失眠的定义、诊断及其药物治疗

失眠的定义、诊断及其药物治疗内容简介睡眠的病理生理失眠的诊断失眠的临床治疗

1、药物选择的原则

2、特殊患者的治疗

3、失眠药物治疗的换药指征

4、终止药物治疗的指征右佐匹克隆治疗失眠的临床应用1、睡眠是一个主动的生理和心理过程2、根据多导睡眠图，正常人的睡眠分为非快眼动（NREM）睡眠和快眼动（REM）睡眠3、NREM睡眠、REM睡眠以及觉醒状态构成了人正常意识的三部分4、NREM睡眠和REM睡眠有较为固定的比例睡眠的病理生理NREM睡眠又分为阶段一（S1）、阶段二（S2）、

阶段三（S3）、和阶段四（S4）睡眠各阶段的大致比例是：S1%：5%、S2：50%、

S3和S4各10%、REM睡眠：25-30%*WinokurA,ReynoldsCFIII.PrimaryPsychiatry.Nov/Dec1994:22-27正常成人觉醒睡眠时相REM1234睡眠潜伏期睡眠周期总睡眠时间12345678时间(h)时间(h)觉醒睡眠时相REM123412345678抑郁症失眠患者睡眠结构的改变与抑郁症NREM睡眠的主要功能是与生长和发育有关，而REM睡眠主要和学习、记忆、情绪的调节有关

依据：生长激素的分泌情况、记忆和情绪的有关动物

实验和人体研究、对人体梦的研究/content/Publications/BrainBriefings/rem_sleep.html.

AccessedMay31,2005.NREM(SWS)EEG上脑电活动

逐渐变慢。眼睛缓慢活动或

少动。副交感兴奋，呼

吸平稳，心率变

慢，血压和体温

下降，肌肉血流

量上升。GH分泌增加REM睡眠特征EEG显示电压较低、

频率较快的脑电活动眼球不规则快速运动除呼吸肌和眼肌外，

肌张力明显减低。交感神经兴奋。体温调节暂时停顿。男性有勃起，女性有

分泌。梦境80%。ParadoxicalSleep睡眠的生理学基础睡眠障碍国际分类（2005）失眠的诊断ICSD-2的概况-Ⅷ大类InsomniaSleepRelatedBreathingdisordersHypersomniasofCentralOriginNotDuetoaCircadianRhythmSleep,SleepRelatedBreathingdisorders,orOtherCauseofDisturbedNocturnalSleepCircadianRhythmSleepDisordersParasomniasSleepRelatedMovementDisordersIsolatedSymptoms,ApparentlyNormalVariants,andUnresolvedIssuesOtherSleepDisordersⅠInsomnia失眠AdjustmentInsomnia(Acute-/transient-/stressrelated-)适应性失眠Psychophysiological

Insomnia(primary-/chronic-）心理生理性失眠ParadoxicalInsomnia(misperception-/subjective-/pseudo-）异常失眠IdiopathicInsomnia（Childhood-onset/life-long-/)特发性失眠InsomniaduetoMentalDisorder(psychiatric-)精神障碍性失眠InadequateSleepHygiene睡眠习惯不良BehavioralInsomniaofChildhood儿童行为性失眠InsomniaduetoDrugorSubstance药物或活性物质性失眠InsomniaduetoMedicalCondition(Organic-)医疗情况所致失眠InsomniaNotduetosubstanceorKnownPhysiologicalcondition,Unspecified(NOS/Suspectedmental/psychological-)非活性物质或已知生理情况所致的失眠PhysiologicalInsomnia(SuspectedOrganic)生理性失眠失眠患病率:成年人在过去的12个月内有失眠症状总计57%上海62%北京60%广州68%南京49%天津44%杭州62%（包括睡眠呼吸暂停综合症、不宁腿综合症）基数:所有受访者总计:26572006年中国6城市普通人群睡眠问题调查2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。失眠患者

N=1500失眠患者很少告知医师睡眠状况N=195N=120感觉日常功能受到影响的失眠患者N=5762006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。

失眠导致失眠的因素（3P）素质因素1Predisposing恶化因素2Perpetuating促发因素1Precipitating1.HauriPJ.ClinChestMed.1998;19:157-168.2.SpielmanAJetal.Psychiatr

