平衡牙合。3.4维持新建颌位的稳定咬合重建修复过程从戴咬合板升高OVD开始到修复完毕普通需要六个月或更长的时间,其间患者需要经历咬合板或过渡义齿调节颌位阶段、临时冠桥阶段和永久修TMJ影响新建颌位的稳定性,因此修复过程中如何维持新建颌位是修复医生和修复技师应当亲密关注的问题。颌位调节阶段应定时复诊,及时调节咬合板和过渡义齿,避免因咬合过高、疼痛不适、咬合接触不良造成患者不肯佩戴,从而缩短过渡适应期。固定式临时冠桥制作时可直接用咬合板作为颌位关系统计转移至可调牙合架上,其空间位置用于临时冠桥蜡型的堆塑。定时检查临时冠桥有无破损或磨耗等,方便及时修理。对于适应期较长的患者需2换为永久修复体,基本为临时修复体咬合关系的复制,优点是能够避