ClinNorthAm.1987;10:541-553.境遇性因素环境因素躯体疾病精神疾病药品作用条件制约药品滥用焦虑认知行为不良睡眠卫生习惯个人性格睡眠-觉醒周期日夜节律应付机制年龄Adenosine2Areceptorgene(ADORA2)

Theclockgene(Per2)

SRTgene5-HT2receptor

Historicallytermed“secondaryinsomnia”ComorbidwithawidevarietyofconditionsWhychangeto“comorbid”?Concernthatterm“secondaryinsomnia”maypromoteundertreatmentINSOMNIANeuro-PsychiatricDisordersCardiopulmonaryDisorderschronicsomaticcomplaintsObstructive

SleepApneaRestlessLegsSyndromeNIHStatement.Sleep.2005;28:1049-1057.躯体疾病与失眠共病MedicalConditionsAssociated

WithchronicInsomnia*P≤.001;†P≤.05.‡P≤.01.CHF=congestiveheartfailure;COPD=chronicobstructivepulmonarydisease.KatzDAetal.ArchInternMed.1998;158:1099-1107.‡‡*†*‡††‡AdjustedOddsRatio‡3445patientswerefollowedfor2years能够引起失眠的物质抗胆碱能药抗抑郁药抗高血压药抗肿瘤药支气管扩张药CNS兴奋药处方药1,2:

药物和精神活性物质的不恰当使用1-3:

皮质类固醇减充血药利尿药酒咖啡因尼古丁平时营养药物AshtonH.Sleep.1994;175-211.BeckerPM,etal.

PostgradMed.1993;93:66-85.BruntonSA.FamilyPracticeRecertification.1992;14:149-168.失眠的危害增加抑郁的危险缺勤率升高事故发生率升高影响认知、运动功能影响生活质量影响躯体健康，医疗资源消耗增多égerDetal.PsychosomMed.2001;63:49-55.ImpactofSleepDifficultieson

DailyFunctioningRatingAbilityasPoor(%)DoghramjiPP.JClinPsychiatry.2001;62(suppl10):18-26.GreaterImpairedFunctionAyasNTetal.ArchInternMed.2003;163:205-209.睡眠时间和冠心病发生的相关性

（年龄校正后）相对危险(RR)报告的睡眠时间（小时/夜）00.511.52≤5 678*≥9

较长和较短睡眠时间都使冠心病发生危险增加。7-8小时睡眠具有最低冠心病发生危险*8小时作为相对危险的参照*N=71617女性,年龄45-65岁.研究随访时间1986-1996AyasNTetal.DiabetesCare.2003;26:380-38400.511.52678*睡眠时间和症状性糖尿病发生的相关性(年龄校正后）报告的睡眠时间（小时/夜）相对危险(RR)

较长和较短睡眠时间都使症状性糖尿病发生危险增加。7-8小时睡眠具有最低症状性糖尿病发生危险*8小时作为相对危险的参照*N=70，026女性,年龄45-65岁.研究随访时间1986-1996。≤5 ≥9睡眠不足与老化现象可能存在相似的生物学改变睡眠不足老化血糖耐受度(Glucosetolerance)

胰岛素敏感度(Insulinsensitivity)

C-反应性蛋白(C-reactiveprotein)

心脏交感神经活性(Sympatheticactivity)

血清肾上腺素(Adrenalin)

晚间皮质固醇浓度(Cortisol)

甲状腺促进激素(TRH)

血清瘦素(Leptin)

李宇宙（台湾大学医学院）：城市学术演讲会。2006年3月。北京睡眠时间和死亡率

较长和较短睡眠时间都使死亡率增加。7小时睡眠具有最低死亡风险。MortalityHazardRatioMortalityHazardRatio女性,n=636,095男性,n=480,841KripkeDFetal.ArchGenPsychiatry.2002;58:131-136.睡眠时间（小时）睡眠时间（小时）睡眠状况对健康的冲击严重的睡眠剥夺可能导致:高血压交感神经系统活化血糖控制受影响增加感染发炎机率导致脑部日常的功能变化李宇宙（台湾大学医学院）：城市学术演讲会。2006年3月。北京Awaking:AscendingreticularactivatingsysNE,5-HT,Ach,histamineSleepingandNREM:Thalamicnuclei,GABAREM:Ach(Pons)Pro-sleepingfactor:Interleukin-1Circadianrhythm(Bioclock):SCN(Suprachiasmaticnucleus)睡眠的神经调节失眠的定义失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。按临床常见的失眠形式有：(1)睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30min；(2)睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒；(3)睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；(4)总睡眠时间缩短：通常少于6h；(5)日间残留效应(diurnalresidualeffects)：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。失眠的分类根据病程急性失眠：病程小于4周亚急性失眠：病程大于4周，小于6个月慢性失眠：病程大于或等于6个月根据病因原发性失眠主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠，其诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断，当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遗留失眠症状时即可考虑继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠共病性失眠（comorbidinsomnia）的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠

中国成人失眠诊断与治疗指南，2011-8

失眠的病史收集过程通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病，还要排查是否存在皮肤瘙痒以及慢性疼痛等症状问诊和量表测试明确是否存在心境障碍、记忆障碍及其他精神障碍回顾药物或物质应用史，特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药以及酒精等精神活性物质回顾过去2-4周内总体睡眠状况，包括入睡潜伏期，睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值进行睡眠质量评估（可借助于匹兹堡睡眠质量指数问卷）通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病针对日间思睡（daytimesleepiness）患者进行Epworth思睡量表评估，结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍；如有可能，在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记，记录每日上床时间，估计睡眠潜伏期，记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间，记录从上床开始入睡到起床之间的总卧床时间，根据早晨觉醒时间估计实际睡眠时间中国成人失眠诊断与治疗指南，2011-8睡眠相关量表测评自评Epworth思睡量表（ESS，正常小于10分）失眠严重程度指数（ISI），8分以上提示失眠匹兹堡睡眠质量指数（PSQI），总分大于5分提示睡眠质量异常Beck抑郁问卷：大于18分提示中重度抑郁状态特质焦虑问卷（STAI），大于70分提示存在显著焦虑疲劳严重程度量表（FatigueSeverityScale）生活质量问卷（SF-36）睡眠信念和态度问卷（DysfunctionalBeliefsandAttitudesaboutSleepQuestionnaire）中国成人失眠诊断与治疗指南，2011-8睡眠相关量表测评客观评估手段整夜多导睡眠图(polysomnogram,PSG)多次睡眠潜伏期试验（multiplesleeplatencytest，MSLT）用于发作性睡病和睡眠增多等疾病的诊断与鉴别诊断体动记录仪（Actigraph）可以用于判断昼夜节律失调型睡眠障碍，在无法进行多导睡眠图监测的情况下可以作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式中国成人失眠诊断与治疗指南，2011-8失眠的诊断存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠未发挥生理性恢复功能在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状患者主诉至少下述一种与睡眠相关的日间功能损害疲劳或全身不适注意力、注意维持能力或记忆力损害社会或职业能力损害，或学习成绩下降情绪波动或易激惹日间思睡兴趣、精力减退工作或驾驶过程中错误倾向增加紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状对睡眠过度关注失眠的诊断必须符合以下条件中国成人失眠诊断与治疗指南，2011-8GeneralCriteriaforInsomnia（ICSD-2）

失眠诊断的通用标准

A.主诉入睡困难B.睡眠维持困难C.或早醒D.或慢性睡眠不良、睡眠质量低下；

即使睡眠环境和时机都很适宜，但上述睡眠困难情况仍出现；GeneralCriteriaforInsomnia（ICSD-2）

失眠诊断的通用标准存在以下至少一项由夜间睡眠困难引起的白天功能损害：－疲劳或不适；－注意力或记忆力受损；－社会或职业功能受损，或在学校表现差；－情绪受干扰，或易激惹；－白天嗜睡；－动力、精力或主观能动性减退；－易犯错，或在工作、驾驶时出现事故；－紧张，头痛，或出现睡眠不足性胃肠功能紊乱症状；－关注或担心睡眠。

DiagnosticcriteriaforInsomnia(ICD-10)入睡困难，或是难以维持睡眠或睡眠质量差,早醒以及

次晨恢复不良（Nonrestorative），每周至少三次，持续一个月以上日夜专注失眠，过分担心失眠的后果对睡眠量和/或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能诊断的主观标准为：客观标准根据PSG：①睡眠潜伏期延长（超过正常30分钟）。②实际睡眠时间减少（少于6.5小时）。③觉醒时间增多（每夜大于30分钟）。根据2002年全球失眠调查显示，有43.4％的中国人在过去1年中曾经历过不同程度的失眠，其中约20.0％的人选择了使用镇静催眠药物来解决失眠问题。近年来世界卫生组织及许多国内外专家非常重视失眠的诊断和治疗，提出了“按需治疗”和“小剂量间断”使用镇静催眠药物的治疗原则失眠的治疗尽可能明确病因，“标本兼治”，达到以下目的改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间恢复社会功能，提高患者的生活质量减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险避免药物干预带来的负面效应总体目标中国成人失眠诊断与治疗指南，2011-8WaffordKA,etal.NatRevDrugDiscov2008;7:530–540缩短睡眠潜伏期A增强睡眠维持B改善睡眠质量C能够正常觉醒D无日间功能受损E依赖的发生风险最小F改善次日功能G改善生活质量H失眠问题和原发性失眠症的治疗目标失眠的干预措施种类：心理行为治疗、药物治疗和传统医学治疗急性失眠宜早期应用药物治疗亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗核心：失眠的认知行为治疗（Cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBT-I）现状：药物治疗为主中国成人失眠诊断与治疗指南，2011-8失眠的药物治疗可选药物苯二氮卓类受体激动剂苯二氮卓类药物（benzodiazepinedrugs,BZDs）新型非苯二氮卓类药物（non-BZDs）

具有催眠效果的抗抑郁药物TCA：小剂量多塞平(1~6mg)可以改善成年及老年的睡眠状况，且临床耐受性良好，无戒断效应SSRIs

褪黑素受体激动剂：维度新(阿戈美拉汀25mg)两点说明抗组胺药物（如苯海拉明）、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用，但现有的临床研究证据有限，不宜作为失眠常规用药酒精（乙醇）不能用于治疗失眠中国成人失眠诊断与治疗指南，2011-8药物治疗失眠的具体建议关键在于把握获益与风险的平衡在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则给药方式

BZDs（或non-BZDs）一般在夜间睡前给药，每晚服用一次，称之为药物连续治疗对于慢性失眠患者，提倡药物间歇治疗，即每周选择数晚服药用药具体间隔的频次尚无定论，推荐的频率为每周3-5次可由患者根据睡眠需求“按需”服用中国成人失眠诊断与治疗指南，2011-8推荐的失眠药物治疗策略失眠继发于或伴发于其它疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病药物治疗的同时应当帮助患者建立健康的睡眠习惯药物治疗开始后应监测并评估治疗反应，长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药如具备条件，应在药物干预的同时进行认知行为治疗原发性失眠首选短效non-BZDs，如唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆如首选无效或无法依从，换另一种non-BZDs或褪黑素受体激动剂添加具有镇静作用的抗抑郁药物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等），尤其适用于伴随焦虑/抑郁症状的失眠患者Non-BZDs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂抗组胺、抗过敏药物等不用于慢性失眠的治疗长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者，不提倡药物连续治疗，建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式，同时建议每4周进行一次评估中国成人失眠诊断与治疗指南，2011-8失眠的药物治疗(表1)目前常用苯二氮卓类和非苯二氮卓类催眠药物。美国精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM-Ⅳ)提到非苯二氮卓类催眠药物唑吡坦可作为原发性失眠的首选药物苯二氮卓类在20世纪60年代开始使用。主要特征有：(1)非选择性拮抗γ-氨基丁酸苯二氮卓(GABA-BZDA)复合受体，具有镇静、肌松和抗惊厥的三重作用；(2)通过改变睡眠结构延长总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期；(3)不良反应及并发症较明确，包括：日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征；(4)长期大量使用会产生耐受性和依赖性。非苯二氮卓类出现于20世纪80年代，主要有唑吡坦(思诺思)、佐匹克隆(或右佐匹克隆)、扎来普隆(安云)等药物，其主要特征有：(1)由于选择性拮抗GABA-BZDA复合受体，故仅有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作用；(2)不影响健康者的正常睡眠结构，可改善患者的睡眠结构；(3)治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆(或右佐匹克隆)一般不产生失眠反弹和戒断综合征。失眠治疗的临床应用一般原则：治疗失眠应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物。开始治疗后应监测并评估患者的治疗反应。如终止治疗将影响患者的生活质量和(或)其他药物及非药物治疗不能有效缓解症状时应维持治疗。综合治疗失眠应包括三方面：

(1)病因治疗；

(2)睡眠卫生和认知-行为指导等；

(3)药物治疗。在治疗过程中应避免只注重单纯用药而忽

略其他方法，注意充分发挥患者的主观能动性。有临床证据的能“按需使用”镇静催眠药物的具体策略是：

(1)预期入睡困难时，于上床前15min服用；

(2)根据夜间睡眠的需求，于上床30min后仍不能

入睡时，或比通常起床时间早5h醒来，无法再

次入睡时服用；

(3)根据白天活动的需求，即当第2天白天有重要工

作或事情时服用。失眠治疗的临床应用特殊患者的失眠治疗1．老年患者：建议老年患者的治疗剂量应采取最小有效剂量、短期治疗(3～5d)，且不主张逐渐加大剂量，同时需密切注意观察。非苯二氮卓类药物清除快，故不良反应相对较少，更适合老年患者。2．儿童：3．妊娠期及哺乳期患者4．围绝经期患者5．伴有呼吸系统疾病患者：禁用苯二氮卓类药物；唑吡坦和佐匹克隆(或右佐匹克隆)治疗睡眠呼吸暂停综合征的失眠患者不会引起明显损害，但扎来普隆治疗伴有呼吸系统疾病的失眠患者的疗效尚未肯定。6．伴有精神障碍的患者：精神障碍患者中常常有继发失眠症状，应该按专科原则治疗控制原发病，同时治疗失眠症状。抑郁症患者产生继发失眠时，优先选择抗抑郁治疗，可加用非苯二氮卓类药物作为辅助。焦虑障碍症产生继发失眠时，日间加用抗焦虑药物治疗十分有效。精神分裂症患者伴有失眠时，应选择抗精神病药物的治疗。特殊患者的失眠治疗特殊药物1．抗抑郁类药物：(1)三环类药物：不作为失眠的首选药物，部分有帮助睡眠作用，但其副作用是抗胆碱能作用，如口干、心率加快、排尿困难等。这类药物不宜作为在“需要时”间断或睡前使用，大多减少睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，增加睡眠时间和睡眠效率。但大部分药物减少慢波睡眠，不同程度减少快速动眼期(REM)睡眠和增加REM时相活动。(2)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)：大部分药物没有特异性催眠作用，但可以治疗抑郁和焦虑症状以改善失眠。某些患者在服用时甚至可以加重失眠。SSRIs增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠时间，增加REM时相活动，可以增加周期性肢体运动和非快速动眼期(NREM)睡眠的眼活动。特殊药物(3)其他抗抑郁药物：米氮平能缓解抑郁患者的睡眠障碍症状。文拉法新可以治疗抑郁症伴发焦虑以改善失眠症。曲唑酮抗抑郁作用比较弱，但催眠作用比较强，可以治疗睡眠障碍，也可以用于治疗催眠药物停药后的失眠反弹。(4)抗抑郁药物与右佐匹克隆联合应用：为了缩短入睡潜伏期，有资料显示右佐匹克隆可与SSRIs等抗抑郁药物合用，特别是在抗抑郁治疗早期开始阶段。特殊药物帕罗西汀联合用药治疗伴失眠的抑郁障碍的疗效PSQI减分值*5.7*9,71.66.0*P=0.000与组B比较帕罗西汀联合nBZDs可更有效改善患者的睡眠患者的PSQI评分一项研究纳入229例抑郁障碍患者随机分入2组：帕罗西汀+唑吡坦治疗组或帕罗西汀治疗组。结果显示两组的PSQI/HAMD/HAMA以及SF-36评分均明显改善PSQI:匹兹堡睡眠质量指数量表(PittsburghSleepQualityIndex)JiJL,etal.Effectsofparoxetinewithorwithoutzolpidemondepressionwithinsomnia:amulti-centerrandomizedcomparativestudy.Zhonghua

yi

xue

za

zhi2007;87(23):1585-92．抗精神病药物：这类药物主要用于重性精神障碍的睡眠紊乱(如精神分裂症)。由于这类药物会产生明显和普遍的副作用，不推荐用于失眠患者。3．褪黑素：褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差症状和睡眠时相延迟综合征(DSPS)，不推荐作为催眠药物来使用。4．酒精(乙醇)：酒精禁用于治疗失眠。特殊药物失眠药物治疗的换药指征1．一般指征：考虑换药的情况有：

(1)推荐的治疗剂量内无效；

(2)产生耐受性；

(3)不良反应严重；

(4)与治疗其他疾病的药物有相互作用；

(5)长期大量使用(>6个月)；

(6)老年患者；

(7)高危人群(有成瘾史的患者)。2．将苯二氮卓类换为其他催眠药物：目前，很多研究针对长期接受苯二氮卓类药物治疗的慢性失眠患者，用非苯二氮卓类药物(唑吡坦和佐匹克隆、右佐匹克隆等)替代治疗。换药时，苯二氮卓类药物应逐渐减量，同时非苯二氮卓类药物开始使用并逐渐加量至治疗剂量，在2周左右完成换药过程。终止药物治疗的指征当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(抑郁障碍)或生活事件相关，病因去除后，也应考虑停药。停药应有步骤，需要数周至数月时间。如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者重新评估。常用的减量方法为逐步减少夜间用药，在持续治疗停止后可间歇用药一段时间。禁止突然终止药物治疗，因为一旦突然停药，将发生失眠反弹。睡眠健康教育

睡前几小时避免兴奋性物质（咖啡/浓茶/吸烟等）睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物睡前至少1小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目卧室环境应安静、舒适、光线及温度适宜保持规律的作息时间避免午睡或白天小睡等中国成人失眠诊断与治疗指南，2011-8常用镇静催眠药物的用法用量和主要适应症药物半衰期成人用法用量主要适应症地西泮20-50小时5-10mg，睡前服用入睡困难或睡眠维持障碍三唑仑1.5-5.5小时0.25mg~0.5mg，睡前口服入睡困难咪哒唑仑1.5-2.5小时7.5~15mg，睡前口服入睡困难艾司唑仑10-24小时1~2mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍阿普唑仑12-15小时0.4mg~0.8mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍劳拉西泮10-20小时1~4mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍氯硝西泮26-49小时2~4mg，睡前口服睡眠维持障碍氟西泮30-100小时15mg~30mg，睡前口服睡眠维持障碍硝西泮8-36小时5~10mg，睡前口服睡眠维持障碍唑吡坦0.7-3.5小时10mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍佐吡克隆约5小时7.5mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍右佐匹克隆4-6小时1-3mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍扎来普隆约1小时5~10mg，睡前口服入睡困难雷美尔通阿戈美拉汀1-2.6小时1-2小时4-32mg，睡前口服25-50mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍合并抑郁症状的失眠失眠病因明确病因病因不明对因治疗建立健康睡眠习惯必要的CBT对症治疗BZDs或褪黑素受体激动剂疗效评估（4周内）症状改善症状无改善逐步停药1)变更另一种苯二氮受体激动剂2)变更另一种认知行为疗法3)应用具有催眠作用的抗抑郁剂4)联合应用BZDs、抗抑郁剂和CBT失眠治疗流程图右佐匹克隆

—提供完美的生理性睡眠JPsychopharmacol2010；24（11）：1601-1612非苯二氮卓类药:

右佐匹克隆，是从母体药物佐匹克隆

中分离出的单一右旋异构体，属非

BZs镇静催眠药，作用主要通过与

GABAA受体位点上的与α1、α2、

α3和α5亚型结合①；与GABAA受体的结合亲和力是佐匹克

隆的2倍；是效力最强的非苯二氮卓类GABAA调

节剂①。右佐匹克隆1、NuttDJ,StahlSM.Searchingforperfectsleep:thecontinuingevolutionofGABAAreceptormodulatorsashypnotics.JPsychopharmacol.2010inpress精准调节\作用靶点更精确1、NuttDJ,StahlSM.Searchingforperfectsleep:thecontinuingevolutionofGABAAreceptormodulatorsashypnotics.JPsychopharmacol.2010inpressα1α2α3α5GABA激活电流的增加%效力增加唑吡坦佐匹克隆右佐匹克隆在不同GABAA受体亚型上的效力

1、右佐匹克隆在α2和α3受体上的效力更有优势：

是最强的非苯二氮卓类GABAA调节剂，

强效的镇静催眠药；

2、对共病失眠和情感障碍的患者特别有效；药物代谢动力学特点扎来普隆唑吡坦IR唑吡坦CR佐匹克隆右佐匹克隆Tmax（h）～10.5-31.51.5-2～1t1/2（h）～1～2.5～35-6～61、NuttDJ,StahlSM.Searchingforperfectsleep:thecontinuingevolutionofGABAAreceptormodulatorsashypnotics.JPsychopharmacol.2010inpress

具有最佳催眠药特征：

快速诱导睡眠

充分维持睡眠

无次日的功能损害药物代谢动力学特点适应症：用于治疗失眠。

右佐匹克隆是第一个由美国FDA批准的没有短期使用限制的镇静催眠药物，已被批准用于入睡困难患者及睡眠维持困难患者的治疗。①长达12个月的长期使用后没有发生耐药性的证据，中断治疗后无反跳性失眠或严重的撤药反应。②

1、TheRoleofEszopicloneintheTreatmentofInsomnia.AdvTher(2009)26(5):500-518.DOI10.1007/s12325-009-0026-52、Lunesta＠(eszopiclone)prescribinginformation.Sepracor,Inc.website.Availableat:.AccessedDecember16,2008.临床疗效

★慢性失眠

为期6-12个月的成年慢性失眠患者双盲多中心安慰剂对照试验的结果证明①②③④：每晚服用2mg或3mg右佐匹克隆，明显改善入睡潜伏期、睡眠效率、总睡眠时间、睡眠深度以及睡眠质量；

没有药物残留效应，每月自评次日功能（睡眠质量、白天执行功能的能力、白天警觉性及健康感）明显优于安慰剂组；

停止右佐匹克隆的治疗后，没有报道耐药性或反跳性失眠的证据；没有生理性耐药性或疗效降低的证据。1、KrystalAD,WalshJK,LaskaE,etal.Sustainedefficacyofeszopicloneover6monthsofnightlytreatment:resultsofarandomized,double-blindplacebo-controlledstudyinadultswithchronicinsomnia.Sleep.2003;26:793-799.2、ZammitGK,McNabbLJ,CaronJ,AmatoDA,RothT.Efficacyandsafetyofeszopicloneacross6-weeksoftreatmentforprimaryinsomnia.CurrMedResOpin.2004;20:1979-1991.3、RothT,WalshJK,KrystalA,WesselT,RoehrsTAAnevaluationoftheefficacyandsafetyofeszopicloneover12monthsinpatientswithchronicandprimaryinsomnia.SleepMed.2005;6:487-495.4、WalshJK,KrystalAD,ArnatoD,etal.Nightlytreatmentofprimaryinsomniawitheszopicloneforsixmonths:effectonsleep,qualityoflife,andworklimitations.Sleep.2007;30:959-968.★短暂性失眠一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照研究显示，成年患者服用1mg、2mg、3mg右佐匹克隆①：提高总的睡眠时间及睡眠质量（2mg、3mg，P≤0.0001）；具有更好的睡眠持续性（1mg、2mg、3mg，P≤0.05）；增强睡眠质量和深度（3mg，P<0.005）；睡眠效率明显改善（1mg、2mg、3mg，P≤0.02）；自我报告的总睡眠时间明显更高（2mg、3mg，P≤0.01）；次日残留效应由数字替代试验（DSST）评估所有治疗组测定无损害,心智表现没有差别。1、RosenbergR,CaronJ,RothT,AmatoD.Anassessmentoftheefficacyandsafetyofeszopicloneinthetreatmentoftransientinsomniainhealthyadults.SleepMed.2005;6:15-22.临床疗效

平均浓度

（ng/mL）服药后时间（h）诱导睡眠阈值浓度10ng/mL快速起效1、NuttDJ,StahlSM.Searchingforperfectsleep:thecontinuingevolutionofGABAAreceptormodulatorsashypnotics.JPsychopharmacol.2010inpress服药后时间（h）平均浓度

（ng/mL）诱导睡眠阈值浓度10ng/mL充分维持睡眠

降低次日残留作用的风险

精准调节

作用时间更合理1、NuttDJ,StahlSM.Searchingforperfectsleep:thecontinuingevolutionofGABAAreceptormodulatorsashypnotics.JPsychopharmacol.2010inpress临床疗效

★老年患者失眠

两项针对老年失眠患者（64-86岁）的随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示①②：

入睡潜伏期、入睡后觉醒时间、总睡眠时间、睡眠质量及睡眠深度明显改善；

耐受性良好，最常报道的不良事件头痛、不愉快的味觉、思睡及消化不良；

白天功能评估（通过白天警觉性及健康感来测定）没有明显差异；

有白天小睡的患者的小睡次数明显减少，但小睡的累积持续时间没有明显减少。1、ScharfM,ErmanM,RosebergR,etal.A2-weekefficacyandsafetystudyofeszopicloneinelderlypatientswithprimaryinsomnia.Sleep.2005;28:720-727.2、McCallWV,ErmanM,KrystalAD,etal.Apolysomnographystudyofeszopicloneinelderlypatientswithinsomnia.CurrMedResOpin.2006;22:1633-1642.临床疗效

★失眠共病其它疾病：临床疗效及安全性得到肯定！

类风湿性关节炎①

绝经早期②③重性抑郁障碍④⑤：联用氟西汀（20-40mg/d）

广泛性焦虑障碍⑥：联用艾司西酞普兰（10mg/d）1、SchnitzerT,RubensR,WessellT,etal.Theeffectofeszopiclone3mgcomparedwithplaceboinpatientswithrheumatoidarthritisandco-existinginsomnia.Sleep.2006;29(suppl.):A238-A239.Abstract0703.2、SoaresCN,JoffeH,RubensR,etal.Eszopicloneinpatientswithinsomniaduringperimenopauseandearlymenopause:arandomizedcontrolledtrial.ObstetGynecol.2006;108:1402-1410.3、SoaresCN,CaronJ,SchaeferK,etal.Six-monthefficacystudyofeszopicloneinperi-andpostmenopausalwomenwithchronicinsomnia.ObstetGynecol.2004;103(suppl.);102S.Abstract.4、FavaM,McCallWV,KrystalAD,etal.Eszopicloneco-administeredwithfluoxetineinpatientswithinsomniacoexistingwithmajordepressivedisorder.BiolPsychiatry.2006;59:1052-1060.5、KrystalA,FavaM,RubensR,etal.Anevaluationofeszopiclonediscontinuationafterco-therapywithfluoxetineforinsomniainco-existingdepression.JClinSleepMed.2007;3:48-55.6、PollackM,KinrysG,KrystalA,etal.Eszopiclone

coadministeredwithescitalopraminpatientswithinsomniaandcomorbidgeneralizedanxietydisorder.ArchGenPsychiatry.2008;65:551-562.耐受性

精神运动性（次日残余效应）：服药后1-2小时内，对数字符号替换测验（DSST）的影响最大；成人在5小时、老人在2小时后恢复到治疗前的水平；与佐匹克隆不同，晚间服用3mg的右佐匹克隆对次日的驾驶能力无影响①

；每晚服用右佐匹克隆达12个月之久的长期临床研究没有发现对镇静作用产生耐药性以及停止治疗后反跳性失眠或撤药症状的证据②③。1、ZammitG.Comparativetolerabilityofneweragentsforinsomnia.DrugSafety2009;32(9):735-7482、TheRoleofEszopicloneintheTreatmentofInsomnia.A